Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

Используйте специальные руководства для индивидуализации применения РРН2

Хотя многие навыки, постигаемые в процессе КПТ, разрешают проблемы клиентов сходным образом, порядок и способ обучения варьируются с учетом особенностей клиентов, их диагнозов, условий, в которых проводится терапия, и продолжительности предлагаемого курса лечения. В зависимости от того, на какую эмоциональную проблему направлено лечение, рекомендуется применять различные главы из РРН2 в определенной последовательности для каждого конкретного случая.

В приложении А содержатся руководства, в которых описывается рекомендуемая последовательность использования глав книги, посвященных лечению депрессии, тревожности, гнева, вины и стыда. Такая последовательность применения глав поможет в обучении навыкам, необходимым для работы с каждым из этих состояний на основе данных доказательной психотерапии. Рекомендуется сначала прочесть первые четыре главы РРН2, затем определить состояние, на которое будет направлена работа, и перейти непосредственно к чтению соответствующей главы: например, главы 13 («Анализируем вашу депрессию»), главы 14 («Анализируем вашу тревогу») или главы 15 («Анализируем ваши гнев, вину и стыд»). По окончании работы с главой, посвященной выбранному состоянию, в специальных руководствах предлагается придерживаться определенного порядка обучения навыкам из дополнительных глав РРН2.

Если вы используете РРН2 с вашим клиентом впервые, вам будет полезно прочесть соответствующие главы из этого клинического руководства в том порядке, который вы рекомендуете для чтения РРН2 и выполнения письменных заданий клиенту. Следуя по тому же пути, что и ваш клиент, вы получите более ясное представление о том, каким навыкам РРН2 его необходимо обучить для разрешения проблем с определенным состоянием, и вам будет проще преодолевать трудности, возникающие в процессе психотерапии. Это будет особенно полезно тем, кто только начинает работать с КПТ и РРН2. Хотя многие клиенты могут успешно использовать специальные клинические руководства, возможно, вы сочтете нужным порекомендовать им для чтения главу, посвященную установлению целей (см. главу 5), прежде чем приступить к терапии. В главе 3 «Постановка целей» этого клинического руководства приводятся инструкции на эту тему.

Некоторые главы в РРН2 не применимы к определенным состояниям. Например, люди, которые в основном стараются справиться с тревожностью, могут вообще не использовать дневники мыслей. Таким образом, они могут пропустить главы 6–9 в РРН2, которые обучают читателей навыкам ведения таких дневников. В главе 10 этого клинического руководства объясняется, почему ведение дневника мыслей менее эффективно для работы с тревожными расстройствами.

Принимайте решение об использовании РРН2 совместно с клиентом

Если вы приняли решение полностью интегрировать РРН2 в курс психотерапии, убедитесь, что клиент может выполнять такую работу и заинтересован в этом. Большинство клиентов с удовольствием следуют этой системе, если понимают ее преимущества и могут установить собственный темп обучения. Иногда использование книги позволяет снизить стоимость курса психотерапии за счет сокращения количества приемов у врача. Еще одно преимущество РРН2 заключается в том, что, читая книгу, клиенты могут повторить то, что происходило во время встречи с психотерапевтом, и структурировать межсессионные практические навыки. Вам следует обсудить с клиентом, как часто будут проходить приемы. Как правило, идеальный вариант – одно посещение в неделю на протяжении первых двух-трех месяцев терапии, поскольку вам необходимо проанализировать проблемы клиента и решить, как лучше использовать книгу, чтобы закрепить результаты, достигнутые в ходе лечения. Во время первых посещений вы поможете клиенту сформулировать цели терапии (см. главу 3 этого руководства) и поработаете с его реакциями на материал начальных глав РРН2.

Если клиент заинтересованно и успешно выполняет задания из первых глав РРН2, в некоторых ситуациях в последующие недели можно встречаться реже по финансовым соображениям или каким-то иным причинам. Далее приводится описание такого курса психотерапии. Как и везде в этом клиническом руководстве, пример взят из реальной психотерапевтической практики и курса индивидуальной либо групповой терапии. Во всех примерах детали личных историй клиентов подверглись изменениям в целях сохранения конфиденциальности.

Пример из практики: Пэм

Пэм страдает от депрессии, ее муж сильно пьет, она пережила уже не один семейный кризис и обратилась к психотерапевту, чтобы ей помогли «почувствовать себя лучше». После первой встречи она и терапевт пришли к выводу, что в лечении депрессии ей помогут КПТ, вступление в местную группу поддержки для созависимых алкоголиков, поддержка мужа с ее стороны в принятии решения о лечении, а также развитие ассертивных навыков, чтобы говорить «нет» родственникам, предъявляющим к ней необоснованные требования. Пэм была ограничена в средствах, а ее медицинская страховка покрывала только восемь психотерапевтических сессий. Когда ей предложили воспользоваться РРН2 как компонентом психотерапии, она согласилась попробовать.

После первого приема Пэм прочитала главу 1 («Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»), главу 2 («Анализируем ваши проблемы») и главу 3 («Главное – мысли») и выполнила задания из них. На втором приеме психотерапевт просмотрел сделанные письменные задания и заметил, что Пэм не испытывала с ними затруднений. В ходе второй сессии значительное время было отведено проработке стрессовых ситуаций, в которых Пэм была не в состоянии возразить взрослым членам семьи. Пэм и ее психотерапевт определили, в каком настроении она была в подобных ситуациях, а также типы мыслей, образов и воспоминаний, сопровождавших это состояние. Пэм согласилась прочесть главу 4 («Определяем и оцениваем настроение») на следующей неделе, записать и оценить степень интенсивности своего настроения в тех ситуациях, когда она чувствовала, что родные ею помыкают.

Во время третьего приема психотерапевт помог Пэм: 1) составить список тактичных формулировок отказа и 2) выявить те мысли, которые мешали ей вести себя более уверенно. Пэм сообщила, что ее депрессия немного ослабла, потому что она стала реже испытывать чувство вины из-за неспособности всем угодить. А еще она стала посещать собрания группы поддержки для партнеров алкоголиков, и ей понравились люди, с которыми она там познакомилась. Пэм согласилась потренироваться говорить «нет» в течение следующей недели; прочесть первый раздел главы о депрессии (глава 13) РРН2; выполнить письменные задания 13.1–13.4 для измерения степени интенсивности своей депрессии, а также начать отслеживать свое настроение, которое может быть связано с тем, чем она занимается в течение дня.

На четвертой встрече Пэм и психотерапевт снова рассмотрели ее опыт возражений родственникам, а также обсудили ее действия и настроение согласно записям в дневнике занятий (задание 13.4, РРН2). Они выполнили письменное задание 13.5 («Изучаем свой дневник занятий») и письменное задание 13.6 («График занятий») непосредственно во время приема. Исходя из записанных Пэм наблюдений за тем, что с ней происходило на прошлой неделе, они уделили особое внимание тому, что она стала больше заниматься чем-то приятным и тем, что соответствовало ее личным ценностям. И все это на фоне ее немалых достижений без демонстрации поведения избегания. Поскольку она стала справляться со своей депрессией, о чем свидетельствовали записи в опроснике по депрессии (письменное задание 13.1 из РРН2), и в запасе у нее оставалось только четыре встречи, она и психотерапевт договорились, что на прием к нему она теперь придет лишь две недели спустя.

В течение этого более продолжительного интервала до следующей встречи с психотерапевтом Пэм должна была выполнять действия, внесенные в ее дневник занятий для первой недели, а также позвонить консультанту программы помощи, чтобы выяснить, какие варианты лечения возможны, если ее муж согласится его пройти. На второй неделе она согласилась продолжать заниматься тем, что помогало ей быть в лучшем настроении, а также читать и выполнять письменные задания из глав 6 «Ситуации, настроение и мысли» и 7 «Автоматические мысли» РРН2.

Когда Пэм вернулась спустя две недели, ее настроение было гораздо лучше и она рассказала, что дневник помогает ей «исправлять мышление». Она заметила, что у нее много общего с Мариссой из РРН2, потому что та тоже страдала депрессией и, как и Пэм, подвергалась сексуальному насилию. Пэм рассказала, что ей иногда было трудно отличать свои мысли от настроения, хотя, перечитывая записи из ее дневника, можно было убедиться в том, что она лишь временами путала одно с другим. Они с психотерапевтом обсудили, в чем состоит различие мыслей и настроения на примере выполненных Пэм письменных заданий.

Пэм постоянно преследовала одна и та же навязчивая мысль, которую она все никак не могла произнести вслух: «Меня бросят одну или сделают мне больно». Это убеждение было исследовано в ходе сессии путем изучения последних четырех граф в семичастной таблице «Дневник мыслей» (письменное задание 9.2 в РРН2). Эту работу Пэм начала, еще выполняя письменное задание 7.3 «Определяем автоматические мысли». После короткого обсуждения ее истории, когда Пэм вспоминала о физическом и сексуальном насилии, которому она подверглась, после того как в детстве пыталась постоять за себя, ей стало понятно, откуда у нее взялось такое убеждение. Потом Пэм обсудила с психотерапевтом реакции членов ее нынешней семьи (мужа и взрослых детей) на те редкие ситуации, когда она проявляла характер. Она вспомнила, что, хотя ее родные сейчас злились, если она защищала свои интересы, обычно несколько часов спустя они извинялись перед ней, а недавно даже признали, что она была права, когда сказала им «нет». Такая концептуализация, когда у Пэм появились новые представления о взаимосвязи ее убеждений, истории и текущей ситуации, раскрыла ей глаза на происходящее. Она ушла от психотерапевта с большими планами по отстаиванию своих интересов и с намерением прочитать главу 8 «Где доказательство?» РРН2. Шестая встреча для нее была запланирована через две недели в связи с отпуском психотерапевта.

Оставшиеся три сессии назначались с перерывом, поскольку Пэм считала, что ей будет полезно подольше попрактиковаться с упражнениями из РРН2. А еще ей нужно было больше времени, чтобы оценить степень алкоголизма мужа и попробовать самостоятельно разрешать свои проблемы. Хотя у Пэм их было много, тех навыков, которым ее научили с опорой на РРН2, и их целенаправленного применения для решения этих проблем было достаточно для достижения значительного улучшения ее состояния во время курса психотерапии. К концу курса лечения Пэм уже была в состоянии поставить членов своей семьи на место, когда они предъявляли ей неразумные претензии; она регулярно посещала собрания группы поддержки для партнеров алкоголиков; и она больше не винила себя в том, что ее муж пьет. Ее муж начал лечиться от алкоголизма, но потом прервал курс лечения. Хотя у Пэм то наступало улучшение, то она снова сталкивалась с проблемами и переживала неудачи, ее депрессия и чувство вины стали ослабевать. Через несколько месяцев она написала своему психотерапевту о том, что у нее по-прежнему много проблем, но ее жизнь постепенно налаживается и что она продолжает работать с РРН2.

Как видно из примера выше, РРН2 приносит гораздо больше пользы в качестве шаблона для схемы лечения, когда психотерапевты обучают клиентов именно тем навыкам, которые соответствуют целям терапии. Поскольку, в принципе, Пэм была в состоянии самостоятельно работать с книгой, ее психотерапевту удалось решить еще несколько задач, когда она приходила на прием. Если бы у Пэм возникли проблемы при освоении навыков РРН2, то ее психотерапевт уделял бы гораздо больше времени в ходе каждой сессии непосредственному изучению информации из книги, снова рассматривая с Пэм выполненные ею упражнения и отрабатывая дополнительные навыки.

Пэм довольно быстро проработала все главы книги РРН2, которые имели отношение к ее проблемам. Темп прогресса при исследовании глав книги у разных клиентов может варьироваться. Навыки, которым обучают в рамках РРН2, выстраиваются, последовательно наслаиваясь друг на друга, поэтому клиенты должны уделять достаточно времени каждой главе, чтобы легко и уверенно выполнять письменные задания. В свою очередь, психотерапевтам важно их просматривать. Такой обзор в ходе сессии позволяет клиентам рассказать психотерапевту о том, чему они сейчас учатся и с какими проблемами столкнулись за ту неделю, события которой отражены в письменных заданиях. Благодаря этому доктор получает представление о том, насколько клиенты понимают и способны применять те навыки, которые осваивают при чтении каждой главы.

Как использовать РРН2 в качестве дополнения к психотерапии

Когда РРН2 используется в качестве дополнения к психотерапии, клиентам предлагаются те разделы, главы или письменные задания, которые им необходимы. Клиенты могут применять РРН2, даже когда вы с ними не работаете или если вы используете другие методы лечения (например, кризисную терапию или медикаментозное лечение). Иногда клиентам необходимо усвоить лишь несколько навыков из тех, о которых идет речь в РРН2. Каждый раз, когда вы ставите целью приобретение этих навыков, обязательно используйте книгу в курсе терапии. Есть и другие ситуации, в которых, скорее всего, можно применять РРН2 в качестве дополнения.

• Вы не работаете в формате КПТ, но считаете, что вашим клиентам пойдут на пользу некоторые из навыков РРН2.

• Вы работаете в условиях, когда нет времени для психотерапии или оно ограничено.

• Вам разрешены лишь краткосрочные, кризисно-ориентированные формы вмешательства, и вы не можете предложить много психотерапевтических приемов для разрешения проблем, с которыми сейчас сталкивается клиент.

• В РРН2 вы нашли один или два навыка, которые необходимо освоить вашему клиенту.

Когда вы используете РРН2 в качестве дополнения к курсу психотерапии, вы можете добиться большего терапевтического эффекта, следуя этим простым рекомендациям:

• Уделите некоторое время знакомству клиентов с РРН2. Объясните им, как и почему, по вашему мнению, эта книга будет им полезна. Посоветуйте особенно важные для них главы и объясните, в каком порядке их нужно читать.

• Расскажите клиентам, что не все навыки применять просто, и посоветуйте выполнять упражнения столько, сколько будет нужно для освоения навыков, о которых идет речь в каждой главе. Объясните им, как вы или кто-то другой будете помогать им в преодолении возникающих трудностей.

Вот как эти два вида советов реализуются на практике.

Пример из практики: Кармин

Кармин работает психотерапевтом в психиатрической клинике. Он отвечает за медикаментозное лечение множества клиентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, и в качестве дополнения к нему использует РРН2. Клиентам, которые заинтересованно относятся к работе с книгой, предлагается прочесть определенные главы из нее, следуя указаниям из приложения.

Вот что Кармин рассказывает своим клиентам: «В каждой из глав книги “Разум рулит настроением” есть письменные задания, которые необходимо выполнить. Они позволят вам лучше понять, что представляют собой ваши депрессия и тревога, и благодаря им вы освоите навыки, которые помогут вам чувствовать себя лучше. Для приобретения таких навыков большинству людей требуется использовать книгу на протяжении нескольких месяцев. Важно делать эти упражнения столько раз, сколько понадобится, чтобы лучше их понимать. Некоторые из них вам нужно будет выполнить только один раз. Другие – пять или даже десять раз, пока они не станут вам понятны. Не торопитесь, читая книгу: работайте с ней как можно чаще в течение недели.

Если вы пытаетесь выполнить какое-то упражнение несколько раз и все еще не понимаете, как это сделать, перечитайте главу, к которой оно относится, и примеры из нее. Если вы все равно затрудняетесь с этим, мы можем уделить заданию пять минут во время следующего обхода, чтобы выяснить, как я могу вам помочь. Если за выделенное время мне не удастся вам помочь, то я перенаправлю вас к психотерапевту, который сможет сделать это лучше».

• Пусть у вас будут разумные ожидания в отношении клиента. Например, вы считаете, что РРН2 поможет вашему клиенту полностью избавиться от депрессии или только позволит добиться умеренного улучшения? Сможет ли этот клиент проработать все главы за несколько недель или ему, скорее всего, понадобится неделя или больше на работу с каждой главой книги? Пример, приведенный ниже, иллюстрирует эту точку зрения.

Пример из практики: Тринити

Тринити работает в кризисной клинике. Она видит многих малообеспеченных клиентов с эмоциональными проблемами и расстройствами личности, которые не могут себе позволить эффективный курс психотерапии. Поэтому она предлагает клиентам поработать с книгой РРН2 и настоятельно рекомендует использовать ее в течение долгого времени, разумно и реалистично оценивая ее пользу: «С помощью этой книги вы сможете справиться с некоторыми вашими проблемами. Это не будет быстро и легко, потому что придется потратить много времени. Эту книгу вы будете читать день за днем, месяц за месяцем, год за годом. Она поможет вам почувствовать себя лучше прямо сейчас, а может быть, поначалу покажется, что она совсем не помогает. Но продолжайте читать ее, и вы сможете лучше понимать свое настроение и научитесь нескольким способам улучшения собственного самочувствия. Я рекомендую вам прочитывать по главе каждую неделю или тратить на это немного больше времени, пока вы не дойдете до той главы, которая вам действительно поможет. Поработайте с ней в течение нескольких недель, а затем продолжайте, пока не найдете еще одну полезную главу.

Когда вы дочитаете эту книгу до конца, вернитесь к началу и пересмотрите те главы, которые были для вас полезнее всего. Многие письменные задания из этой книги повторяются в ее конце, и все они доступны на сайте издателя в виде заполняемых PDF-форм, так что вы можете загрузить их на телефон или планшет и выполнять, непосредственно оказавшись в какой-то ситуации. В будущем вы можете использовать их столько раз, сколько понадобится, на протяжении многих лет. Читайте эту книгу в медленном темпе, выбирая именно те главы, которые будут для вас максимально полезны».

• Продемонстрируйте заинтересованность в том, чтобы клиенты пользовались книгой РРН2. Спросите, понравилась ли им книга, если вы планируете встречи в последующие недели. Если вы предполагаете, что больше не увидитесь с этими клиентами, то попросите прислать вам через несколько недель краткий отчет о том, как у них идут дела.

• По возможности покажите клиентам, как содержание книги применимо к их жизни, прежде чем отправить людей домой для ее изучения. Вы можете открыть вторую главу РРН2 и продемонстрировать, как их ситуация соотносится с пяти-частной моделью на рис. 2.1, для анализа проблем. Объясните, как эта модель согласуется с предложенным вами курсом лечения. Обсуждение этой книги во время ваших встреч является мостом между РРН2 и терапией, которую вы проводите. Клиентам будет проще связать подход, описанный в книге, с тем, чему они уже научились от вас.

На этом примере из практики можно понять, как применяются эти два принципа.

Пример из практики: Боб

Боб использовал психодинамический подход, помогая Мелоди справиться с депрессией. Недавно он узнал о РРН2 и решил добавить ее к курсу лечения, потому что Мелоди так и не избавилась от депрессивного состояния. Также она принимала антидепрессанты. Боб советует Мелоди: «Мне хотелось бы предложить вам прочесть эту книгу и возвращаться к ней в перерывах между нашими сессиями. В ней описывается то, что вы можете делать, чтобы справиться с депрессией. Мы добавим ее к курсу нашей терапии, как лекарства, которые вам прописали. Чтобы вам стало понятно, как сочетаются курс лечения, препараты и книга, давайте рассмотрим эту модель и разберемся в том, что представляет собой ваша депрессия (показывает рис. 2.1 из РРН2).

Данная книга поможет вам осознать, как взаимосвязаны эти пять компонентов вашей жизни. Вы принимаете антидепрессант, чтобы улучшить физические реакции, которые спровоцированы депрессией. В процессе психотерапии мы разбираемся, как то, что происходило с вами раньше, связано с вашим нынешним настроением, поведением и мыслями (указывает на рис. 2.1). С помощью этой книги вы научитесь изменять свои негативные мысли, которые возникают у вас, когда вы впадаете в депрессию. Кое-что из этой книги мы будем обсуждать во время сеансов психотерапии, а некоторые идеи из нее будут совершенно иного рода. Если у вас во время чтения возникнут вопросы, мы можем поговорить о них здесь. Есть ли у вас какие-нибудь вопросы прямо сейчас?»

Снова напоминаем, что, пока вы полностью не освоите РРН2, вам нужно перечитывать руководства, относящиеся к письменным заданиям и тем главам, которые вы используете в работе с клиентами. Периодически возвращаясь к ним, вы сможете максимально эффективно применять РРН2.

Памятка

Вы можете использовать РРН2 различными способами:

• как руководство к полному курсу психотерапии;

• как дополнение к терапии клиента, который будет читать эту книгу дома, под руководством психотерапевта или самостоятельно;

• как средство обучения отдельным конкретным навыкам (тогда вы включите конкретные главы в курс психотерапии).

Как РРН2 способствует улучшению состояния клиента