Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

По линии предполагаемой резекции рассекается I и IV листки брюшины большого сальника, на зажимах, наложенные на II и III листки с проходящими сосудами, больной сальник отсекается. Гемостатические П-образные швы на культи с погружением их путем сшивания I и IV листков брюшины большого сальника.

Задание 9.

Больная Д., 70 лет поступила в клинику с диагнозом «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». В прошлом оперирована по поводу пупочной грыжи.

При поступлении больная жаловалась на боли в животе, тошноту, рвоту. Боли в животе возникли внезапно, носили приступообразный характер и локализовались в области грыжи. Была вызвана «скорая помощь», после осмотра больной был введен промедол и она была оставлена дома. Состояние ее продолжало ухудшаться. Повторный вызов «скорой помощи» через сутки, которая доставила больную в больницу.

Общее состояние тяжелое. Пульс 118 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Ад-110–80 мм рт. ст. Дыхание ослаблено, определяются влажные хрипы. В области пупка имеется опухолевидное выпячивание размерами 10?10 см, кожа над ним гиперемирована, отечная. Живот вздут, болезненный, перистальтика кишечника ослаблена, перитониальных симптомов нет. Газы не отходят, стула не было.

Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, флегмона передней брюшной стенки.

Операция: под наркозом произведен параректальный разрез слева. Лапаротомия, при этом выделилось около 500 мл мутной жидкости без запаха. При резекции установлено наличие ущемленная петли тонкой кишки. Произведена резекция петли с анастомозом «бок в бок». Брюшная полость дренирована и ушита. Послеоперационный рубец над грыжей иссечен. Подкожная клетчатка пропитана гноем. Грыжевой мешок выделен и вскрыт, излилось 200 мл грязно-зеленоватого цвета гноя со зловонным запахом. Резицирование ущемленной петли тонкой кишки гангренозно изменена, черного цвета. Длина ее 50 см. Грыжевые ворота ушиты, дренирование подкожной клетчатки, редкие швы на кожу.

В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомоза, перитонит, двусторонняя пневмония. На 6 сутки после операции больная скончалась.

Укажите, какие причины определили летальный исход?

Ответ к заданию 9.

Смерть больной Д., 70 лет наступила от перитонита имевшего место до операции и прогрессировавшего в послеоперационный период благодаря несостоятельности межкишечного соустья.

Летальный исход связан с поздним поступлением больной в стационар из-за диагностической ошибки на догоспитальном этапе.

Задание 2.

Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки являются все, кроме: а) резкой боли; б) внезапной невправимости грыжи; в) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания; г) острого начала заболевания; д) высокой температуры.

Ответ: д)

Задание 3.

Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 1) вначале рассекается ущемляющее кольцо; 2) вначале вскрывается грыжевой мешок; 3) методика вмешательства совершенно одинакова; 4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот; 5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 и 5; б) 1 и 4; в) 3; г) 2,4 и 5; д) 5.

Ответ: г).

Язвенная болезнь

Определение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее циклически протекающее заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии, морфологическим субстратом которого является язвенный дефект слизистой.

Что касается этого определения американские коллеги с сарказмом заметили, что у них в Лос-Анджелесе не бывает весны и осени, поэтому цикличность обострений в весенне-осенний период они ставят под сомнение.

Надо помнить, что язва отличается от эрозии глубиной поражения, границей которого является собственная пластинка слизистой.

Классификация.

По локализации

Язвы двенадцатиперстной кишки (передней, задней стенки)

Язвы желудка, чаще встречаются язвы малой кривизны, также выделают язвы, дна, тела, антрального отдела, передней и задней стенок.

Другие локализации бульбарные, постбульбарные, пилорические и др. не имеют значения для врачей общей практики.

По размерам – большие малые, средние.

По характеру кислотности.

С гиперсекрецией, гипосекрецией, ахлоргидрия.

По течению. Фаза обострения и ремиссии.

Осложнения

Перфорация, кровотечения, стеноз, пенетрация, малигнизация

Анатомия желудка.

Для правильного понимания этого заболевания надо помнить особенности анатомии желудка, так кровоснабжение осуществляется разными артериями, важно помнить о левой желудочной артерии, которая отходит от чревного ствола (трункусцелиакус), который в свою очередь отходит от брюшной аорты, поэтому повреждение этой артерии во время операции может привести к смерти больного, это очень крупный сосуд. В моей практике был только один случай, когда при резекции желудка по поводу перфоративной язвы, зажим Фёдорова который был вручен с соответствующими предостережениями интерну, слетел с a. Gastricasinistra, кровь мгновенно залила всю операционную рану, эти несколько секунд пока мне удалось остановить кровотечение просто выпали из моей памяти. В таких ситуациях хирургом руководят «высшие силы».

Задняя стенка желудка прилежит к поджелудочной железе, поэтому при язвах она нередко вовлекается в патологический процесс с возможностью развития хронического или острого послеоперационного панкреатита.

Гистология и физиология желудка.

Для студентов важно понимать, характер гистологии, принято эпителий желудка называть «желудочным», в кишке эпителий «кишечный» I-го типа, в толстой кишке – II типа.

То есть возникновение рак желудка происходит по типу метаплазии, то есть желудочный деградирует до уровня кишечного эпителия II типа, это облигатный предрак. Поэтому язва двенадцатиперстной кишки практически не переходит в рак, поскольку ей просто некуда деградировать, это уже «кишечный эпителий».

Согласно современным представлениям в луковице двенадцатиперстной кишки, которая наиболее частая локализация среди всех язв, находится гипотетический «водитель» ритма всего ЖКТ. Это бруннеровы железы, которые вырабатывают нейромедиаторы (короткодистантые гормоны), то есть действующие на рядом расположенные мишени. Этих нейромедиаторов известно более 30, это субстанция P, соматостатин, гастрин и т. д. Функция и взаимодействие большинства из них плохо изучены.

Однако надо помнить, что гастрин вырабатывающейся в антральном отделе желудка тормозит выработку кислоты и пепсина из фундального отдела желудка и тела. На этом основана операция резекция желудка, при которой удаляется в первую очередь антральный отдел и во вторую часть тела. Таким образом, достигается подавление желудочной секреции, высокая концентрация кислоты в свою очередь обеспечивает развитие язвы.

Патогенез язвообразования.

В историю ушли теории патогенеза связанные с открытиями И. П. Павлова, тем не менее, необходимо помнить о фазах желудочной секреции, мозговой, желудочной и кишечной.

С открытием Хеликобактер пилори (HP), кардинально изменилась тактика лечении больных, в историю ушли резекционные и органосохраняющие методы лечения, только в единичных клиниках продолжают выполняться эти калечащие операции.

Ныне основное место в развитии язвы отводится хеликобактериозу, хотя, до сих имеются сомнения поскольку не все 3 постулата Коха выполняются в отношении того, что именно эта бактерия вызывает язвы. Патологоанатом открывший HP выпил взвесь этих бактерий, как великие микробиологи 19 века и ему вручили Нобелевскую премию, однако, все известно, что эта взвесь не вызвала язву, а только гастрит, хотя гастрит – диффузный процесс, а язва – дискретный. Тем не менее, эрадикационная (уничтожающая) терапия стала основной в лечении язвенной болезни в не зависимости от локализации. Надо понимать, что бесконтрольное применение антибиотиков привело к эпидемии псевдомембранозного колита, который в свою очередь стали лечить фекальной трансплантацией, то есть пересаживать экскременты человека больному реципиенту.

В тоже время, надо понимать, что лечении язвенной болезни на первом месте стоит использование антисекреторных препаратов, в частности блокаторов протонной помпы, то есть, как и XX веке главным остается снижение желудочной секреции.

То есть основной патогенетический фактор язвообразования до сих это повышение секреции кислоты и пепсина, это относится в первую очередь к язвам двенадцатиперстной кишки. Которыми болеют люди преимущественно более молодого возраста. Причем мужчины гораздо чаще женщин.

Что касается язв желудка, они протекают на фоне пониженной секреции желудка, и чаще встречаются у лиц старше 40 лет, что подразумевает влияние атеросклеротических процессов на механизмы ульцерогенеза.

Подведем итоги.