До слез. Истории из отделения неотложной помощи

Если политики скажут вам, что за счет внедрения в работу наших больниц некоторых особенностей, характерных для частных клиник, можно повысить эффективность отечественного здравоохранения и улучшить качество медицинского обслуживания, позвольте заявить, что это все чушь. Что нам нужно, так это старый добрый здравый смысл и готовность к сотрудничеству. К сожалению, такие вещи очень сложно отразить в смете расходов.

Позвольте привести один пример, который меня по-настоящему расстроил. Один старик с болезнью Альцгеймера, находившийся в доме престарелых, споткнулся, упал и ударился головой. Он направлялся в туалет, да вот забыл, что обычно для этого ему нужны были ходунки и медсестра. На его лбу красовалась рваная рана, ему нужно было наложить пять швов, а потом отправить обратно.

Его привезли в одиннадцать часов вечера. Пациентов было мало, и меня попросили его сразу осмотреть: старшая медсестра знала, что больного можно будет очень скоро отпустить домой. Через 15 минут он был готов к выписке, а ребята со скорой, которая его привезла, еще болтали с нами за чашечкой кофе. Старшая медсестра спросила, не отвезут ли они старика назад; они были совсем не против. Коллеги позвонили диспетчеру (который никогда не работал на скорой помощи), и тот сказал, что они не могут отвезти пациента назад в дом престарелых, потому что наша больница (чтобы сэкономить деньги) поменяла условия контракта с трастом скорой помощи и после 23:00 несущественные перевозки выполнять нельзя. Сотрудник скорой начал возражать и объяснять, что в этом же районе есть еще три машины и все три свободны. Он сказал, что вовсе не против перевезти старика. Диспетчерская на это ответила что-то о нарушении контрактных обязательств, о создании прецедента и о влиянии на переговоры о продлении контракта в будущем.

Мы пытались протестовать. Старик не мог сам вызвать себе такси, но чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы отправиться обратно в дом престарелых. Тут же была свободная скорая, бригада которой вообще не видела никакой проблемы в том, чтобы его туда отвезти. Я попытался вмешаться и сказал диспетчеру, что пациент не в себе и к тому же расстроен тем, что его привезли в больницу. Я объяснил, что, если он останется в больнице до девяти утра, ему станет только хуже. На что мне ответили, что в связи с изменением схемы распределения финансирования они больше не могут позволить себе такие жесты доброй воли, как тот, о котором я прошу.

Это было просто смешно. Совершенно без всякой причины (если не считать плохо продуманных решений в области менеджмента, принятых без учета возможных последствий для всей Системы) этому человеку пришлось остаться в палате отделения неотложной помощи еще на 10 часов. Он очень разволновался и расстроился. Через несколько часов пациенты стали прибывать, и нашим медсестрам некогда было отвести его в туалет, так что он еще и обделался. Он всю ночь кричал, потому что был не в себе и в непривычном месте, ему было страшно; больные, оказавшиеся рядом с ним в палате, тоже провели бессонную ночь. Затем мне велели выписать успокоительное всем в палате, включая самого старика.

Я просто не понимаю, что с нашим руководством; мне кажется, оно вообще не понимает, что происходит на нашем этаже. От одной из старших сестер отделения я узнал, что условия контракта поменяли ради того, чтобы сэкономить мизерные деньги. Представители администрации, наверное, похлопали друг друга по плечу за экономию транспортного бюджета, но так и не осознали, что в результате ни больница, ни все здравоохранение в целом не выиграли ни единого пенни, ведь утром пациента все равно пришлось отвезти обратно.

Меня взбесила политика руководства, но почему же так повел себя диспетчер? Несколько лет назад бригада скорой отвезла бы такого пациента назад без разговоров, и плевать на все эти контракты. А сейчас, наверное, можно что-то предпринимать только в том случае, если это нужно для достижения показателей, а про здравый смысл все и думать забыли.

Этот случай меня очень расстроил и рассердил. Немного погодя работавший со мной врач-стажер спросил, чем я так возмущаюсь. Я пояснил, что, если не считать того факта, что я страдаю расстройством личности, выражающимся в том, что я постоянно возмущаюсь, и гневных тирад (моя личная форма терапии), все дело в том, что я очень и очень расстроен.

На третьем месте после моей драгоценной семьи и ни на что не годной футбольной команды для меня стоит забота о пациентах и состояние Национальной системы здравоохранения. Меня расстраивает, что из-за каких-то паршивых решений администрации, принятых во имя так называемой эффективности, страдает и то, и другое.

P. S. Если среди моих читателей есть политики или представители администрации, желающие увидеть, каким образом политика отечественной Системы сказывается (как положительно, так и отрицательно) на медицинском обслуживании, попроситесь в отделение неотложной помощи местной больницы поработать одну ночь рука об руку с врачам и медсестрами. За одну такую ночь вы узнаете больше о проблемах здравоохранения, чем из всех финансовых балансов и отчетов о проделанной работе, которые неотложки направляют руководству больницы.

P. P. S. Если вы думаете, что я буду здесь писать только о том, как все ужасно, то смею вас заверить: некоторые вещи за последние несколько лет кардинально улучшились. Просто я хочу, чтобы они улучшались и дальше. Кроме того, когда никаких проблем нет, то у меня нет и причин сердиться, писать об этом. Так что если вам кажется, что все, что я пишу, предвзято, то да, вы правы. Но основания для этой предвзятости самые что ни на есть разумные: я просто хочу изменить все к лучшему… ну и заодно снять стресс.

Как лечить родственников

Всем известно, что лечить родственников – неблагодарное дело. Это чистая правда, и вчера вечером мне пришлось в этом убедиться…

У нас в отделении была самая спокойная ночь за долгое время. Не было ни одного пациента. И тут привезли дедушку моей жены: ему за 90, у него старческое слабоумие. Последние несколько лет он был не в себе и находился в доме престарелых. Персонал вызвал скорую, потому что дедушке стало трудно дышать.

Я позвал осмотреть его другого врача, рассказал ему, в чем проблема, и объяснил, что в прошлый раз, когда дедушку привезли на скорой, речь шла об отказе от реанимации (т. е. если у него вдруг произойдет остановка сердца, пытаться применять сердечно-легочную реанимацию не следует). Это было правильное решение, потому что качество его жизни было очень низким. Говоря по совести, я ради его же блага надеялся, что он скончается мирно, во сне. Я немного поговорил с дедушкой, а потом, когда он уснул, пошел попить чего-нибудь. В отделении неотложной помощи было очень тихо, он был единственным пациентом.

Я задремал в ординаторской, и тут по внутренней связи поступил сигнал тревоги: «Остановка сердца, нужно реанимировать». Я побежал туда, где должен был лежать дедуля. Его не было. Боже правый! Зачем его перевели в палату реанимации, к чему эти бессмысленные и беспощадные действия?

Задыхаясь от гнева, я вбежал в палату реанимации, и время как будто остановилось. Передо мной был пожилой человек, которому на грудную клетку изо всех сил давила медсестра, а врач делал искусственное дыхание. Я был в ярости. «Да дайте же ему умереть спокойно, не переломав все ребра», – подумал я.

– Стойте! Стойте!! Стойте, черт возьми!!! – завопил я.

– Да это не твой дедушка, Ник. Дедушка ушел на рентгенографию. А этот мужик секунд двадцать назад потерял сознание в приемном покое.

– Продолжайте, продолжайте! – опять заорал я. – Продолжайте, черт возьми!

Ужасно смутившись, я кое-как успокоился и принялся за восстановление сердечной деятельности у пациента. Нам удалось вернуть в норму пульс, после чего позвали анестезиологов, чтобы те дальше занимались больным. Его отправили в блок интенсивной терапии и через три недели выписали. Слава богу, что никто не обратил внимание на мой совет остановиться.

А дедушка моей жены на следующий день вернулся в дом престарелых и до сих пор пребывает в столь же неутешительном состоянии.

Страшные пациенты

Иногда на работе мне бывает страшно. Я работаю в городке, где вообще страшно выйти на улицу вечером; у нас даже грабители ходят парами. Как следствие, пациенты у нас тоже бывают непростые. А если добавить пару рюмок спиртного, то еще и немного недобрые. А если добавить ожидание в очереди в течение 3 часов и 59 минут, то еще и агрессивные. А поскольку они частенько оказываются в отделении неотложной помощи в результате неудачной драки, они еще и жаждут мести – и иногда мишенью для нее становится наш персонал.

Я не слабак, но не уверен, что смог бы с честью выйти из настоящей драки. Когда у тебя нет навыков самообороны, а охранник в отделении такой, что его могла бы уделать и моя бабуля, то чувствуешь себя немного незащищенным. На меня еще ни разу не нападали, но нападали на некоторых моих коллег. В программе BBC «Панорама» как-то затрагивался вопрос агрессивного поведения, и было озвучено, что на работников Национальной системы здравоохранения в среднем нападают каждые 7 минут. Впрочем, причиной такого поведения часто становится спутанность сознания пациента, вызванная проблемами со здоровьем. Меня однажды укусила дама лет 80, у которой был недостаток кислорода. Она в этом не виновата – наверное, дело во мне, следовало быть осторожнее. Когда больной стало лучше, она оказалась самым невозмутимым человеком на всем белом свете. Но больше всего меня раздражает вовсе не эта разновидность «агрессивных» пациентов. Есть другой тип – наглые, хамоватые, качающие свои права и при этом не имеющие ни капли уважения к другим. Вот они-то меня очень раздражают, а иногда даже пугают.

Вчера вечером, когда я сидел за столом и заполнял истории болезни, ко мне подошел пьяный и агрессивно настроенный мужчина и начал жаловаться, что я задерживаю оказание ему медицинской помощи, потому что отрицательно отношусь к гражданам Молдовы. (Может быть, мне нужно записаться на курсы ликвидации культурной безграмотности, потому что я был не в курсе, что он из Молдовы, да и вообще, если на то пошло, где эта страна находится.) Единственное, что я знал, – этому человеку медицинская помощь нужна явно не больше, чем тому парню, которого ударили по голове бутылкой: у него было сильное кровотечение и потребовалось наложить 15 швов.

Пациент очень рассердился. Увидев, что он идет ко мне с угрожающим видом, я начал сыпать извинениями (обливаясь при этом холодным потом). Опыт научил меня, что это часто позволяет остановить агрессивно настроенного человека, потому что обычно он ожидает, что ему будут оказывать сопротивление. Попытка не пытка, подумал я…

– Мне очень жаль, сэр, но мы сегодня очень загружены. Боюсь, что нам приходится принимать пациентов не в порядке очередности, а в порядке срочности.

Он продолжал выкрикивать угрозы и требования. Ждать он не был настроен. Наконец, стало ясно, что моя тактика не работает. Нужно было твердым тоном попросить его уйти, но я слишком его боялся. К счастью, тут я увидел двух полицейских в приемном покое, которые, почуяв неладное, тоже двинулись в мою сторону. Я с облегчением выдохнул и внезапно ощутил прилив храбрости.

– Мне очень жаль, – сказал я и, немного погодя, добавил, – жаль, что мне пришлось выслушивать ваши оскорбления, я всю ночь работал не покладая рук и ничем не заслужил такого отношения и поведения с вашей стороны.

Я почувствовал, что закипаю.

– Если вы еще раз позволите себе с кем-либо разговаривать в таком тоне, вас вообще не будут лечить. А теперь сядьте и молча ждите своей очереди. Если вас это не устраивает, уходите, – при этих словах я указал ему на дверь.

Я чувствовал себя храбрым воином, только что защитившим свое племя врачей и медсестер неотложки, однако хорошо понимал, что я воин, который отваживается дать отпор только в присутствии полицейского. На самом деле я перепуганный хлюпик, который вежлив с грубыми и опасными пациентами только потому, что боится нарушить кодекс этики Генерального медицинского совета, предписывающий непредвзятое отношение к больным… а еще потому, что не хочет, чтобы ему проломили голову.

Однажды, когда такой же пациент не переставал жаловаться и начал уже переходить на оскорбления, мой коллега подвел его к двери палаты реанимации и показал, чем занимаются врачи и почему ему приходится так долго ждать. Недовольный больной заявил, что это не его проблема, а позже еще и написал жалобу на то, что ему пришлось перенести психологическую травму. К сожалению, мой коллега с тех пор не отваживается больше на такие поступки и теперь просто извиняется, стиснув зубы.

Справляться с агрессией в больнице очень сложно. Что делать, если перед тобой пациент в тяжелом состоянии, нуждающийся в помощи, но при этом угрожающий тебе? Гораздо проще, если он на кого-нибудь нападет, потому что тогда можно вызвать полицию. А вот с угрозами и хамским поведением справиться сложнее. Лично я думаю, что пора не только расширять права пациентов, но и предоставлять дополнительные права и защиту сотрудникам Национальной системы здравоохранения – им это действительно нужно. К сожалению, мы стали слишком политкорректными. Для современной медицины пациенты – это клиенты, и нас заставляют думать, что «клиент всегда прав», хотя иногда все совсем не так.

Без карточки

Скорая остановилась, и из нее вышел фельдшер: «Ник, его нужно в реанимацию. У него пульс 30». Это звучало вполне логично, и я пошел в реанимацию, чтобы осмотреть больного.

Пациенту было 80 лет, он жил один, близких родственников не было. У него диагностировали старческое слабоумие, четыре раза в день к нему приходила сиделка. Она-то и обратилась к дежурному врачу общей практики, объяснив, что у пациента засорился катетер он не мог помочиться и кроме того, у него начал болеть живот. Специалист посоветовал обратиться в неотложку, потому что дежурная служба перегружена. Гораздо проще было бы, если бы дежурный врач общей практики приехал к пациенту и разобрался с катетером, но ничего не поделаешь.

Я осмотрел старика: главная проблема у него была не в катетере, а в том, что пульс упал до 30 (при том что нормальные показатели – 60 уд. в мин.). ЭКГ выявило у него полную блокаду сердца – нарушение, при котором сердце бьется очень медленно. Давление у него было в пределах нормы, так что ничего экстренного или угрожающего жизни не было, однако блокада сердца может быть довольно серьезным состоянием, особенно если оно диагностировано у пациента впервые.

Я спросил об этом мужчину, но он, кажется, не совсем понимал, о чем я говорю. Сиделка тоже ничего об этом не знала. Я позвонил в дежурную службу, но там мне сказали, что у них нет доступа к картам обычных врачей общей практики в нерабочее время. Сиделка была не в курсе, есть ли у пациента проблемы с сердцем, а из родственников спросить было не у кого. Я попросил сотрудников нашей регистратуры срочно достать записи о его прошлых обращениях к врачу, потому что такая информация была необходима для принятий решения – можно ли отпустить больного домой или его придется срочно перевести в кардиологическое отделение.

Сотрудница регистратуры сказала, что не может достать записи из его карточки, потому что они у секретаря, где их должны «внести в систему», и брать их никому нельзя. Я решил двигаться вверх по «пищевой цепочке» и позвонил так называемому руководителю подразделения, самому старшему должностному лицу из присутствующих в больнице в вечернее время.

– Мне срочно нужна карточка, – умолял я.

– К сожалению, это невозможно, – ответили мне.

– Речь идет об угрозе жизни. Пожалуйста, можно получить карточку?

– Компьютер не разрешает (конечно, она не прямо так сказала, но смысл был примерно такой).

Мне нужно было придерживаться принципов безопасной медицинской практики, поэтому я направил больного в отделение кардиореанимации. Я объяснил реаниматологам, что подозреваю хронический характер проблемы, но не готов взять на себя риск. Они согласились со мной, и пациента перевели в специализированное отделение.

Утром, пока кардиологи решали, что делать дальше, мы дозвонились до врача общей практики и получили данные из медицинской карты. Вскоре обнаружилось, что это заболевание у пациента уже 5 лет. Его направляли на получение кардиостимулятора, но он отказался, потому что болезнь его не беспокоила. Врач также пояснил, что, когда пациент еще был «в себе», он все время говорил, что не хочет вживления кардиостимулятора. Все сказанное привело нас к решению выписать его домой.

В то же время, оказавшись в стационаре, пациент рисковал подхватить внутрибольничную инфекцию; кроме того, он занял последнюю койку в кардиореанимации, из-за чего могло не хватить места кому-то, для кого было бы очень важно попасть туда. И почему? Просто потому, что в нерабочее время невозможно было получить информацию из его медицинской карты. Работать в подобной системе очень досадно, ведь это колоссальная трата денег! И такое происходит раз за разом: ненужная госпитализация, дорогостоящие анализы, невозможность обеспечить соответствующую медицинскую помощь – и все из-за проблем с доступом к картам пациентов.

Правительство в курсе происходящего, и именно поэтому в настоящее время оно тратит невообразимые суммы на новую компьютерную систему. Увы, на внедрение этой системы требуется огромное количество времени. Пока ее внедряют, разве мы не можем сделать что-нибудь еще? Ну, скажем, врачи общей практики могут выдавать на руки каждому пациенту или его сиделке краткое содержание истории болезни. А пока, даже если получается добраться до карточки, все равно остается невозможным узнать, какие лекарства получал за последнее время больной.

Кстати, о компьютерной системе, которую внедряет правительство… Нужно сказать за нее спасибо. Давно пора. Но почему только на это уходит так много времени и почему же это так дорого стоит? Я понимаю, что это дело непростое, но нам ведь нужно от этой системы только одно: чтобы у пациента была личная медицинская карта с информацией о том, какие лекарства он принимает, на что у него аллергия, какие заболевания у него были ранее, ну и еще, может быть, копию последней ЭКГ. А если у него появилась новая болезнь или он начал принимать иное лекарство – доктор должен иметь возможность тут же внести в информацию в карте соответствующие изменения.