Биполярное расстройство. Гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы

В распоряжении современных психиатров – одиннадцать препаратов для лечения острой мании, три для биполярной депрессии и шесть для поддерживающей терапии.

Большинство из этих препаратов возможно использовать в разные периоды заболевания. Например, кветиапин эффективен как в острые периоды депрессии и мании, так и в интермиссии – в качестве поддерживающей терапии для профилактики новых фаз.

Почему нельзя лечить себя самому

Итак, врач ориентируется на клиническую картину и подбирает наиболее подходящий препарат, основываясь на научно обоснованных рекомендациях и собственном опыте.

Нередко пациенты «со стажем» начинают верить, что и сами сумеют разобраться в препаратах и скорректировать лечение. Это очень рискованное решение по нескольким причинам.

Во-первых, очень трудно объективно оценить собственное состояние. Самая частая ошибка – убежденность, что сейчас все хорошо, значит, дозировку можно снижать, в то время, как человек испытывает гипоманию. Другая частая (и очень опасная) ошибка – произвольно начинать пить новый препарат, потому что он помог кому-то из знакомых.

Нередко такие эксперименты заканчиваются вызовом «скорой» из-за отравления или других неожиданных побочных эффектов.

Во-вторых, полузнание хуже незнания. Не зная всех особенностей препаратов и их взаимодействий друг с другом, вы рискуете ухудшить свое состояние.

В подборе терапии много подводных камней и шкатулок с двойным дном, так что лучше доверить его квалифицированному человеку. Если же конкретный психиатр не вызывает у вас доверия – ваша задача найти более подходящего.

В-третьих, произвольно меняя терапию, вы загоняете себя в ловушку. Многим пациентам неудобно потом признаваться врачу, что они не следовали его указаниям, так что им приходится скрывать этот факт или вообще исчезать из виду. Врач в итоге не видит всей картины и не может адекватно помочь, и человек остается наедине со своими проблемами.

Не берите на себя непосильную ответственность! Пусть вашей основной задачей будет внимательно следить за своим состоянием и не нарушать лечебный режим.

Что не так с антидепрессантами при биполярном расстройстве?

Данные об использовании антидепрессантов в поддерживающей терапии БАР весьма противоречивы. Проблема в том, что антидепрессанты, даже самые «легкие», могут вызвать инверсию аффекта – «переключение» депрессивного состояния в маниакальное или смешанное, которые трудно контролировать как пациенту, так и врачу. Инверсии аффекта усиливают колебания настроения и ухудшают дальнейший прогноз для пациента. По этой причине крайне важно отличить биполярную депрессию от обычной (униполярной)[91 - Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20:97–170.].

В редких случаях и с большой осторожностью пациентам с тяжелой длительной депрессией, которая не купируется стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками, добавляют антидепрессант.

При БАР антидепрессанты следует назначать вместе со стабилизаторами настроения или антипсихотиками – это значительно снижает риск «переключения» фазы.

Чем лечат биполярное расстройство?

Как уже говорилось выше, в терапии биполярного расстройства используют в первую очередь стабилизаторы настроения (нормотимики) и атипичные антипсихотики. Далее мы разберем основные препараты, их преимущества и ограничения.

Нормотимики

К стабилизаторам настроения относят препараты лития, а также такие антиконвульсанты (противоэпилептические препараты), как вальпроевая кислота, ламотриджин и карбамазепин.

Сначала был литий

Lithium, don’t wanna lock me up inside
Lithium, don’t wanna forget how it feels without
Lithium, I wanna stay in love with my sorrow

    Evanescence, «Lithium»

Литий – первый в истории и самый популярный по сей день стабилизатор настроения. Его свойства известны психиатрам с начала 1949 года, когда Джон Кейд случайно заметил его успокаивающее воздействие на животных (а потом подтвердил на себе). Клинические испытания, подтверждающие эффективность лития, появились сравнительно недавно, но это не мешало с успехом применять препарат для лечения биполярного расстройства.

Литий эффективен не только в лечении маниакальных фаз, но и депрессивных, а также в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, литий доказано снижает риск суицида[92 - American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.] у биполярных пациентов.

У препарата есть и ограничения. Есть данные о том, что литий малоэффективен при смешанных эпизодах и быстрых циклах, а в острой депрессивной фазе он действует достаточно медленно (эффект наступает спустя один-два месяца).

В ряде европейских стран литий используют как стабилизатор настроения первой линии – то есть назначают его пациентам, только что получившим диагноз БАР.

Часть пациентов, преимущественно с БАР I типа, превосходно отвечают на терапию литием. Они не просто перестают испытывать мании и депрессии, а возвращаются к той жизни, которую вели до болезни. Многие ученые даже предположили, что существует отдельный подтип биполярного расстройства, реагирующий именно на литий. Уже есть пациенты, принимающие препараты лития на протяжении 20–40 лет, и их состояние вполне благополучно.

Однако это меньшая часть пациентов, и, кроме того, прием лития связан с рядом серьезных побочных эффектов.

По этой причине североамериканские клинические рекомендации отдают приоритет препаратам вальпроевой кислоты (вальпроатам). Вальпроаты лучше переносятся и их побочные эффекты менее тяжелы.

Но и здесь есть свои ограничения: вальпроаты наиболее эффективны при маниакальных и смешанных состояниях, и менее – при депрессивных.

Кроме того, они обладают выраженным тератогенным действием, то есть способностью вызвать нарушения у ребенка, поэтому они противопоказаны молодым женщинам, в перспективе планирующим беременность.

Широко используется в качестве стабилизатора настроения карбамазепин. Ряд авторов считает[93 - Vieta E., Berk M., Schulze T.G. Grande I. Bipolar disorder // Nature Reviews Disease Primers volume. 2018. 4, Article number: 18008.], что этот препарат следует назначать при наличии смешанных эпизодов, а также при биполярном расстройстве с быстрыми циклами. Именно в этих случаях он наиболее эффективен.

Ламотриджин – популярный антиконвульсант (то есть изначально его назначали для снятия судорог, например, при эпилепсии), который используют для терапии БАР. Его главное достоинство – предотвращение депрессивных фаз. Чаще всего его назначают при биполярном расстройстве с развернутыми депрессивными фазами и не сильно выраженными (гипо)маниями.

Все антипсихотики могут применяться для лечения маниакальных фаз, за исключением луразидона – у него есть показания пока только для лечения депрессий. Несколько других антипсихотиков (арипипразол, оланзапин и зипрасидон) также подходят для поддерживающей терапии. А кветиапин возможно применять при любой фазе БАР, в том числе в качестве монотерапии (то есть в качестве единственного препарата).

При подборе лечения нужно учитывать несколько важных моментов:

1. Подбор подходящих медикаментов требует времени, обычно более месяца. Пока нет «волшебного» способа попасть в цель с первого раза, хотя части пациентов хорошо подходит первый же предложенный препарат.

2. Если в руководствах говорится, что тот или иной препарат подходит для мании или депрессии, это не значит, что он поможет конкретному пациенту именно с этой проблемой. Корректнее говорить о тенденции препарата воздействовать на ту или иную фазу заболевания.

Например, если препарат X рекомендован для терапии депрессии, это не исключает того, что кому-то он поможет предотвратить мании. Так что результат лечения во многом зависит от гибкости врача и его нацеленности на результат.

3. Нередко требуется сочетание нескольких препаратов с разным механизмом действия. Это нормальная практика. Когда человек страдает биполярным расстройством уже много лет и перенес несколько эпизодов, часто используют сразу несколько препаратов.

Как действуют препараты

А теперь – немного биохимии[94 - Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017.].

Стабилизаторы настроения

Эффект стабилизаторов настроения основан на их воздействии на процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Происходит это двумя способами. Во-первых, путем усиления действия нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – главного нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге. Именно ГАМК оказывает успокаивающее действие на мозг и предотвращает его гиперактивность.

Во-вторых, путем ослабления действия другого нейромедиатора – глутамата. Роль глутамата противоположна ГАМК: он вызывает в мозге реакцию возбуждения.

Можно сказать, что за этим тонким химическим балансом «возбуждающих» и «тормозных» систем мозга и кроется интермиссия.

Литий влияет на высвобождение серотонина и норадреналина нервными окончаниями – как быстрое, так и длительное. Он повышает чувствительность серотониновых рецепторов в нервных клетках. Кроме того, литий служит молекулой-помощником ключевого фермента в синтезе серотонина, повышая тем самым его содержание в центральной нервной системе.

При более высоких концентрациях литий действует на ионные каналы нейронов. При длительном применении лития нарушается сопряжение между рецепторами некоторых нейромедиаторов и определенными белками, участвующими в передаче нервного импульса, что тоже может усиливать терапевтический эффект.

Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен. Скорее всего, она повышает концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК, нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге). Есть данные, что вальпроевая кислота способна воздействовать на рецепторы к ГАМК. Именно с этим воздействием на тормозной нейромедиатор связывают эффективность вальпроевой кислоты как нормотимика. Кроме того, этот препарат воздействует непосредственно на натриевые каналы нейронов, отвечающие за передачу нервного импульса, и, вероятно, влияет на активность их мембран.

Карбамазепин действует в основном на натриевые каналы, расположенные в телах нервных клеток. Открытие потенциал-зависимых натриевых каналов – основной механизм передачи импульса между нервными клетками. После активации эти каналы временно закрываются. Карбамазепин связывается с закрытыми натриевыми каналами и блокирует их последующую активацию. Блокада натриевых каналов и вызванное ей отсутствие активации запускают цепочку реакций, в результате которых прекращается выброс нейромедиаторов.