Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Факторы агрессии при язве – это повышение продукции кислоты и пепсина Хеликобактер пилори.

Факторы защиты – слизь, карбонаты, адекватной кровоснабжение.

Дисбаланс этих факторов и приводит к язве.

Стрессовые язвы, такие как язвы Кушинга, Курлинга (при черепно-мозговых травмах), ныне не отделяют от обычных язв. Хотя «глюкокортикоидные», «аспириновые» язвы, то есть связанные с приемом препаратов, играют важную роль в клинике хирургии.

В последние годы отрицается влияние приема пищи на развитие язвы, также как и алкоголя, за исключением случае газосодержащих, таких как шампанское и пиво, которые могут привести к перфорации.

Роль никотина не оспаривается практически никем.

Клиника

Боли в эпигастрии и правом подреберье характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как и ночные и голодные боли.

Для язвы желудка болевой синдром менее характерен.

Изжога достаточно типичная для язвы дуоденальной локализации, для желудочной язвы – горечь во рту, так здесь основной патогенетический момент заброс желчи в желудок.

У женщин и лиц, страдающих сахарным диабетом, немолодых людей типичны «немые язвы», без болевые.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Диагностика.

На первом месте в диагностике язвы занимает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая позволяет не только выявить язву, но и произвести лечебные мероприятия, например, остановить кровотечение.

Важная роль по-прежнему отводится рентгенологическому исследованию, но в прошлое ушли такие признаки как «симптом указующего перста», «трилистник». Выявление симптома «ниши», после ФГДС, уже не так существенно.

Осложнение, при котором рентгенологическое следование бесценно – это прободение язвы, но об этом ниже. Также важным является исследование стеноза, к сожалению, в последнее время крайне мало рентгенологов способных выполнить дуоденографию, которая важная при симультанных заболеваниях.

Определение кислотности желудочного сока, важный компонент диагноза.

Выявление хеликобактериоза не самый главный компонент в определении лечебной тактики, так как штаммов этой бактерии более 9-ти, из которых патогенные только 3, если в семье есть домашние животные с высокой долей вероятности, можно выявить хеликобактериоз и у здоровых людей.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагностика не представляет трудностей при во время проведенной ФГДС.

Медикаментозное лечение.

«Тройная терапия», то есть антисекреторный препарат и два антибиотика стали стандартом лечения язвенной болезни. Блокатор протонной помпы – доказал свою эффективность в снижении кислотности при язвенной болезни.

Предпочтения в антибиотиках у каждого гастроэнтеролога свои. Чаще применяется метронидазол, по моим наблюдения он прекрасно сочетается с «Де-нол», который, в сущности, пленкообразующий препарат висмута.

В случаях язв резистентных к стандартной терапии используют «квадро» терапию, то есть 3 антибиотика.

Не надо забывать об эффективности лечения нервно-психической сферы, в том числе о том, что язвенную болезнь относят к психосоматическим заболеваниям, поэтому консультация психоаналитика или психолога не будет лишней, так же как и назначение физиотерапии, бальнеолечения, в том числе санаторно-курортного.

Хирургическое лечение.

В настоящее время кануло в историю, резекция желудка по способу Бильрот-2, после которой пища из желудка попадает прямо в тонкой кишку, должна быть признана калечащей, в связи с частым развитием болезней оперированного желудка.

Резекция по Бильрот-1, при которой сохраняется транспорт через двенадцатиперстную кишку, может быть выполнена только в случаях стеноза.

Ваготомия даже в случаях селективной проксимальной становится селективной, если выполнена менее чем за 3,5 часа. Но 3,5 часа операции обладают критическим уровнем операционной агрессии и не могут сравниться по эффективности с медикаментозным подавлением кислотности.

Иногда еще говорят о возможностях лапароскопической ваготомии, но и она, похоже, становится историей.

Лапароскопическая резекция желудка по прежнему крайне дорогое мероприятие.

Осложнения язвенной болезни

Прободная язва

Прободная (перфоративная) язва самое грозное осложнение в 25 % приводящее в смерти больного.

Дефект в слизистой двенадцатиперстной кишки возникает на высоте приступа, поэтому стихание болей должно насторожить клинициста.

Классической стала триада Мондора – язвенный анамнез, «кинжальные боли», «доскообразный живот».

При перкуссии можно выявить газ над печенью.

Facies Hippocratica (лицо Гиппократа), типично для прободной язвы, страдальческое выражение, безучастность, холодный липкий пот и пр.

Для диагностики применяют ФГДС и рентген, на котором выявляется симптом «серпа», то есть воздух над печенью, поэтому снимок проводится в положении больного стоя, хотя больной еле стоит на ногах.

Этих данных достаточно для выставления показаний к лечению.

Тактика лечение – немедленная операция.

Чаще всего применяют лапароскопическое ушивание прободной язвы.

В морской медицине известно применение способа Тейлора, который включает постоянное назогастральное дренирование с инфузией антибиотиков и дезинтоксикацией. То есть это безоперационный метод лечения перфорации язвы.

Прободная язва для отличников

Прободение (перфорация) язвы представляет собой прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы. Встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. населения, составляя 23–25 % всех осложнений заболевания. В 3–4 раза чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20–50 лет.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Наиболее типичная картина наблюдается при перфорации язвы в свободную брюшную полость, в течение которой выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резких, интенсивных (по типу кинжальных), постоянных болей в эпигастральной области или в правом подреберье и длится 3–6 ч. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу правого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элекера), при перфорации язв пилородуоденальной зоны – вправо, при перфорации язв желудка – влево.

В 30–40 % случаев перфорация язв сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выражение лица страдальческое, испуганное. Положение вынужденное – на правом боку с приведенными к животу бедрами, реже на спине. Изменение в положении тела приводит к усилению болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50–60 ударов в минуту (вагус-пульс). По мере прогрессирования перитонита он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боковые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемычками. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный.

Сочетание трех основных признаков заболевания – кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения живота носит название триады Мондора.