Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Суицидальное и прочие типы дисфункционального поведения – это обычно неадаптивное разрешающее поведение, возникающее как реакция на подавляющий, неконтролируемый, чрезвычайно болезненный негативный аффект. Суицид, конечно же, – крайний способ разрешения собственного аффективного состояния (как мы полагаем). Однако и другие, менее летальные типы поведения (например, парасуицидальное поведение) могут быть вполне действенными. Передозировка, например, обычно вызывает долгий сон; а сон в свою очередь имеет важное значение для регуляции эмоциональной уязвимости. Наносимые себе порезы и ожоги также, по-видимому, важны для аффективной регуляции. Точный механизм этого процесса неясен, однако пациенты с ПРЛ, как правило, сообщают о значительном облегчении тревоги и различных других негативных аффективных состояний, которое наступает после нанесения порезов или ожогов (Leinbenluft, Gardner, & Cowdry, 1987).

Суицидальное поведение, включая суицидальные угрозы и парасуицид, также весьма эффективно для получения помощи от окружения – помощи, которая может быть действенной для утоления эмоциональной боли. Во многих случаях такое поведение – единственный способ, которым пациент может привлечь внимание ругих людей, способных облегчить его страдания. Например, суицидальное поведение – весьма действенный способ для непсихотического индивида попасть на стационарное лечение в психиатрическую клинику. Многие терапевты говорят своим пациентам, что те могут или должны звонить им, если почувствуют склонность к суициду. Врачи местного психиатрического отделения говорили одной из моих пациенток, что ей следует сразу же вернуться в отделение, если она снова услышит голоса, приказывающие ей покончить с собой. Большинство наших пациенток с ПРЛ сообщают, что намерение изменить окружение стояло по меньшей мере за одним актом парасуицидального поведения.

К сожалению, инструментальный характер суицидальных угроз и парасуицида часто выступает именно тем аспектом, на который обращают внимание практикующие терапевты и теоретики, работающие с пограничными индивидами. Таким образом, суицидальные попытки и намеренные акты членовредительства часто называют «манипулятивными». Основанием для этого обычно бывает субъективное ощущение терапевта, который чувствует себя объектом манипуляций. Однако, как я уже объясняла в главе 1, предполагать, что если поведение приводит к определенному результату, то субъект поведения осознанно использует его для получения такого результата, будет логической ошибкой. Определение суицидального поведения к ак манипулятивного без оценки истинного намерения может иметь чрезвычайно опасные последствия. Эта проблема будет обсуждаться на более глубоком уровне в главе 15, где я опишу стратегии терапии суицидального поведения.

Эмоциональная дисрегуляция и нарушение идентичности

Обычно чувство самоидентичности формируется у человека как посредством наблюдений себя, так и реакций на себя со стороны других людей. Эмоциональная последовательность и предсказуемость во времени и в определенной ситуации – предпосылки для формирования идентичности. Все эмоции включают какой-то элемент предпочтения или приближения/избегания. Чувство идентичности, среди прочего, зависит от последовательного предпочтения. Например, у человека, которому нравится рисовать, может сформироваться образ своего «Я», включающий элементы идентичности художника. Другие, наблюдая за этим предпочтением, могут реагировать на этого человека как на художника, способствуя развитию его собственного образа «Я». Однако непредсказуемая эмоциональная лабильность ведет к непредсказуемому поведению и когнитивной непоследовательности; таким образом, устойчивая «Я»-концепция, или чувство идентичности, не может развиваться. Тенденцию пациентов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать свои эмоции также можно отнести к отсутствию устойчивого чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, которая еще больше способствует неадекватному чувству «Я» (или его полному отсутствию). Подобным образом, если собственное ощущение событий индивидом всегда «неправильно» или непредсказуемо «правильно» (именно такая ситуация складывается в инвалидирующей семье), можно ожидать развития у такого индивида чрезмерной зависимости от других людей. Эта чрезмерная зависимость, особенно если она относится к предпочтениям, идеям и мнениям, усугубляет проблемы с идентичностью, замыкая порочный круг.

Эмоциональная дисрегуляция и межличностный хаос

Для эффективных межличностных отношений очень полезны как стабильное чувство «Я», так и способность к спонтанности эмоционального выражения. Успешные отношения требуют также способности к саморегуляции эмоций адекватным способом, контролю импульсивного поведения и толерантности к болезненным в какой-то степени раздражителям. Понятно, что у индивидов с ПРЛ, не обладающих такими способностями, развиваются хаотические взаимоотношения. Проблемы с гневом и его выражением особенно мешают поддержанию стабильных отношений. Кроме того, о чем я еще буду писать в главе 3, сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения приводит к развитию более интенсивных и более продолжительных форм выражения отрицательных эмоций. По сути, инвалидирующее окружение обычно создает для индивида режим непоследовательного подкрепления, при котором выражение чрезвычайно негативного аффекта или требования помощи подкрепляются лишь время от времени. Известно, что такой режим формирует весьма устойчивое поведение. Если другие окружающие тоже совершают ошибку непоследовательного подкрепления пациента с ПРЛ – иногда уступая и, таким образом, подкрепляя чрезмерное выражение отрицательных эмоций, а иногда не делая этого, – они тем самым воссоздают условия для формирования у данного индивида пагубного для отношений поведения.

Применение биосоциальной теории для терапии пациентов с ПРЛ

Общие цели и навыки

Признание упомянутых трудностей эмоциональной регуляции, которые берут начало как в биологической организации индивида, так и в неадекватном опыте научения, предполагает, что терапия должна сосредоточиться на одинаково важных задачах: 1) облегчение эмоционального выражения и ослабление неадаптивного, зависимого от настроения поведения; 2) доверие и признание собственных эмоций, мыслей и деятельности. Терапия должна быть направлена на обучение навыкам и на изменение поведения, а также на признание способностей и особенностей поведения пациента.

Основная часть ДПТ посвящена обучению именно таким навыкам. Они разделены на четыре группы: 1) навыки, повышающие межличностную эффективность в конфликтных ситуациях, которые могут помочь в ослаблении средовых раздражителей, ассоциирующихся с отрицательными эмоциями; 2) стратегии, заимствованные из литературы о поведенческой терапии аффективных расстройств (депрессии, тревоги, страха, гнева) и посттравматического стресса, которая способствует саморегуляции индивидом нежелательных эмоций при действии фактических или воспринимаемых эмоциональных раздражителей; 3) навыки перенесения эмоционального дистресса до начала изменений; 4) навыки, заимствованные из восточной техники медитации (дзэн), – например, практика психической вовлеченности, – которые повышают способность переживать эмоции и позволяют избегать их сдерживания.

«Обвинение жертвы»

Успешная ликвидация неадаптивных, обостренных эмоциональных проявлений зависит от ряда факторов. Самое важное – формирование валидирующего окружения, которое позволит терапевту искоренить неадаптивное поведение и в то же время успокоить, ободрить и направить пациента, чтобы он смог пережить этот опыт. Данный процесс очень сложен и требует от терапевта толерантности, готовности к эмоциональной боли и гибкости. Тем не менее, при проведении лечения терапевт может предъявлять к индивиду с ПРЛ те же ожидания, что и к другим категориям пациентов. Если пациенты с ПРЛ не соответствуют этим ожиданиям, терапевт может проявлять толерантность в течение определенного периода времени. Однако по мере того, как проявления отрицательных эмоций усиливаются, терпение терапевта или готовность переносить эмоциональную боль иссякает, и тогда он уступает пациентам, наказывает их или прекращает терапию. Возможно, клиницисты с большим опытом работы с такими пациентами узнали себя в первых описаниях инвалидирующего, контролирующего окружения и семей, которые оказываются в порочном круге подкрепления и наказания индивидов с ПРЛ. Такое окружение, воссозданное в контексте терапии, становится простым продолжением тех условий, в которых индивидам приходилось проводить всю свою жизнь.

Наиболее типичная форма наказания индивидов с ПРЛ состоит в поведении, которое в целом характеризуется инвалидацией индивида и «обвинением жертвы». Исследования в сфере социальной психологии показывают, что обвинение жертв в их собственных злоключениях зависит от ряда важных факторов. Например, имеются данные, что в сходных ситуациях в целом больше склонны обвинять женщин, чем мужчин (Howard, 1984). В ходе того же исследования Дж. Говард обнаружил, что если жертва – женщина, предметом обвинений становится ее характер. Однако если речь идет о мужчине, предметом обвинения становится поведение мужчины в данной ситуации, но не его характер. Важны и другие переменные: наблюдатель должен проявлять участие к проблемам жертвы; последствия должны быть тяжелыми (Walster, 1966); наблюдатель должен чувствовать, что не может контролировать исход ситуации (Sacks & Bugental, 1987). Таким образом, если люди неравнодушны к тому, что происходит с индивидом, хотят защитить его от страданий, однако им это не удается, то они склонны обвинять жертву и считать индивида виновным в своих собственных проблемах и страданиях.

Именно такая ситуация складывается при терапии большинства пограничных пациентов. Во-первых, «жертвами» становятся прежде всего женщины. Как правило, терапевт проявляет участие к страданиям пациентов. Но, с другой стороны, до сих пор очень немногим терапевтам удавалось прекратить эти страдания. Даже если терапевт уверен в том, что определенное лечение со временем даст положительные результаты, потому что оно помогало другим пациентам, беспомощность перед лицом чрезвычайных страданий пациентов с ПРЛ – страданий, которые в свою очередь вызывают эмоциональную боль у клинициста – становится повседневной реальностью работы с этой категорией индивидов. Подобная беспомощность может побудить терапевта взяться за лечение пациентов с ПРЛ с удвоенной энергией. И если улучшение так и не наступает, терапевт может обвинить пациентов в том, что они сами виноваты в своих страданиях. Пациенты не хотят выздоравливать или меняться. Они сопротивляются терапии. (В конце концов, ведь помогает же терапия другим индивидам!) Пациенты просто устраивают спектакль. Они разыгрывают из себя самых несчастных на свете. Словом, терапевт допускает чрезвычайно серьезную, но вполне предсказуемую когнитивную ошибку: наблюдая последствия поведения жертв (например, эмоциональные страдания, свои или пациентов), он принимает их за проявления внутренних мотивов пациентов. Я буду часто ссылаться на эту ошибку в ходе дальнейшего обсуждения терапии пациентов с ПРЛ.

«Обвинение жертвы» приводит к серьезным ятрогенным[21 - Ятрогения (от греч. iatros – врач, -genes – порождающий, вызывающий) – один из видов психогении. Причиной болезненных расстройств является неправильное поведение врача (неосторожное высказывание о тяжести и неблагоприятном прогнозе болезни, предоставление больному возможности ознакомиться с медицинской документацией и т. п.). – Примеч. ред.] последствиям. Во-первых, оно не признает восприятие индивидом собственных проблем. Попытка индивида прекратить боль ошибочно квалифицируется окружением как попытка сохранить боль, сопротивление выздоровлению или как какая-либо другая деятельность, о которой индивид даже не подозревает. Таким образом, индивид научается не доверять своему самовосприятию. Нередко случается, что спустя какое-то время пациент принимает точку зрения терапевта, потому что не доверяет своему самовосприятию и потому что это приводит к подкреплению со стороны клинициста. Однажды у меня была пациентка, которая никак не могла справиться со своей «домашней работой» (тренингом навыков), которую мы ей задавали. Она либо совсем ничего не делала, либо ее попытки были безуспешными. В то же время она умоляла меня и мою коллегу помочь ей вылечиться. Однажды, когда я спросила ее, что мешает ей упражняться дома, она с большой убежденностью ответила, что не хочет быть счастливой. Если бы хотела, то выполняла бы задания.

Основная особенность ДПТ в том, что терапевт ни в коем случае не должен винить жертву в ее страданиях. И это вовсе не означает, что терапевт настолько наивен, что ничего не понимает, хотя меня часто в этом обвиняли. Во-первых, обвинение терапевтом жертвы приводит к эмоциональному отдалению, проявлению отрицательных эмоций по отношению к пациенту, уменьшению готовности оказать помощь, наказанию пациента. Таким образом, пациент может лишиться самого необходимого – помощи терапевта. Терапевт чувствует неудовлетворенность и разочарование и часто (обычно очень тонко) может наказывать пациента. Поскольку наказание направлено не на действительный источник проблемы, оно лишь повышает негативную эмоциональность пациента. Между пациентом и терапевтом начинается состязание – состязание, в котором не бывает победителей.

Заключение

Очень важно помнить, что диалектический подход, используемый в этой книге, представляет собой философскую позицию, которую невозможно ни доказать, ни опровергнуть. Для многих эта позиция остается трудной для понимания. Поначалу вам может быть непонятно, зачем вообще нужно объяснять принципы диалектики. Несомненно, вы в какой-то мере сможете освоить ДПТ, не принимая (или не понимая) диалектики. Но если вы по натуре близки мне и моим студентам, диалектические идеи постепенно увлекут вас и незаметно изменят ваше понимание терапии. О себе могу сказать, что диалектика оказала значительное влияние на мой подход к терапии и организацию клиники. ДПТ постоянно менялась и развивалась, важным источником прогресса было применение диалектического подхода.

Биосоциальная теория, которую я представляю, носит умозрительный характер. Эмпирических данных о применении этой теории к этиологии ПРЛ пока недостаточно. Хотя биосоциальная теория согласуется с существующими научно-исследовательскими работами о ПРЛ, до сих пор не проводилось никаких исследований по ее экспериментальной проверке. Поэтому читатель должен помнить, что биосоциальная концепция ПРЛ, представленная в этой главе, базируется в основном на клинических наблюдениях и умозаключениях, а не на строгих эмпирических данных. Рекомендую читателю быть осторожным.

Примечания

1. Моя тогдашняя ассистентка, Элизабет Триас, была первой, кто указал на связь моих взглядов с диалектикой. Ее муж изучал марксистскую философию в университете.

2. Поведение также может иметь место как при наличии, так и при отсутствии сознания или внимания, и, соответственно, индивид может устно сообщать или не сообщать об этом поведении терапевту. При повседневном общении это поведение может быть доступно или недоступно для сознания (об экспериментальном исследовании бессознательных когниций см.: Greenwald, 1992).

3. Имеется несколько хороших обзоров по исследованиям основ эмоционального функционирования. Рекомендую читателю следующие работы: Barlow, 1988; Buck, 1984; Garber & Dodge, 1991; Ekman, Levenson, & Friesen, 1983; Izard, Kagan, & Zajonc, 1984; Izard & Kobak, 1991; Lang, 1984; Lazarus, 1991; Malatesta, 1990; Schwartz, 1982; Tomkins, 1982.

4. Келли Кернер впервые указала на то, что эмоциональную дисрегуляцию можно считать продуктом уязвимости и неспособности модулировать эмоции.

5. Джерри Доусон и Марк Гринберг обратили мое внимание на эти данные и их значимость для инвалидации.

Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в терапии пациентов с ПРЛ

Описание поведенческих характеристик, относящихся к пограничному расстройству личности, – традиция, освященная временем. Как уже упоминалось в главе 1, были предложены самые разные классификации пограничных характеристик. Поэтому я представляю свою типологию характеристик ПРЛ с некоторым трепетом. Должна заметить, что поведенческие паттерны ПРЛ, обсуждаемые в этой главе, не претендуют на роль диагностических или дефинитивных. Кроме того, это далеко не исчерпывающий перечень важных пограничных характеристик. Мои взгляды на эти модели формировались в течение определенного периода времени, когда я пыталась сделать поведенческую терапию эффективной для лечения хронически парасуицидальных и пограничных пациентов. Я чувствовала, что сталкиваюсь с одними и теми же препятствиями – одними и теми же характеристиками моих пациентов. Год за годом, анализируя клинические ситуации и исследовательскую литературу, я разрабатывала картину диалектических дилемм, возникающих при ПРЛ. Поведенческие паттерны, связанные с этими дилеммами, и составляют предмет настоящей главы.

Хотя данные паттерны представляют собой вполне обычное явление, они далеко не универсальны среди индивидов с ПРЛ, поэтому очень важно, чтобы присутствие этих моделей не считалось само собой разумеющимся, а устанавливалось в каждой конкретной ситуации. Я обнаружила (с учетом упомянутого выше предостережения), что и мне, и моим пациентам полезно сознавать влияние данных паттернов на терапию. Обычно описание этих паттернов задевает некую чувствительную струну в пациентах и помогает им лучше понять и организовать свое поведение. Это немалое достижение, если учесть, что необъяснимый, на первый взгляд, характер их поведения (особенно склонность наносить себе физические повреждения) часто имеет важное значение. Более того, поведенческие паттерны и взаимосвязь между ними могут иметь эвристическую ценность при выяснении этиологии проблем пациентов. Диалектические дилеммы, о которых идет речь, удобнее всего представить в виде трех пересекающихся осей (рис. 3.1). Каждая ось соединяет две полярные противоположности: 1) эмоциональную уязвимость и самоинвалидацию (т. е. непринятие собственных чувств); 2) активную пассивность и воспринимаемую компетентность; 3) непрерывный кризис и сдерживаемое переживание горя. Если через точку пересечения провести горизонтальную линию, разделяя оси пополам, то характеристики над чертой – эмоциональная уязвимость, активная пассивность и непрерывный кризис – будут теми, которые в своем развитии подверглись преимущественному влиянию биологического субстрата эмоциональной регуляции. Соответственно, характеристики, которые на схеме оказались ниже горизонтальной линии, – самоинвалидация, воспринимаемая компетентность и сдерживаемое переживание горя – подверглись большему влиянию социальных последствий эмоционального выражения. Ключевой момент заключается в том, что дискомфорт крайних точек каждой оси приводит к постоянным колебаниям индивидов с ПРЛ между полюсами. Неспособность достичь точки равновесия (т. е. синтеза) представляет собой основную терапевтическую дилемму.

Рис. 3.1. Пограничные поведенческие паттерны: три диалектических измерения

Эмоциональная уязвимость и непринятие собственных чувств

Эмоциональная уязвимость

Общие характеристики

В главе 2 я рассказывала об эмоциональной уязвимости пациентов с симптомами ПРЛ как основном компоненте эмоциональной дисрегуляции, действующей в качестве личностной переменной при транзактном развитии пограничных характеристик. Одна из этих пограничных характеристик – длительная эмоциональная уязвимость, т. е. долго проявляющиеся эмоциональные восприимчивость и интенсивность в сочетании со стойкостью отрицательных чувств. Подобная уязвимость, с моей точки зрения, представляет собой основную характеристику ПРЛ. Когда я говорю об эмоциональной уязвимости на данном уровне, я имею в виду и фактическую уязвимость индивида, и сопутствующее осознание и переживание им этой уязвимости.

Обычно присутствуют четыре характеристики частого, сильного эмоционального возбуждения, которые создают особые трудности для индивидов с ПРЛ. Во-первых, следует помнить о том, что эмоции не есть просто внутренние физиологические события, хотя физиологическое возбуждение, конечно же, составляет важный аспект эмоций. Как я рассказывала в главе 2, эмоции – это полносистемные реакции. Таким образом, они интегрируют паттерны переживаний, а также когнитивных, экспрессивных и физиологических реакций. Одна из составляющих комплексной эмоциональной реакции не обязательно должна быть важнее других. Таким образом, проблема не просто в том, что индивиды с ПРЛ не могут регулировать свое физиологическое возбуждение; скорее, им часто трудно регулировать весь комплекс реакций, связанных с определенным эмоциональным состоянием. Например, они могут быть неспособны модулировать враждебное выражение лица, агрессивные действия либо словесное проявление гнева. Или же такие индивиды не в состоянии избавиться от навязчивых забот и переживаний либо удержаться от вызванного страхом бегства. Если мы будем об этом помнить, нам будет легче представить сложность проблемы, с которой сталкиваются пациенты с ПРЛ, а также понять характерную для них тенденцию проявлять порой дисфункциональность в самых разных аспектах поведения.

Во-вторых, интенсивное эмоциональное возбуждение обычно препятствует действию других поведенческих реакций. Так, регулируемое, планируемое и, очевидно, функциональное поведение совладания (копинг) временами может терпеть неудачу, будучи прерываемым эмоционально значимыми раздражителями. Возникающие при этом чувства разочарования и неудовлетворенности еще больше усугубляют проблему. Более того, сильное возбуждение связано с дихотомическим мышлением в категориях «или/или»; навязчивыми и повторяющимися мыслями; физическим дистрессом и болезнями; а также поведением избегания и/или нападения.

В-третьих, сильное возбуждение и неспособность к его регуляции приводят к тому, что у индивида возникает чувство утраты контроля и некоторой непредсказуемости собственных реакций. Такая непредсказуемость возникает из неспособности индивида с ПРЛ контролировать начало и окончание внутренних и внешних событий, влияющих на его чувства, а также невозможности модулировать собственные реакции на эти события. Ситуация усугубляется за счет того, что время от времени (с непрогнозируемой периодичностью) индивиду удается контролировать свои чувства. Проблема здесь в том, что время и продолжительность адекватной эмоциональной регуляции непредсказуемы для него самого (а также для окружающих). Иметь подобные переживания – все равно что видеть страшный сон и быть не в состоянии проснуться.

Наконец, этот недостаток контроля порождает особый страх, который еще больше усугубляет эмоциональную уязвимость. Прежде всего, необходимо отметить, что индивиды с ПРЛ боятся ситуаций, в которых контролировать события труднее, чем обычно (как правило, новые ситуации, а также те, которые в прошлом были сопряжены с трудностями). Частые попытки контроля терапевтических ситуаций со стороны пациентов с ПРЛ становятся вполне объяснимыми, как только мы поймем этот аспект эмоциональной уязвимости. Кроме того, пациентам часто внушают сильный страх поведенческие ожидания людей, к которым они привязаны. Этот страх вполне оправдан, если учесть, что пациенты переживают потерю контроля не только над определенными чувствами, но и над поведенческими паттернами, связанными с теми или иными эмоциональными состояниями. (Например, подготовка к экзамену требует сосредоточенности, а удерживать внимание в периоды сильной тревоги, глубокой печали или гнева может быть очень трудно.) Неподконтрольность и непредсказуемость делают проблемными ожидания со стороны окружения. В один момент, будучи в определенном эмоциональном состоянии, пациент может соответствовать этим ожиданиям, а в другой момент может потерпеть неудачу.

Важный аспект этой проблемы состоит в связи между похвалой и ожиданиями. Похвала, кроме сообщения об одобрении, часто подразумевает оказываемое пациенту доверие в том, что он может продемонстрировать одобренное поведение, а также ожидание от пациента такового поведения в будущем. Пациенты с ПРЛ как раз и опасаются того, что не смогут оправдать этих ожиданий и повторить одобряемое поведение. Хотя я описала страх похвалы как когнитивно опосредованное явление, подобная опосредованность не является его обязательной характеристикой. Вполне достаточно опыта прошлого, в котором похвала сопровождается ожиданиями, ожидания сопровождаются неспособностью им соответствовать, что в свою очередь сопровождается наказанием. Именно такая последовательность событий характерна для инвалидирующего окружения.

Результирующее влияние этих эмоциональных трудностей можно считать психологическим эквивалентом ожогов третьей степени. Пациенты с ПРЛ, образно выражаясь, теряют «эмоциональный кожный покров». Малейшее прикосновение или движение вызывает сильнейшую боль. С другой стороны, жизнь есть непрерывное движение. Терапия требует и движения, и прикосновений. Поэтому и клиницист, и сам терапевтический процесс не могут не причинять индивидам с ПРЛ острых эмоциональных страданий. И терапевт, и пациент должны обладать достаточным мужеством, чтобы не избегать этой боли. Именно опыт собственной уязвимости подчас приводит индивидов с ПРЛ к экстремальному поведению (включая суицидальное), к попыткам одновременно позаботиться о себе и сообщить окружению о необходимости проявить заботу о них. Завершенный суицид среди индивидов с ПРЛ – не что иное, как окончательная потеря надежды на то, что их уязвимость когда-нибудь уменьшится. Иногда это и последнее сообщение о том, что эти пациенты нуждались в большей заботе.

Понимание природы этой уязвимости и ее учет в клинической практике имеют решающее значение для эффективности терапии. К сожалению, слишком часто происходит так, что терапевты не замечают уязвимости пациентов с ПРЛ или забывают о ней. Проблема в том, что если чувствительность кожи у пострадавших от ожогов очевидна, то эмоциональная уязвимость людей часто недоступна для непосредственного наблюдения. По причинам, которые я буду обсуждать позже, индивиды с ПРЛ могут иногда производить на окружающих (включая терапевтов) обманчивое впечатление менее уязвимых, чем на самом деле. Одно из последствий такого положения вещей состоит в том, что восприимчивость пациентов с ПРЛ гораздо труднее понять, о ней гораздо труднее помнить, чем о болезненной чувствительности обожженной кожи. Мы можем представить, какую боль испытывает человек, потерявший кожный покров; гораздо труднее для большинства из нас вообразить, что чувствует эмоционально уязвимый человек и каково это – не иметь психологической «кожи». Именно такие проблемы встают перед индивидами с ПРЛ.

Гнев и пограничное расстройство личности

Проблемы с гневом были непременной составляющей описаний пограничного расстройства личности в каждом издании DSM начиная с 1980 года. В психоаналитической школе (напр., Kernberg, 1984) чрезмерный враждебный аффект рассматривается в качестве основного этиологического фактора ПРЛ. Бо?льшая часть современной терапии индивидов с ПРЛ нацелена на интерпретацию поведения в свете предполагаемой враждебности и агрессивных намерений, лежащих в его основе. Один известный психоаналитик однажды сказал мне, что любой звонок пациента на домашний телефон психоаналитика по сути есть акт агрессии. Почти каждый раз, когда я демонстрирую видеозапись психотерапевтического сеанса с одной из моих пациенток, аудитория истолковывает молчание, отчужденность или пассивность пациентки как агрессию по отношению ко мне. Во время групповой терапии пациенты нашей клиники часто рассказывают, какого труда им стоит убедить других терапевтов или психиатров в том, что их поведение (по крайней мере, какие-то его аспекты) не выражает гнева и враждебности.

Несомненно, чувство гнева и враждебное/агрессивное поведение играют в ПРЛ важную роль. Однако с моей точки зрения другие отрицательные эмоции, такие как печаль и депрессия; стыд, вина и унижение; страх, тревога и паника имеют такое же важное значение. Само собой разумеется, что чрезвычайно чувствительный человек, испытывающий постоянные трудности с эмоциональной регуляцией, будет иметь определенные проблемы с гневом. Однако приписывание подобных трудностей всем или большинству индивидов с ПРЛ зависит, по-моему, скорее от того, кто интерпретирует поведение индивида, чем от фактического поведения или его мотивации. Часто вывод о враждебном намерении делается исключительно на основе отрицательных для терапевта поведенческих последствий. Если поведение пациента не удовлетворяет или раздражает терапевта, значит, именно этого пациент и добивается – может быть, сам того не осознавая. Я думаю (хотя и не располагаю данными, способными подтвердить мое мнение), что тенденция усматривать в действиях пациентов гнев и агрессию, а не страх и отчаяние, может быть связана с полом наблюдателя. Одно из немногих действительных поведенческих различий между полами состоит в том, что мужчины агрессивнее женщин (Maccoby & Jacklin, 1978); возможно, поэтому мужчины более склонны усматривать агрессивные намерения в поведении пациенток. Ученые, которые делали акцент на гневе и совладании с враждебными мотивами как ключевом этиологическом факторе ПРЛ, – мужчины (напр., О. Кернберг, Дж. Гандерсон и Дж. Мастерсон) [1].

Исходя из моего опыта, поведение, которое в большинстве случаев интерпретируется как отражение враждебных мотивов и гнева, в действительности происходит от страха, паники, безысходности и отчаяния. (Это напоминает мнение Дж. Мастерсона (Masterson, 1976), что страх утраты лежит в основе большинства пограничных психопатологий.) Та молчаливая и пассивная пациентка, которую видят зрители на демонстрационной видеокассете, пытается совладать с приступами паники, которые (согласно ее последующему описанию) сопровождались ощущением удушья и страхом смерти. Хотя паническая реакция как таковая может обусловливаться изначальным переживанием чувств, мыслей или телесных реакций, связанных с гневом, это вовсе не означает, что последующее поведение агрессивно или выражает враждебное намерение. Однако сама по себе преувеличенная интерпретация гнева и враждебного намерения может вызвать враждебность и гнев. Поэтому постоянно использовать подобные интерпретации – все равно что самим накликать беду.

Хотя проблемы с гневом и его выражением могут свидетельствовать об общей эмоциональной интенсивности и дисрегуляции, они могут быть и последствием других негативных аффективных состояний с ненормальной регуляцией. Возбуждение отрицательных эмоций и дискомфорт любого вида могут активировать чувства, тенденции действий, а также связанные с гневом мысли или воспоминания. Леонард Берковиц (Berkovitz, 1983, 1989, 1990) предложил когнитивно-неоассоцианистскую модель гнева. Основная идея этой модели состоит в том, что в результате различных генетических и ситуативных факторов, а также факторов научения, негативный аффект и дискомфорт активируют ассоциативную сеть зачаточных, рудиментарных переживаний страха и гнева. Последующая, более высокого порядка когнитивная обработка изначальных отрицательного опыта и аффекта может затем привести к полному развитию эмоции гнева и ее переживанию. Таким образом, согласно Л. Берковицу, гнев и его выражение можно считать вероятными последствиями (а не причинами) более общей эмоциональной интенсивности и дисрегуляции негативных эмоциональных состояний. Л. Берковиц приводит множество данных, показывающих, что негативные эмоциональные состояния и дискомфорт, которые не являются гневом, могут порождать чувство гнева и враждебные наклонности. В соответствии с этой позицией он писал, что «страдания редко облагораживают. Из всех представителей человечества только у отдельных индивидов характер улучшается в результате переживания болезненного или просто неприятного опыта… Когда люди чувствуют себя плохо, у них быстрее всего возникают гнев, враждебные мысли и воспоминания, а также агрессивные наклонности» (Berkovitz, 1990, p. 502).

Не поддающиеся регуляции гнев и его выражение могут, конечно же, привести к возникновению самых разных трудностей и осложнений. Это особенно касается женщин, у которых даже умеренное выражение гнева может интерпретироваться как агрессия. Например, так называемое «ассертивное», или уверенное, поведение у мужчин может быть квалифицировано как «агрессивное», если наблюдается у женщины (Rose & Tron, 1979). Воспринимаемая агрессия порождает ответную агрессию, замыкая цикл межличностного конфликта. В зависимости от опыта научения индивида сама по себе эмоция гнева может переживаться как нечто настолько неприемлемое, что при этом возникают чувство стыда и паника. Эти эмоции в свою очередь могут способствовать эскалации первоначальной реакции гнева, еще больше усугубляя дистресс. Или же могут наблюдаться попытки заблокировать непосредственное выражение гнева и подавить эмоциональную реакцию. Со временем модель сдерживания выражения и чрезмерного контроля над переживанием гнева может стать предпочтительной манерой реагирования на ситуации, провоцирующие чувство гнева. У индивида формируется пассивное, беспомощное поведение. Позже в этой же главе мы поговорим об относительных преимуществах непосредственного выражения гнева.

Самоинвалидация

Непринятие индивидом собственных чувств ведет к принятию им особенностей своего окружения. Вследствие этого индивид склонен не обращать внимания на собственные чувства, обращаться к другим людям в поисках адекватного отражения внешней действительности и преуменьшать сложность решения жизненных проблем. Игнорирование индивидом собственного аффективного опыта приводит к попыткам подавить переживание и выражение эмоций. Неспособность индивида доверять собственному восприятию действительности препятствует развитию чувства идентичности или уверенности в своем «Я». Преуменьшение сложности жизненных проблем неизбежно приводит к ненависти индивида к себе, вызванной неспособностью достичь намеченных целей.

Эмпирические доказательства непринятия собственных чувств пациентами с ПРЛ, если не считать клинических наблюдений, довольно скудны. Однако можно утверждать, что некоторые эмоциональные проблемы индивида возникают в результате переживаний, связанных с инвалидирующим окружением. Во-первых, влиянию инвалидирующего окружения может подвергаться собственно переживание им отрицательных эмоций. Необходимость сдерживать отрицательные чувства препятствует развитию способности ощущать экспрессивные постуральные[22 - От англ. posture – осанка. Постуральный – связанный с положением тела. – Примеч. ред.] и мышечные изменения (особенно мимические), относящиеся к базовым эмоциям. Это ощущение – неотъемлемая составляющая эмоционального поведения. Во-вторых, в подобной среде индивид не может научиться адекватно квалифицировать собственные отрицательные чувства. Поэтому у него не развивается способность к ясному формулированию и вербальному выражению своих эмоций. Эта несостоятельность еще больше подкрепляет инвалидацию, которая определяется окружением и, в конце концов, самим индивидом. Индивиду трудно принять чувства, которые он сам не понимает.