Происхождение и психология аутизма. Научно-практическое исследование практик и методик социализации аутизма

Работа по методике TEACCH требует определённой организации пространственной среды. Если вы не имеете возможность перемещать мебель, убирать из поля зрения ребёнка лишние предметы, подбирать многообразные пособия и материалы для занятий, вам лучше отказаться от систематического применения этой методики.

Формирование понимания эмоций и причин их возникновения проходит в четыре этапа. Первый этап – подготовительный, ребенок должен научиться узнавать и называть основные эмоции (радость, грусть, страх, гнев) на фотографиях и пиктограммах. На следующем этапе детям предлагают схематично изображенные жизненные ситуации, которые вызывают у них различные эмоции. Ребенок должен усвоить, какую эмоцию должна вызывать та или иная ситуация. Третий этап – формирование понимания эмоций, обусловленных желанием, и последний – понимание эмоций, обусловленных мнением.

Упражнения подбираются таким образом, чтобы при формировании или развитии определенного навыка (к примеру, упражнение на сортировку служит развитию координации движений), также предъявляло требования к способностям ребенка из других сфер (относительно приведенного примера: к визуальному восприятию, пониманию речи и уровню познавательной деятельности).

Необходимы для выполнения упражнений материалы – это обычные предметы, которые, как правило, всегда есть дома и в школе. Благодаря такому подбору материала достигаются сразу две цели:

1) переноса приобретенных умений в новое место (из школы в дом и наоборот);

2) низкая стоимость применяемого материала.

Методика ТЕАССН ориентирована на упорядоченность действий и определённый ритуализм. Так для ребёнка изначально создаётся комфортная среда. Комфортная среда создаётся за счёт: изымания из окружающей среды раздражающих и опасных предметов, создание ритуализма и строгой последовательности действий, создание упорядоченной окружающей среды.

То есть, эта методика исходит из концепции, что взрослые должны создать ребёнку особую среду для комфортабельного личного развития, изъяв из неё все раздражающие факторы. Весь день ребёнка, воспитывающегося по данной системе, подчинён строгому расписанию, которое благодаря карточкам-подсказкам усваивает ребёнок. Всем вещам присуждается определённое место. Положение вещей в комнате не меняется, причём педагог и родители стараются создать определённую логику. Скажем, расставляя книги по цветам или размеру, выстраивая в комнате зону для работы, зону отдыха, зону сна.

Коррекционные занятия включают длительный этап адаптации ребёнка и установления контакта с педагогом. Педагог целое занятие, а то и месяц занятий может просто находиться в комнате с ребёнком, пытаясь подключиться к деятельности ребёнка. Для педагога важно, привлечь внимание ребёнка, заинтересовать его, чтобы потом ребёнок САМ захотел контакта и предложил его. При этом педагог не пытается жёстко контролировать и прекращать стереотипии ребёнка, а, наоборот, использует их, подключается к ним, немного изменяя ракурс, чтобы ребёнок позволил внести изменения в его стереотипные действия и тем самым вступит в контакт с педагогом. Нажим или побуждение к действию недопустимы.

На первичный поиск контакта может уйти от 1 месяца до 2 лет. Для этого первично педагог использует максимально возможные игровые и сенсорные раздражители. Занятия могут проходить в песочнице, на качелях, внутри туннеля или тканевого домика. На занятии темп и вид деятельности, занятия и контакта задаёт всегда ребёнок, а взрослый только следует за ним, направляя и корректируя уже выбранное ребёнком действие. Если необходимо занятие за столом, то ребёнка постепенно приучают к знакам, дающим сигнал к началу занятия за столом. Каждое коррекционное занятие начинается только после того, как на столе в определённом порядке будут уложены вещи. Рекомендуется, чтобы у ребёнка был определённый стул и стол – только для занятий. Личная тарелка, личная тряпочка для вытирания пола или стола, личный веник и т. д.

Определённые действия усваиваются ребёнком до автоматизма многократным повторением, при этом используются карточки-подсказки. Например, для обозначения еды – карточка с тарелкой, сна – рисунок кровати. Кроме слов педагог (мама) показывают ребёнку карточки. Ребёнок, не имеющий речи, также использует для общения карточки-подсказки. При достаточном речевом развитии, детей обучают читать по глобальному чтению, опираясь на методику обучению речи и чтению Нуриевой.

При видимой схожести методик TEACCH и ABA имеется яркое различие: TEACCH старается создать комфортную среду для развития ребёнка, а АВА вводит ребёнка в уже имеющуюся среду. То есть, TEACCH меняет среду, а АВА – самого ребёнка. по TEACCH педагог следует за ребёнком, отдавая инициативу ему, а по АВА ребёнок является ведомым на значительном этапе от начала коррекции до того момента, когда его психо-эмоциональное развитие выравнивается до достаточно высокого уровня.

Если ребёнок на начало коррекции мал (возраст 2—3 года) и изначально имеет хороший базис развития (хотя бы сохранность речевых функций и частичное стремление к коммуникации), то обе методики приводят ребёнка к одинаковому результату. Хотя в таком случае TEACCH компенсирующие процессы происходят медленнее и может длительно сохраняться отставание в развитии, но эта методика менее травматична для ребёнка. Другое дело, когда мы сталкиваемся со значительными нарушениями в развитии или же поздним обращением на коррекцию. Скажем, если начата коррекция у 5,5 летнего алаличного ребёнка, методика АВА предполагает возможность развития речевых навыков, по TEACCH шансов на становления речи нет, так как пока педагог будет нетравматичными путями выстраивать контакт с ребёнком, развитие речевых зон мозга закончится, и способность к воспроизводству слов будет утеряна, что происходит, как правило в 6 лет.

Из-за стремления к созданию комфортной атмосферы, методика TEACCH значительно обедняет жизнь ребёнка. Так, скажем, если ребёнок боится зелёного цвета – в его доме не будет предметов зелёного цвета. Если ребёнок требует, чтобы мама ходила в определённых нарядах, имела определённую причёску и пользовалась только определённым видом духов – мама будет должна поддерживать неизменчивость этого мира, независимо от собственных потребностей и возможностей.

Если ребёнок использует какие-то предметы не по назначению, что опасно для него – эти предметы тоже будут изыматься. Например, многие дети с аутизмом поедают несъедобные предметы – пластилин, клеящий карандаш. По TEACCH для минимизации этих проблем из сферы занятий будет изъята лепка из пластилина и изготовление коллажей. Также развитие по TEACCH зачастую приводит к тому, что ребёнок не может адаптироваться к окружающему миру, чувствуя себя комфортно только в специально созданной среде. Если АВА специально постоянно ставит ребёнка в мини-стрессовую ситуацию и учит адаптироваться к стрессам, искать пути выхода из стресса, то TEACCH не готовит ребёнка к возникновению постоянно вариативных стрессов, проблем и не даёт действенный механизм анализа ситуации с целью преодоления проблем.

Отдельные проблемные ситуации по TAECCH прорабатываются с ребёнком, отрабатывается правильная реакция. Скажем, когда ребёнок хочет пить, он, в рамках своей квартиры, взять кувшин и налить в личную чашку воду. Но дома у бабушки или в поликлинике, в детском развивающем учреждении ребёнок утрачивает этот навык, так как нет знакомого кувшина или же кувшин иной формы, нет знакомого стола с привычным расположением на нём предметов и нет его личной чашки.

С другой стороны, если у ребёнка сложные сочетанные состояния, и аутизм усугублён умственной отсталостью в глубокой стадии, и родители планируют передачу ребёнка для постоянного нахождения в замкнутом учреждении-интернате или детском доме, именно TEACCH значительно облегчает нахождение ребёнка в подобных госучреждениях, делает его послушным, управляемым и предсказуемым в поступках.

Развитие по TEACCH может быть крайне эффективным при психотерапевтической работе с семьёй. Имеется в виду постоянные занятия всей семьи с семейным психотерапевтом. В таком случае, при наличии работы семьи над изменениями семейной системы, в рамках TEACCH для ребёнка открываются практически безграничные возможности. Однако в практике, единицы семей готовы на полное психотерапевтическое сопровождение. Возникает ещё одна сложность, что работа в сочетании – корректолог ребёнка+психотерапевт для семьи приводит часто к такой ситуации, что ребёнку, опять же, создаётся дома комфортная развивающая среда, но попадая в иную атмосферу, ребёнок «уходит» в регресс.

Выводы: в России в государственных учреждениях используется именно эта система, так как она наилучшим способом подготавливает ребёнка для его помещения в социальные государственные учреждения. Эта методика мало учитывает социальные потребности ребёнка, более того, старается ограничить общение ребёнка в рамках особо созданной комфортной среды, делая его полную адаптацию к жизни в обществе затруднительной.

АВА (методика модификации поведения).

Доктор Іvar Lovaas и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе используют поведенческие методики для работы с детьми с 1963 года.

Задача данного метода терапии двойная: выработать у ребенка желание учиться и помочь понять ему, что обучение возможно. Методика предусматривает занятия один на один с последовательной поведенческой перспективой функционирования в обществе.

Классическая модель «стимул – реакция – результат» предусматривает разбивку необходимого навыка на небольшие последовательные этапы. Каждый из этих этапов должен быть усвоен ребенком перед тем, как будет введен следующий. Для достижения желаемого поведения используют подсказки и стимулы, как положительные, так и отрицательные.

Эта методика основывается на идее, что любое поведение влечет за собой некоторые последствия, и если ребенку последствия нравятся, он будет это поведение повторять, а если не нравятся, то не будет. При этом подходе все сложные навыки, включая речь, творческую игру, умение смотреть в глаза, и др., разбиваются на мелкие блоки – действия.

Каждое действие разучивается с ребенком отдельно, затем действия соединяются в цепь, образуя сложное действие. Взрослый не пытается давать инициативу ребёнку, а достаточно жёстко управляет его деятельностью. Правильные действия закрепляются до автоматизма, неправильные – строго пресекаются.

Например, если у ребёнка стереотипная тяга к постукиванию руками друг о друга, руки контролируют строжайшим образом – вплоть до фиксации рук в моменты возникновения стереотипии. То есть, это директивное направление в психотерапии, когда взрослый учит ребёнка правильному поведению и корректирует нежелательные проявления, вплоть до жёстких мер. В рамках обучающей программы по этой методике ребёнок – всегда ведомый, его свобода и инициативность ограничены выбором обучающего взрослого.

При всей строгости обучающей программы по методике АВА, отмечу, что только она подходит для тяжёлых форм аутизма, синдрома Дауна и тяжёлых форм интеллектуальной недостаточности.

Эта методика не ждёт, например, когда ребёнок захочет научиться завинчивать крышки баночек. У ребёнка нет выбора – ему поставили баночки, его рукой показывают движения и закрепляют движения до тех пор, пока ребёнок самостоятельно не сможет выполнить навык. При этом закреплённым навык считается только тогда, когда ребёнок сможет выполнять это действие без ошибок в не менее чем 80% ситуаций вне зависимости от того, в какой атмосфере и кем было дано задание.

Для каждого ребёнка составляется индивидуальный план поэтапного развития. Ребёнок может осваивать одновременно 2—3 не связанных между собой навыка, однако педагогом выстраивается чётка система усложнения и поэтапного освоения всё новых и новых навыков.

В арсенале АВА несколько сотен программ, среди них невербальная и вербальная имитация, общая и мелкая моторика, понимание языка, называние предметов, называние действий, классификация предметов (кладет карточки с вилкой и ложкой в одну стопку, а карточки с кошкой и собакой – в другую), «покажи, как ты… " (делает вид, что причесывается / надевает шапку / крутит руль / тушит пожар / мяукает и ловит мышей), местоимения (правильно употребляет «я иду» – «ты идешь»), ответы на вопросы «Что», «кто», «где», «когда», «как», употребление «да» и «нет», и др. Среди более продвинутых программ – «Скажи, что будет, если… " (предугадывает исход действия), «Расскажи историю», «Делай как (имя сверстника)», «Позови (имя сверстника) играть», и др.

Конечная цель АВА – дать ребенку средства осваивать окружающий мир самостоятельно.

Поэлементное разучивание многих десятков действий занимает много времени. Считается, что АВА дает наибольший эффект, если заниматься с ребенком по этой методике 30—40 часов в неделю (при этом проверено, что аналогичное количество часов, проведенное с ребенком без особой методики, далеко не столь результативно). Кроме того, в идеальном варианте надо начинать занятия по этой методике до того, как ребенку исполнится 6 лет (АВА помогает также старшим детям, но чем раньше начать занятия, тем выше будет результат). Родители, даже при наличии сил и ресурсов, как правило, не могут давать ребенку сорок часов интенсивных занятий в неделю на протяжении нескольких лет. Обычно домашняя программа АВА для ребенка организуется силами родителей, плюс обязательные занятия с дефектологом, являющимся специалистом по данной программе.

В зарубежных странах обучение по систем АВА строится так: с ребёнком ежедневно занимается несколько специалистов разной направленности (несколько специалистов разной направленности: дефектолог по поведенческим навыкам, музтерапевт, арттерпевт и т.п.), а контроль осуществляет супервизор – специалист по методике. Специалисты последовательно занимаются с ребенком на протяжении двух-трех часов (делая за это время пять-шесть программ), на протяжение одного дня с ребенком могут последовательно работать два-три специалиста, и таким образом ребенок получает пять-шесть часов в день. Все действия по программам записываются в общий журнал работы с ребёнком, корректируя свои действия один относительно другого.

Пример одного из упражнений из программы «Язык – понимание»: Дефектолог дает задание («сделай как я»), поднимает руку, затем дает подсказку (поднимает руку ребенка), вознаграждает ребенка за правильный ответ. После несколько попыток (задание – подсказка – вознаграждение) делается попытка без подсказки: дефектолог поднимает руки вверх и просит «сделай как я», и ждёт, даст ли ребенок правильный ответ. Если ребенок отвечает правильно без подсказки, он получает вознаграждение (его хвалят, дают что-нибудь вкусное, отпускают играть). Если ребенок дает неправильный ответ или не дает никакого ответа, тренировка с подсказками продолжается. Упражнение заканчивается, когда ребенок начинает в 80—90 случаях действовать правильно. Тут же вводится новое задание.

Например, педагог говорит «сделай как я», и хлопает в ладоши. Первые два задания должны быть максимально непохожими. Затем, когда ребенок станет выполнять оба действия без ошибок, их начинают показывать вместе. «Сделай как я» – и педагог хлопает в ладоши, затем поднимает руки вверх. Затем – наоборот: поднимает руки, потом хлопает. Эти два стимула считаются освоенными, когда ребенок дает 80% правильных ответов при чередовании двух действий в произвольном порядке. Затем вводят и отрабатывают третий стимул, затем чередуют все три, затем вводят четвертый, и др.

Когда у ребенка в запасе много освоенных стимулов (включая такие полезные для ежедневной жизни, как «иди сюда», «дай (название предмета)», «возьми (название предмета)»), начинают работать над обобщением, или генерализацией навыков – проводят упражнения в неожиданных местах (в ванной, на улице, в магазине), чередуют людей, дающих задание (дефектологи, родители, бабушки и дедушки, знакомые, другие дети).

В какой-то момент ребенок не только осваивает те стимулы, которые с ним отрабатывали, но и начинает сам понимать новые задания без дополнительной отработки (например, «закрой дверь» ему показывают один-два раза, и этого оказывается достаточно). В таком случае программа считается освоенной – ребенок дальше может осваивать информацию из окружающей среды, как это делают типично развивающиеся дети.

Выбор именно этой методики оправдан, если поведение ребёнка не поддаётся контролю со стороны близких, он не реагирует на просьбы и запреты, не откликается на имя, не стремится к коммуникации, не имеет речи или речь развита настолько слабо, что ребёнок может с трудом (или не может) выразить свои мысли и желания. Именно эта методика помогает снизить число и интенсивность стереотипий, особенно двигательных при коррекции ребёнка с аутизмом, а также если ребёнок агрессивен или склонен к самоагрессии.

Данная методика не пытается адаптировать мир под ребёнка (то есть, не создаёт комфортную среду, как методика TEACCH или Son-Rise). Методика АВА заставляет ребёнка войти в окружающий мир, в общение, даже помимо его воли на первом этапе коррекции.

В рамках системы АВА могут активно применять абсолютно все методы работы – от чтения по складовой системе Зайцева и куклотерапии до работы со стимульным материалом по Монтессори. Обратим особое внимание на то, что методика АВА ТРЕБУЕТ, чтобы ребёнок вступил в коммуникацию и достигает этого любым путём, который доступен ребёнку.

Методика облегченной коммуникации (Facilitated Communication training. Rosemary Crossley)

Обучение по методу облегченной (альтернативной) коммуникации – стратегия для обучения детей с серьезными нарушениями. Дети, имеющие серьезные нарушения коммуникации, как правило, имеют ряд проблем, связанных с недостаточностью речи (как устной, так и письменной), не удовлетворяющей их потребности в коммуникативном взаимодействии. Этот метод применяют у детей с различными видами афазических расстройств, с нарушениями речевого общения, имеющими трудности с письменной речью.

У таких детей при общих нарушениях развития наблюдается достаточно широкий спектр нарушений коммуникативного взаимодействия, в связи с чем использование метода облегченной коммуникации исключительно актуально.

Облегченная, или альтернативная коммуникация – формальное название для стратегий неречевой коммуникации, призванных сделать речь ребенка более функциональной. Альтернативная связь включает любую используемую стратегию коммуникации (жесты, планшеты, карточки, современные технические средства, компьютер и прочее) при отсутствии у ребенка собственной устной и письменной речи.

Стратегии безречевой коммуникации: речь может быть заменена жестом, языком тела, письменной речью, пособиями для коммуникации.

Но вернёмся к принципам методика АВА. Методика АВА требует четкости в использовании поощрений и наказаний, при этом наказания могут быть достаточно строгие, вплоть до физических методов. Например, если ребёнок агрессивен по отношению к педагогу, педагог имеет право фиксировать своими руками руки ребёнка, не давая ему ударить. По согласованию с родителями могут применяться различные методы наказаний и физического воздействия. Например, если у ребёнка патологическая страсть к засовыванию предметов в розетки, система АВА не закрывает розетки заглушками, как это принято в иных методиках.