Эмоции, которые нами управляют. Как не попасть в ловушки гнева, вины, печали. Когнитивно-поведенческий подход

Эмоции и мозг

Существует множество интересных исследований эмоций и связанных с ними проблем, в которых проводились попытки связать их с активностью в определенных отделах головного мозга. В этой книге мы будем использовать простую теорию, чтобы это проиллюстрировать. Мозг можно разделить на три части, которые примерно соответствуют пройденным им этапам эволюции[13 - Идея была предложена Полом Маклином (Paul MacLean, 1990), нейробиологом и теоретиком, связавшим нейробиологию и изучение мозга с теорией эволюции. Его теория получила название «триединый мозг» и остается весьма влиятельной не только в нейробиологии, но и в социологии. С момента публикации идея подверглась критике из-за целого ряда проблемных мест, главных образом связанных с ее чрезвычайной упрощенностью. Хотя модель действительно упрощает сложные процессы, она позволяет понять принципы работы мозга людям, далеким от нейробиологии. Один из исследователей признает, что идея о триедином мозге все еще является самым лучшим связующим звеном между нейробиологией и социологией (Cory, 2002).]. Первоначальную идею сделали еще более простой для понимания, спроецировав части мозга на руку. Она известна как «мозг на пальцах»[14 - Siegel, 2015.].

Раскройте ладонь, прижмите большой палец к ее середине и накройте сверху остальными пальцами. Это и есть «мозг на пальцах»: рисунок, приведенный выше, иллюстрирует его различные отделы, описание которых вы сможете найти далее.

Рептильный мозг

Рептильный мозг (стволовой отдел головного мозга) в данной модели – это запястье и основание большого пальца. Он располагается в нижней части черепа, там, где кончается позвоночник. Это самая древняя часть мозга с точки зрения эволюции – ей около 300 млн лет. Рептильный мозг отвечает за базовые функции выживания: самосохранение и защиту территории, охоту, поиск пищи и продолжение рода[15 - В оригинале автор приводит также четыре вида деятельности, необходимых для биологического выживания, в англоязычной практике объединенных под общим названием Four Fs (четыре «F»), по первым буквам английских слов flee, fight, feed, fornicate (удирать, драться, питаться, размножаться). – Прим. пер.].

Лимбическая система

Лимбический мозг, или мозг млекопитающих, представлен большим пальцем, зажатым в кулаке. Он появился позже, чем рептильный, однако по эволюционным меркам тоже довольно стар – ему около 200 млн лет. Главное различие между млекопитающими и рептилиями заключается в том, что млекопитающие – существа социальные, при рождении беспомощны и, чтобы расти и развиваться, нуждаются в родительской заботе. Поэтому лимбический мозг отвечает за игривость и родительский инстинкт.

Рациональный мозг

Заключительной важнейшей фазой эволюции человеческого мозга стало возникновение так называемого рационального мозга, или неокортекса. Эта часть мозга составляет примерно 80 % от всей массы, в модели «мозг на пальцах» она представлена тыльной стороной ладони и четырьмя пальцами. Она появилась на самом позднем этапе эволюции: вид Homo sapiens возник лишь 200 000 лет назад. Неокортекс свойственен только человеку и отвечает за способности, которых нет у других млекопитающих, например язык, планирование, абстрактное и осознанное мышление. Эту часть мозга называют «рациональной», так как она отвечает за функции, позволяющие мыслить разумно, хотя в полной мере рациональной ее можно назвать далеко не всегда.

«Сорванная крыша»

Все три отдела «мозга на пальцах» работают вместе вполне слаженно. Однако иногда между ними происходит конфликт или один отдел мозга начинает доминировать над другими.

Самый явный пример – реакция «бей или беги». Когда мы чувствуем угрозу, рептильный мозг активизируется и отключает мозг рациональный. Этот процесс называется «сорванной крышей». Чтобы продемонстрировать его на руке, выпрямите пальцы, символизирующие рациональный мозг, и откройте таким образом рептильный мозг. Подобное происходит в случае переживания сильного страха (глава 1) и гнева (глава 3). Другой вариант: рациональный мозг может оказаться подавленным, его способность к рациональному мышлению – ограниченной. Подобное отмечается при переживании грусти (глава 2). В каждой главе мы будем возвращаться к этой модели, чтобы рассмотреть, как мозг реагирует на различные эмоции.

Эмоциональные проблемы и диагностика психических расстройств

У многих людей, испытывающих сложности с эмоциональными переживаниями, выявляют различные психические расстройства. Такие диагнозы ставятся все чаще, информированность общества об этой теме растет – однако некоторые факты, связанные с ней, до сих пор малоизвестны. В научной базе диагностирования психических расстройств есть большие пробелы, с самой диагностикой отмечаются значительные проблемы. В этом разделе предлагается обзор таких диагнозов, а также их преимуществ и недостатков[16 - Более детальный разбор этих вопросов см. в Schnittker (2017), Davies, 2013, и Szasz, 2013.]. Раздел ставит своей целью помочь вам разобраться в этом вопросе, а также снабдить вас информацией, которую вам, возможно, не предоставили в момент постановки диагноза. Это не означает, что проблемы нет и вы на самом деле не страдаете или что влияние эмоциональных проблем на вашу жизнь незначительно. Считайте это приглашением взглянуть на подобные диагнозы иначе.

Многие из нас опираются на диагноз, не задумываясь о его сущности или о том, как он работает. Упражнение 0.3 – хороший способ поразмышлять о диагностике и задаться вопросами, не приходившими ранее вам в голову.

Упражнение 0.3.

Что такое диагноз?

Что такое диагноз? Как он работает?

Если вам был поставлен диагноз (или вы поставили его себе сами), что он для вас означает? Воспринимаете ли вы теперь себя иначе? Что изменилось?

Если вам был поставлен диагноз, изменилось ли ваше поведение?

Если вам был поставлен диагноз, рассказываете ли вы о нем окружающим? Как вы его объясняете и зачем вы о нем рассказываете?

Если кто-то расскажет вам о своем диагнозе, что вы подумаете об этом человеке? Изменится ли ваше мнение о нем?

Диагноз – это медицинский термин, описывающий заболевание. Совокупность наблюдаемых симптомов соотносится с некой первопричиной. Для работы с этой причиной подбирается терапия, облегчающая симптомы и приводящая нас к «выздоровлению».

Возьмем пример, касающийся физического здоровья. Я прихожу к врачу со следующими симптомами:

? высокая температура,

? боль в горле,

? увеличенные шейные лимфоузлы,

? воспаленные гланды.

Врач наверняка заподозрит бактериальный тонзиллит. Этот диагноз можно подтвердить с помощью мазка из горла на наличие стрептококка, а затем назначить антибиотики. Симптомы указывают на возможную причину заболевания, а анализ ее подтверждает. Затем подбирается лечение, направленное на устранение причины болезни, с целью облегчения симптомов.

Диагноз связывает набор симптомов с причиной заболевания. Лечение работает с причиной и облегчает симптомы.

Когда дело касается психического здоровья, диагноз ставится иначе: первопричину психического заболевания определить невозможно. В такой ситуации диагноз – совокупность переживаний и состояний, называемая психическим заболеванием, но не связанная с конкретной первопричиной[17 - Член Американской психиатрической ассоциации Томас Сас написал на эту тему множество книг, включая «Миф душевной болезни» (The Myth of Mental Illness), увидевшую свет в 1961 г. Детальный и убедительный разбор процесса составления Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам представлен в книге Джеймса Дэвиса «Взломанные: Почему психиатрия приносит больше вреда, чем пользы» (Cracked: Why psychiatry is doing more harm than good) (Davies, 2013).]. Этот факт признается экспертами из области психиатрии, однако часто шокирует всех остальных.

Итак, я прихожу к психиатру и заявляю о своих симптомах:

? бо?льшую часть времени я чувствую себя несчастным,

? у меня нет сил,

? мне сложно сосредоточиться,

? у меня пропал аппетит,

? мне все время кажется, что я ужасный человек.

Врач может диагностировать у меня депрессию. Однако не существует никаких рентгеновских исследований, анализов крови, процедур сканирования мозга или генетических тестов, которые могли бы установить, чем я отличаюсь от людей без подобного диагноза. Не существует свидетельств того, что мой мозг работает иначе, чем у людей без депрессии. Несмотря на существующие предположения о том, что проблемы психического характера вызываются химическим дисбалансом в головном мозге, нет никаких доказательств того, что химия моего мозга нарушена. Ничто не свидетельствует о моих отличиях от других людей – кроме моих собственных заявлений о своих переживаниях[18 - Van Os et al., 2003, и Johnstone, 2014.]. Это порождает порочный круг: я чувствую себя несчастным, потому что «у меня депрессия», и я знаю, что «у меня депрессия», потому что я чувствую себя несчастным.

Для психических расстройств не выявлено никаких первопричин.

Сейчас вы, вероятно, вспомнили о медикаментах: ведь если существуют препараты, которые называют «антидепрессанты» или «стабилизаторы настроения», должен быть и химический дисбаланс мозга, который они призваны корректировать?

Чтобы быть включенным в список разрешенных, лекарственный препарат должен быть признан доказанно безопасным и эффективным. Проводится множество клинических исследований медикаментов, и многие из них признаются до некоторой степени эффективными. Однако, как показывают исследования, медикаментам при этом необязательно быть специфическими, поэтому зачастую лекарственные препараты под названием «антидепрессанты» рекомендуются и для терапии ряда других расстройств, например обсессивно-компульсивного, социального тревожного и панического[19 - Этот пример относится к группе препаратов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их рекомендуют при целом ряде расстройств; см., например, руководства британского Национального института повышения качества охраны здоровья (NICE) на www.nice.org.uk (http://www.nice.org.uk/).]. По всей видимости, так называемые антидепрессанты не воздействуют напрямую на состояния, классифицируемые как депрессивные, а функционируют иначе, например снижая тревожность, по крайней мере на начальном этапе[20 - Недавнее исследование антидепрессанта группы СИОЗС сертралина терапевтами (одно из немногих исследований, проведенных в реальных условиях) обнаружило, что на самом деле препарат не оказывает никакого краткосрочного эффекта на проявления депрессии, а, скорее, снижает проявления тревожности. За 12 недель испытания отмечались позитивные сдвиги в качестве жизни пациентов, однако эффект, оказываемый на проявления депрессии, опять же оказался незначительным. Авторы пришли к заключению, что, хотя по сравнению с плацебо сертралин продемонстрировал определенный благоприятный эффект, препарат не оказывает воздействия на проявления депрессии. Это дает основания полагать, что название «антидепрессант» в данном случае может вводить в заблуждение (Lewis et al., 2019).]. Схожие результаты показали исследования препаратов, используемых при лечении других психических расстройств[21 - Длительные споры ведутся также по поводу нейролептиков. Одни исследователи утверждают, что они приносят больше вреда, чем пользы (например, Whitaker, 2004). Другие настаивают, что существует недостаточно свидетельств для проведения анализа подобных заявлений (например, Sohler et al., 2016).].

Это означает, что, хотя медицинские препараты и называются «антидепрессанты» и «антипсихотики», они, по всей видимости, не оказывают воздействия на истинные причины возникновения проблемы, а имеют некий иной механизм работы. Вероятно, это эффект более общего характера, например улучшение качества сна, снижение напряжения или эффект плацебо[22 - Детальный обзор ряда исследований этого эффекта дает Кирш (Kirsch, 2014).].

Препараты, назначаемые при психических расстройствах, не воздействуют на первопричину заболевания.

Приносит ли диагноз пользу?

Психиатрические диагнозы не связаны с первопричиной заболеваний, поэтому их нельзя называть диагнозами в том же смысле, что и диагнозы физических недугов. Это означает, что психиатрическая диагностика – лишь один из способов понять проблемы и расстройства, связанные с эмоциями. Многие эксперты готовы с этим согласиться, однако утверждают, что постановка психиатрических диагнозов все же небесполезна[23 - Недавно было проведено исследование, связанное с процессом составления Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Пациентам, получившим диагноз, задавали вопросы о процессе его постановки. При этом подчеркивалась польза такого процесса и рекомендовалась совместная работа врача и пациента. Важно отметить, что, хотя мнением пациентов интересовались, никакой альтернативы диагностической модели им не предлагали (Perkins et al., 2014).]. Они подчеркивают тот факт, что диагностика положительно влияет на исследования, финансирование, лечение и понимание проблем психического здоровья. Однако польза психиатрических диагнозов зачастую преувеличивается, и с их постановкой связан ряд значительных проблем.

Во-первых, число диагностических категорий[24 - Имеются в виду состояния, перечисленные в принятой в США номенклатуре психических расстройств – Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), согласованном с Международной классификацией болезней ВОЗ. С 2022 г. действует версия DSM-5-TR. – Прим. ред.] доходит до 541[25 - DSM-5 включает в себя 541 диагноз, тогда как в первом издании содержалось только 128 (Blashfield et al., 2014).] – но они не работают должным образом. Многие люди, страдающие от психических заболеваний, не отвечают критериям ни одного диагноза. Те, кто все же удовлетворяет критериям конкретного диагноза, чаще соответствуют критериям сразу нескольких диагнозов, чем только одного[26 - В Англии регулярные опросы, связанные с психическим здоровьем, собирают информацию о «Часто встречающихся психических нарушениях», опираясь на оценку 14 групп симптомов (например, проблемы со сном, депрессия, беспокойство). Как правило, результаты таких опросов показывают, что большинство людей с высокой выраженностью этих симптомов не отвечают критериям никаких конкретных диагнозов. А если все-таки удовлетворяют, то обычно критериям сразу нескольких состояний (McManus et al., 2016).]. Во-вторых, когда пациенты отвечают критериям какого-либо диагноза, они могут столкнуться с тем, что врачи расходятся во мнениях по поводу диагноза, или с тем, что со временем диагноз меняется[27 - Проводились исследования т. н. надежности диагноза – того, с какой вероятностью в различных ситуациях (например, разными клиницистами) будет поставлен один и тот же диагноз. Как правило, такие исследования показывают разный уровень надежности для разных диагнозов и разного объема информации, которой располагают диагносты. Для часто встречающихся диагнозов некоторые контролируемые исследования обнаружили высокие показатели надежности диагнозов, поставленных разными врачами (Ruskin et al., 1998), однако для более редких диагнозов надежность гораздо ниже и близка к случайным значениям (Matuszak & Piasecki, 2012). К тому же, поскольку данных, получаемых во время повседневной врачебной практики, обычно меньше, чем данных, собираемых во время систематизированных диагностических опросов, их надежность чрезвычайно низка (Saunders et al., 2015).]. В-третьих, поставленный диагноз не дает надежной информации о качестве жизни пациента, необходимости лечения или же о долгосрочном прогнозе[28 - Диагнозы не показали себя качественными предикторами прогнозов, например о необходимости специальной помощи, качестве жизни пациента или результатах лечения (Johnstone et al., 1992).]. К тому же с постановкой диагноза связаны и весьма нежелательные последствия, которые мы рассмотрим далее.

Диагноз и самоидентификация

Возьмем типичный пример: большинство людей, которым поставили диагноз «депрессия», пережили некий болезненный опыт, например смерть близкого человека или потерю работы[29 - Kessler, 1997.]. Многие пациенты с психиатрическим диагнозом столкнулись с травмирующим опытом в детском возрасте[30 - Matheson et al., 2013; Weich et al., 2002.]. Существует тесная взаимосвязь между тем, что с человеком происходит, и тем, как он себя чувствует. Однако принято считать, что диагноз – это заболевание, «возникающее внутри личности»[31 - APA, 2013.], т. е. что-то не так именно с человеком, а не с событием, которое он пережил. Диагноз сосредоточен на людях в отрыве от среды – и на отличиях этих людей от всех остальных. Это может значительно влиять на то, как люди с диагнозом воспринимают самих себя, и на то, как их воспринимают окружающие. Упражнение 0.4 предлагает вам подумать, как вы воспримете двух человек, попавших в разные ситуации.

Упражнение 0.4.

Воображаемые беседы