Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

6. Пациенты должны обучаться новым поведенческим паттернам во всех ситуациях

Функционирование индивидов с ПРЛ зависит от настроения, поэтому они должны добиваться значительных изменений в своих копинг-стратегиях – не только в состоянии эмоционального равновесия, но и в кризисных эмоциональных состояниях. За некоторыми исключениями, ДПТ обычно не поддерживает госпитализацию, даже в кризисные периоды, поскольку госпитализация предполагает изоляцию индивидов от окружения, в котором они должны обучаться применению новых навыков. ДПТ также не особенно приветствует, если терапевт начинает действовать за пациента, когда стресс достигает крайнего уровня или кажется невыносимым. Период стресса – время для освоения новых способов совладания с ним.

То, что специалист не должен действовать за пациента, не означает, что терапевт не должен заботиться о пациенте. Задача терапевта в кризисный период – ни на шаг не отходить от пациента, ободрять его и давать полезные советы. Такой подход, когда терапевт делает все возможное, чтобы в кризисный период вскрыть внутренние ресурсы пациента, а не действовать за него, может привести к рискованным ситуациям. Допущение возможности суицида – важное условие проведения ДПТ. Альтернатива риску не очень привлекательна – пациент останется жить, но его жизнь будет по-прежнему наполнена невыносимой эмоциональной болью.

7. Пациенты не виноваты в неудаче терапии

Седьмое допущение заключается в том, что в случае преждевременного прекращения терапии, отсутствия прогресса в ней или ухудшения состояния пациента при прохождении ДПТ виноват либо терапевт, либо терапия, либо они оба. Если работа проводится согласно протоколу, а состояние пациента все же не улучшается, несостоятельность приписывается самой терапии. Это противоречит мнению многих клиницистов о том, что если пациент преждевременно прекращает терапию или в ней не наблюдается прогресса, следует объяснять неудачу недостаточной мотивацией пациента. Даже если это предположение верно, терапия должна повышать мотивацию пациента настолько, чтобы обеспечить прогресс лечения.

8. Терапевты, работающие с пограничными пациентами, нуждаются в поддержке

Как я уже неоднократно упоминала, индивиды с ПРЛ представляют собой одну из самых трудных категорий психиатрических пациентов. Терапевт снова и снова допускает ошибки, которые мешают лечению. Некоторые проблемы – результат сильного желания пациентов как можно быстрее освободиться от страдания. Часто терапевт способен приглушить эмоциональную боль, однако такие его действия нередко мешают достижению долгосрочных целей. Терапевт зачастую разрывается между требованиями немедленной помощи и необходимостью достижения перспективных терапевтических задач. Существует и множество других факторов, которые мешают специалисту остаться в терапевтических рамках. Чтобы помочь терапевту не сбиться с курса, необходима поддержка группы супервизии и консультирования, всего терапевтического коллектива, супервизора.

Особенности терапевта и его навыки

В данном контексте под «особенностями терапевта» подразумеваются его установки и преобладающие межличностные позиции по отношению к пациенту. Если говорить кратко, терапевт должен уравновесить способности и недостатки пациента, последовательно и гибко синтезируя стратегии принятия и опеки со стратегиями изменения и требований. Побуждение к изменениям должно сочетаться с безграничным терпением. Поскольку ДПТ характеризуется выраженным диалектическим уклоном, терапевт не должен бояться двойственности и парадоксальности, присущих стратегиям ДПТ. Терапевтам, которые стремятся к черно-белым целям, методам и понятиям, ДПТ может показаться противоречивой, особенно когда они столкнутся с парадоксальной необходимостью контролировать деструктивное поведение пациентов и в то же время развивать их уверенность в своих силах и стимулировать их готовность полагаться на себя.

Необходимые характеристики терапевта представлены на рис. 4.1. Хотя они изображены как биполярные признаки, ДПТ говорит о синтезе или равновесии между полюсами; таким образом, схематически позиция терапевта может быть представлена как центр каждой оси, или точка их пересечения. Синтез принятия и изменения представляет собой основной диалектический баланс, которого нужно достичь в ДПТ. Два других измерения – непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость, доброжелательная требовательность и опека – просто отражают основное.

Рис. 4.1. Требования к клиницисту, практикующему ДП

Принятие и изменение

Первое измерение обсуждается на протяжении всей книги: баланс направленности на принятие и на достижение изменений. Под «принятием» я понимаю нечто довольно радикальное, а именно принятие как пациента, так и терапевта, как терапевтических отношений, так и терапевтического процесса в том виде, в котором они находятся в данный момент. Это не принятие ради изменения, иначе это была бы стратегия изменения. Скорее, принятие подразумевает готовность терапевта найти внутренний смысл и «правильность» в имеющейся ситуации и ее участниках и полностью погрузиться в опыт – без критики, обвинения или манипулирования. Однако, как уже упоминалось, жизнь – это непрерывные изменения, и любые отношения подразумевают взаимное воздействие. Терапевтические отношения зарождаются из необходимости изменений и желания пациента получить профессиональную помощь в процессе изменений. Ориентация на изменение требует, чтобы терапевт принимал ответственность за направление терапевтического влияния, или изменений, во благо пациента. Такая позиция характеризуется активностью и осознанностью; она подразумевает систематическое использование принципов поведенческих изменений.

С позиции принятия/изменения ДПТ представляет собой баланс между поведенческими подходами, которые прежде всего служат технологиями изменения, и гуманистическими, клиент-центрированными подходами, которые можно считать технологиями принятия. В ДПТ терапевт не только моделирует синтез изменения/ принятия, но также содействует выработке пациентом соответствующей жизненной установки, поддерживая изменение и исправление им нежелательных сторон своей личности и ситуаций, а также толерантность и принятие тех самых характеристик. Обучение навыкам психической вовлеченности и перенесения дистресса уравновешивается обучением навыкам эмоционального контроля и межличностной эффективности в конфликтных ситуациях.

Для баланса принятия и изменения существенное значение имеет способность терапевта в контексте терапии одновременно проявлять душевную теплоту к пациенту и устанавливать контроль над его поведением. Основной контроль в процессе изменения поведения достигается посредством использования отношений; при отсутствии достаточной теплоты и принятия со стороны терапевта его действия будут восприниматься не как забота и поддержка, а как проявления враждебности и требовательности.

Непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость

«Непоколебимая устойчивость» подразумевает веру в себя, в терапию и в пациента. Это спокойствие среди бури – совсем как в центре урагана. Данное качество требует достаточной ясности ума – терапевт должен осознавать, в чем, по большому счету, нуждается пациент, а также не позволять страданиям пациента сбить себя с этого курса. Устойчивость в ДПТ не означает приверженности произвольно установленным правилам, как в некоторых других видах терапии. Она также не требует соблюдения особой последовательности действий (исключая приверженность терапевта благополучию пациента). Ни произвольно установленные правила, ни жесткая последовательность действий терапевта не имеют особой ценности в ДПТ.

«Сострадательная гибкость» относится к противоположной способности терапевта учитывать значимую информацию о статусе пациента и соответственно изменять свою позицию. Это умение с легкостью менять позицию, которую прежде необходимо было настойчиво отстаивать. Если применить образное сравнение, то устойчивость – когда ноги прочно стоят на земле, а гибкость – способность так повернуть плечи, чтобы позволить пройти пациенту. Гибкость подразумевает легкость, восприимчивость и креативность терапевта. С точки зрения диалектики, это способность изменять границы проблемы, обнаруживая и включая составляющие, которые прежде исключались.

Учитывая шансы совершения ошибок при проведении ДПТ, большое значение имеет готовность признавать и исправлять погрешности, допущенные в терапевтических отношениях. Иначе говоря, в таком сложном и нелегком терапевтическом процессе ошибки неизбежны; терапия характеризуются не ошибками, а тем, что делается для их исправления. Компетентный терапевт должен уметь признавать ошибочность своих действий, будь то несвоевременная улыбка, которую пациент принимает за насмешку, принудительные методы воздействия либо потеря терпения из-за отсутствия терапевтического прогресса и последующее отвержение пациента (когда терапевт не отвечает на телефонные звонки, письма и холодно ведет себя с пациентом). Индивиды с более адекватным функционированием могут одновременно испытывать доверие к своему терапевту и болезненный аффект, вызванный некоторыми его действиями, поэтому требуют меньше усилий по восстановлению. Однако индивиды с ПРЛ едва ли могут быть причислены к этой категории, поэтому они могут отождествлять работающих с ними терапевтов с прочими источниками страданий. Без валидации терапевтом чувств пациента и гибких попыток решения проблем в определенной ситуации терапия превращается для пациента в очередной факт обманутого доверия, очередные неудавшиеся отношения, от которых нужно либо бежать, либо снова терпеть, не надеясь на улучшение. Более того, терапевт должен быть способен переносить как неудовлетворенность, вызванную отверганием пациентом совершенно уместного, казалось бы, терапевтического вмешательства, так и замедление прогресса. Гибкость в стратегиях и распределении времени – важное условие успешной терапии.

Баланс между непоколебимой устойчивостью и сострадательной гибкостью означает, что терапевт должен быть способен учитывать существующие условия и границы, часто при интенсивных, порой отчаянных попытках пациента контролировать его реакции, и в то же время гибко перестраиваться, приспосабливаться и «уступать» пациенту в зависимости от ситуации. Терапевт должен быть внимательным как к собственной ригидности (естественная реакция на стресс терапевтической ситуации), так и к неправильной тенденции уступать каждому желанию, требованию или временной потребности пациента.

При работе с суицидальными пограничными пациентами равновесие между двумя этими крайностями становится существенным, когда терапевт займется устранением паттерна дисфункционального межличностного поведения. Крайне важно сохранять устойчивость и придерживаться выбранного курса действий, если только терапевт непреднамеренно не установит режим периодического подкрепления, при котором дисфункциональное поведение приобретет высокую устойчивость к терапевтическим изменениям. Это одно из проявлений оперантного научения. Однако при работе с суицидальными индивидами терапевт может проявлять излишнюю ригидность в устранении дисфункционального поведения и должным образом не реагировать на насущные потребности индивида. Как указывала одна из моих пациенток, в любом обществе нормой считается уделять человеку больше внимания и заботы, когда он болеет. Однако не каждый человек остается больным, чтобы получать внимание и заботу.

Опека и доброжелательная требовательность

ДПТ подразумевает интенсивную опеку пациента. В данном контексте «опека» подразумевает обучение, «ведение», содействие, укрепление и поддержку пациента для стимуляции его способности к научению и изменению. От терапевта требуется желание и некоторая естественность заботы и опеки по отношению к пациенту. Сострадание и чуткость важны при работе с пациентами, которые обладают характерным для индивидов с ПРЛ сочетанием восприимчивости и скованности эмоционального выражения. Без этих качеств терапевт всегда будет отставать от зачастую очень тонких реакций пациента на его утверждения, замечания других пациентов при групповой терапии и внутренние или средовые раздражители. Хотя основное усилие в ДПТ направлено на обучение пациентов идентификации и вербализации эмоций, терапевт, которому не удастся «прочитать мысли» пациента на ранних этапах терапии, будет склонен считать, что тот намеренно саботирует терапию своими капризами или что пациент, который на самом деле испытывает страх и отчаяние, проявляет враждебность.

Терапевт должен находить баланс между предоставлением необходимой помощи и отказом в предоставлении ненужной для пациента помощи. «Доброжелательная требовательность» заключается в признании терапевтом потенциальных способностей пациента, подкреплении его адаптивного поведения и самоконтроля и отказе заботиться о пациенте в тех случаях, когда он сам может позаботиться о себе. В целом компетентное использование неблагоприятных условий (в данном случае требование изменений как необходимого условия выполнения желаний пациента) играет очень важную роль. Необходимая характеристика терапевта – способность проявлять некоторую твердость, если того требует ситуация. Диалектическая позиция здесь заключается в том, чтобы одной рукой подталкивать пациента вперед, а другой рукой поддерживать его, чтобы он не упал. Таким образом, опека – это усиление способностей пациента. Как я уже замечала выше, рассуждая о пациенте и терапии, баланс заключается в нахождении оптимального сочетания действий за пациента и заботе о пациенте. Чтобы способствовать изменениям, нужно применять и кнут, и пряник.

Соглашения пациента и терапевта

Соглашения со стороны пациента

ДПТ требует заключения определенных соглашений. Обычно они необходимы для формального приема индивида на терапию и рассматриваются как условие работы с ним. Положения соглашений должны обсуждаться и разъясняться во время первых нескольких встреч терапевта и пациента, после которых необходимо заключение как минимум устного соглашения.

Соглашение о годичной терапии

Ограниченная во времени возобновляемая терапия. После первого или нескольких первых психотерапевтических сеансов пациент и терапевт должны достигнуть ясного соглашения о совместной работе и ее сроках. Не следует автоматически предполагать, что пациент хочет работать с данным терапевтом. При обычных обстоятельствах пациент и терапевт заключают соглашение о совместной работе в течение года, и по истечении срока соглашение может продлеваться еще на год. В конце каждого года оценивается успех терапии и обсуждается вопрос возобновления соглашения. У разных терапевтов разное мнение о том, что необходимо для продолжения совместной работы. Некоторые предпочитают работать с пациентами на долгосрочной основе и ежегодно возобновляют соглашение, если только не возникает серьезных препятствий или если не достигается цель терапии. Другие терапевты ориентированы на ограниченные сроки лечения и устанавливают терапевтические отношения, заранее планируя направить пациента к другому специалисту по истечении года, если сохранится необходимость в терапии. ДПТ в условиях стационара может быть ограниченной во времени.

Некоторые индивиды с ПРЛ не переносят ограниченной во времени, невозобновляемой терапии. Они не могут открыться ни эмоционально, ни вербально, если знают, что терапия должна закончиться в строго определенный срок. Таким пациентам нельзя навязывать соглашение о годичной невозобновляемой терапии. Очевидно, что при ограниченном во времени, невозобновляемом лечении терапевтические задачи могут быть более узкими, чем при долгосрочном лечении. Например, я приняла на ограниченную во времени ДПТ нескольких пациенток, которые неоднократно госпитализировались для психиатрического лечения, были отвергнуты несколькими терапевтами из-за отсутствия прогресса, находились в дисфункциональном и хронически парасуицидальном состоянии и были неспособны найти терапевта, согласного взяться за работу с ними. Некоторых из пациенток включили в свои «черные списки» различные клиники. В этих случаях я разъясняю таким пациентам, что буду работать с ними в течение одного года, а затем помогу им найти другого терапевта. Моя задача – помочь этим пациентам устранить парасуицидальное поведение и научиться эффективному функционированию в рамках терапии, чтобы они смогли наладить отношения и работать со следующим терапевтом. Я рассматриваю такую терапию как предварительную, необходимую для дальнейшей работы.

Обстоятельства одностороннего прекращения соглашения. Во время первых нескольких сеансов терапевт должен вразумительно объяснить пациенту обстоятельства, которые могут привести к одностороннему прекращению соглашения. В ДПТ существует единственное формальное правило досрочного прекращения терапии: пациент, пропустивший четыре недели предписанного лечения подряд, будь то тренинг навыков или индивидуальная психотерапия, выбывает из программы. Пациент не сможет вернуться к терапии до конца обусловленного соглашением периода, а вопрос дальнейшего возобновления терапии обсуждается с терапевтом. Нет таких обстоятельств, при которых это правило может быть нарушено. Никакие причины, по которым пациент пропускает четыре недели запланированной терапии подряд, в ДПТ не считаются уважительными. Первоначально такое правило было принято для удобства проведения научных исследований; мы нуждались в операциональном определении прекращения терапии. Затем я поняла, что это правило очень эффективно в клинических условиях. Оно очень четко разделяет пропуск психотерапевтических сеансов (до трех подряд) и выбывание из терапии (непосещение четырех подряд сеансов индивидуальной психотерапии или предписанных занятий по тренингу навыков). Таким образом, пациенты, пропустившие один, два или три психотерапевтических сеанса подряд, знают, что смогут продолжить терапию; но знают также, что четвертый пропущенный сеанс будет означать для них прекращение лечения. Это правило помогает снизить процент «утечки пациентов».

Многие пациенты с ПРЛ ждут от терапевтов безусловного обязательства продолжать терапию без ограничений времени или до конца установленного периода (оговоренного в предварительном соглашении) независимо от обстоятельств. Такие пациенты аргументируют свое желание тем, что не смогут доверять терапевту или раскрыться, боясь разрыва отношений со стороны специалиста. Возможность такого исхода может постоянно беспокоить пациента. Очень соблазнительно для терапевта попытаться убедить пациента, что независимо от его действий или слов во время терапии специалист не будет инициировать преждевременного прекращения лечения. ДПТ не рекомендует такого подхода. В ДПТ отношения терапевта и пациента регулируются примерно так, как отношения между супругами. Хотя терапевт берет на себя обязательства работать с пациентом, преодолевать трудности, пытаться решить любые терапевтические проблемы по мере их возникновения, эти обстоятельства не являются безусловными. Если терапевт убеждается, что дальнейшая помощь пациенту невозможна, если пациент создает для специалиста такие трудности, которые он не в силах преодолеть, или если возникают какие-либо внешние обстоятельства, препятствующие терапии (допустим, переезд в другой город), будет рассмотрен вопрос о прекращении терапии. Как я говорю своим пациенткам, даже материнская любовь не безусловна. Тем не менее, заключаемое специалистом соглашение подразумевает, что терапевт приложит все усилия, чтобы защитить пациента от одностороннего прекращения терапии. Если поведение пациента способствует разрыву терапевтических отношений, терапевт 1) обратит внимание пациента на опасность одностороннего прекращения терапии достаточно своевременно для того, чтобы тот успел соответствующим образом изменить свое поведение, и 2) поможет пациенту осуществить эти изменения. (Поведение, чреватое досрочным прекращением терапии, – вторая по важности терапевтическая цель, о чем подробнее говорится в следующих двух главах.) И хотя пациент может оставить терапию в любое время, ожидается, что он придет к своему терапевту, чтобы обсудить такое решение.

Соглашение о посещении

Следующее соглашение подразумевает посещение пациентом всех назначенных психотерапевтических сеансов. Индивидуальный тренинг навыков и психотерапевтические сеансы могут переноситься, если это удобно как для терапевта, так и для пациента. Если пропущенный групповой тренинг навыков записывается на видео, пациент может посмотреть кассету перед посещением следующего занятия. Терапевт должен вразумительно объяснить пациенту, что недопустимо пропускать психотерапевтические сеансы только из-за того, что он находит их слишком болезненными для себя, у него плохое настроение, он хочет избежать обсуждения нежелательной темы или испытывает отчаяние.

Соглашение о суицидальном поведении

Если у пациента есть проблемы с суицидальным поведением (включая парасуицид без намерения покончить с собой), следует посоветовать ему считать такое поведение первоочередной терапевтической задачей. Необходимо общее соглашение о том, что при прочих равных условиях пациент будет работать над решением проблем такими методами, которые исключат намеренное членовредительство, суицидальную попытку или завершенный суицид. Следует подчеркнуть, что если это не станет одной из задач пациента, лечение с помощью ДПТ может ему не подойти. Терапевт должен быть особенно внимателен к двойственности пациента относительно суицидального поведения. Хотя в целом нужно стремиться к ясно высказанному согласию пациента прекратить суицидальное поведение, можно принимать и менее явные соглашения. Иногда пациент соглашается на посещение терапии, понимая, что терапевтическая цель заключается в прекращении суицидального поведения, однако он может быть не в состоянии прямо заявить, что не совершит самоубийства. Структура этого соглашения подробнее обсуждается в главе 14.

Соглашение о препятствующем терапии поведении

Следующее соглашение заключается о том, чтобы работать над решением любых проблем, препятствующих терапии. Открытое обсуждение этого соглашения с самого начала подчеркивает сущность терапии как отношений межличностного сотрудничества.

Соглашение о тренинге навыков

Поскольку одна из важнейших терапевтических целей – помочь пациенту заменить дисфункциональные реакции эффективными и функциональными, то ясно, что пациент должен каким-то образом освоить необходимые поведенческие навыки. Поэтому в первый год применения ДПТ все пациенты должны пройти программу тренинга навыков (или, если это невозможно, какую-либо аналогичную программу).

Соглашение об участии в эксперименте и оплате

Если ДПТ проводится в контексте научно-исследовательского эксперимента, пациент должен быть информирован об этом и предоставить свое согласие на участие в эксперименте. Следует четко оговорить сумму вознаграждения и форму оплаты.

Соглашения терапевта

Крайне важно, чтобы терапевт четко объяснил, чего вправе ожидать от него пациент. Со стороны терапевта предусматриваются следующие соглашения.

Соглашение о «всемерных разумных усилиях»

Самое большее, чего пациент может ожидать от терапевта, – максимальные (в разумных пределах) усилия компетентно проводить терапию. Пациент может ожидать от терапевта всемерных усилий к тому, чтобы действовать ради его блага, помогать ему достигать осознания проблем и осваивать новые навыки, а также вооружать такими поведенческими средствами, которые помогут эффективнее справляться с возникающими жизненными ситуациями. Терапевт должен ясно дать понять пациенту, что сам он не в состоянии спасти его, не может решить проблемы пациента вместо него, не может удержать его от суицидального поведения. Это вытекает из упомянутого ранее положения о том, что пациенты должны решать свои проблемы сами.

Терапевту полезно помнить о распространенных ошибочных представлениях относительно терапии. Самое серьезное заблуждение заключается в том, что усилий одного терапевта достаточно, чтобы каким-то образом исправить ситуацию. Неспособность терапевта прекратить сильные страдания пациента или хотя бы ослабить их часто интерпретируется пациентом как отсутствие заботы или желания помочь. Очень важно, чтобы терапевт не намекал пациенту, что он поймет ошибочность такого предположения, когда «вырастет» или станет «менее самовлюбленным». Задача практикующего ДПТ специалиста – активно опровергать подобные заблуждения. Я лично нахожу полезным подчеркивать, что хотя я могу помочь пациенту сформировать и отработать новые поведенческие паттерны, посредством которых он сможет изменить свою жизнь к лучшему, однако не в состоянии сделать это за него. Здесь полезно применить сравнение терапевта с проводником. Я могу показать кому-то дорогу, но не в состоянии пройти эту дорогу за него. Забота специалиста заключается в том, чтобы идти рядом с пациентом и не оставлять его одного. Время от времени терапевту следует напоминать об этом пациенту на протяжении всего терапевтического процесса.

Этическое соглашение

Этика поведения терапевта может быть весьма важным аспектом лечения пациентов с ПРЛ. Пациенткам, проходящим лечение в моей клинике, довелось иметь дело с терапевтами, поведение которых было крайне сомнительным, а порой откровенно неэтичным. Речь идет о случаях сексуальных домогательств, злоупотребления служебным положением и других нарушениях, которые явно выходят за рамки терапевтических отношений. Поэтому открытое соглашение о соблюдении основных принципов профессиональной этики очень важно.

Соглашение о личных контактах