До слез. Истории из отделения неотложной помощи

Нам не нужна какая-нибудь новомодная штука с опциями «выбрать» и «зарезервировать», с доступом в Интернет и всей прочей ерундой в этом духе. Нам нужна система, которая работает, и нужна она как можно быстрее. Если интеллектуальная система супермаркета «Tesco» способна запомнить, что я покупаю каждую неделю на протяжение нескольких лет, и при этом обошлась компании в сотни раз дешевле, чем система, внедряемая нашим здравоохранением, может, нам просто позаимствовать у них этот работающий механизм? Или систему карт, которую использует сеть магазинов «Sainsbury’s»? Если у нас не будет простого доступа к картам пациентов, наше медицинское обслуживание будет становиться только хуже и дороже. Поторопите своих компьютерщиков, пожалуйста.

Выходной, говорите?

Мне сегодня за один вечер пришлось осмотреть троих пациентов с болью в колене и еще троих с болью в горле. Также подробно рассказать о преимуществах и недостатках протезирования тазобедренного сустава. Потом меня спросили, как бороться с симптомами менопаузы и что делать с вагинальной сухостью. Потом задали вопрос, что делать, когда младенец все время плачет. Далее пожаловались на учащенное сердцебиение, попросили послушать сердце и измерить пульс… Совершенно верно, это я ездил к своим родителям на Рождество.

Пожалуйста, друзья, дайте мне спокойно выпить и поговорить про пиво и футбол. У меня выходной. Я хочу смеяться и шутить, а не обсуждать ваши болячки.

Печальный день

Сегодня на работе был ужасный день. У меня было два очень печальных случая, которые, я уверен, забудутся нескоро. К нам привезли 13-летнюю девочку. Она жаловалась на боль в животе, уже несколько дней не ходила в школу и просыпалась по ночам, крича от боли. Во время одного из таких приступов отец и привез к нам дочку, потому что сам был уже на грани отчаяния.

Симптомы были настолько вариабельны, что ни один из них не указывал на какую-либо конкретную органическую патологию. Я спросил у девочки, не расстроена ли она чем-нибудь – она ответила, что нет, но при этом явно забеспокоилась. Я попросил у отца разрешения поговорить с пациенткой наедине (вдруг она что-то не хочет рассказывать в его присутствии), но и тут она отрицала, что есть какие-либо причины для беспокойства. Однако, когда мужчина вернулся, он со слезами на глазах рассказал, что полгода назад у него умерла жена, а дочь не смогла принять ее смерть – за все время она не пролила ни слезинки. Это лишь подтвердило мою догадку, что душевные переживания девочки нашли выход посредством симптомов «болезни тела» – в медицине это феномен известен, как соматизация. Боль при этом реальна, она не имеет ничего общего с притворством или симулированием, но терапия очень сложна, потому что лечение здесь нужно не физическое, а скорее психологическое. У бедной девочки на самом деле были боли в животе, и ни одно лекарство ей помочь не могло.

Я не уверен, что действовал правильно, но назначил ей кучу анализов, чтобы доказать, что у нее в организме все в порядке. Судя по результатам обследования, все было прекрасно. Я ей так и сказал и отправил на выписку, а отцу порекомендовал обратиться к терапевту за направлением к психологу или в группу поддержки. Надеюсь, что с ней все будет в порядке, однако, увы, я об этом не узнаю. Вот в этом я немного завидую терапевтам – у них есть возможность видеть, что происходит с пациентами дальше, и влиять на этот процесс. А я вижу их только во время кризиса и зачастую не имею возможности узнать, помог я им или нет.

Следующая пациентка расстроила меня еще больше. Это была дама лет 80, которую привезли на скорой, потому что она начала задыхаться. С ней приехал ее 58-летний муж. Она не очень хорошо себя чувствовала последние 5 лет, с тех пор как перенесла инсульт и еще ряд микроинсультов, результатом которых стала разновидность слабоумия, известная как мультиинфарктная деменция.

Муж отказался определять ее в дом престарелых, потому что 5 лет назад пообещал, что будет ухаживать за ней сам. Его супруга была прикована к постели, страдала недержанием и выраженной формой деменции, но он все равно держал свое слово. День за днем он с любовью мыл ее, готовил для нее, держал ее за руку, разговаривал с ней – просто ангел в полном смысле этого слова.

Еще до того, как приехала скорая, нам позвонили и объяснили, что подозревают, что у нее была остановка дыхания. Как только пациентку привезли, я сразу заметил, что она в очень плохом состоянии. Мой ассистент дал ей подышать кислородом, поставил капельницу и направил на рентгенографию, а я в это время разговаривал с ее мужем. Вскоре ситуация прояснилась. Отправить ее в отделение интенсивной терапии и искусственно поддерживать было бы неправильным решением: гораздо более гуманным было бы дать ей спокойно умереть. Я объяснил это мужу. Он разрыдался и сказал: «Спасибо. У меня больше нет сил, и у нее тоже».

Я улыбнулся и предложил ему побыть рядом с ней. Последние несколько часов своей жизни она провела с мужем, который крепко держал ее за руку, рассказывал, как он ее любит, и вспоминал все прекрасные моменты, которые у них были в прошлом.

Это была прекрасная и одновременно печальная сцена, и стать ее свидетелем для меня было большой честью. Неотложная медицинская помощь – это не только высокий подвиг спасения жизней. Иногда самое важное умение для врача – узнать тот момент, когда нужно не вмешиваться и просто позволить природе взять свое. Грустно было это видеть, но допустить такой исход было правильным решением.

Жаль только, что справляться с печалью, которая остается после этого в сердце, не научат ни в одном медицинском институте.

Что бывает, когда путают право и лево

Сегодня чувствовал себя полным идиотом. К нам привезли 8-летнего мальчика, который при падении приземлился на вытянутую руку. Было похоже на перелом. Чтобы отвлечь его, я задал вопрос, который всегда использую, когда приходится работать с мальчиками.

– Ну что, за какую футбольную команду болеешь? – спросил я.

– За «Манчестер», – ответил он. – Джо Бартон классно играет.

Я пошутил, типа у нашей больницы такая политика: чтобы сэкономить деньги, мы не лечим болельщиков «Манчестер Юнайтед». Он рассмеялся. Вот только я не совсем уверен, понял ли его папаша, что это шутка.

– Во, отлично придумали. Не команда, а кучка хлюпиков, – сказал он.

«Ничего себе», – подумал я, закончил осматривать мальчишку и выписал направление на рентген. Я написал: «Снимок R[1 - R – сокращение от right, англ. «правый» (здесь и далее – Прим. пер.).] запястья, пожалуйста». Я всегда стараюсь писать на направлениях вежливо, обычно это помогает немного снять напряжение рабочего дня.

Когда мальчик вернулся со снимком, я с удивлением обнаружил, что перелома нет. Я успокоил их с папой и отправил восвояси, сказав, чтобы он возвращался, если рука будет болеть.

Через 7 часов пацан вернулся, на этот раз с мамой. Рука у него по-прежнему болела. Поскольку он обратился в больницу повторно, его по правилам должен был принять доктор среднего звена (вроде меня) или консультант. К счастью (для меня и моей репутации), был уже вечер, и никого из врачей старше меня не было. Я еще раз осмотрел мальчика и объяснил, что повреждение мышцы может быть не менее болезненным, чем перелом.

Потом его мама спросила:

– А что, у вас такая политика: делать больному снимок не той руки, если он болеет за «Манчестер Юнайтед»? Или это не имеет значения, и вы просто всем делаете снимок не той руки?

Я был поражен, начал протестовать. Было совершенно ясно, что ее сын врет. Я пошел за своим направлением на рентген, чтобы доказать, что я написал на нем R. Я-то написал R, но неразборчиво, и лаборанту, видимо, показалось, что это L [2 - L – сокращение от left, англ. «левый».]. По совести сказать, действительно, было похоже больше на L. Я посмотрел на снимок – ну да, на нем было явно написано left. Каким же я был болваном. Я начал извиняться перед мамой, выписал новое направление на рентген, на этот раз написав полностью right, и, как и следовало ожидать, на снимке был небольшой перелом без смещения, требовалось наложить гипс. К счастью, ничего страшного не случилось.

Я искренне извинился и признал свою ошибку. Матери мальчика я сказал, что никогда в жизни больше не буду писать просто R и L, а буду дописывать слова до конца, не пожалев на это лишней секунды. Она вроде бы приняла мои извинения, но все же уточнила, примут ли в нашей больнице ее племянника, если он когда-нибудь заболеет. Он тоже болеет за «Манчестер Юнайтед». «О боже», – подумал я и снова принялся оправдываться.

P. S. Примечание для читателей. Про «Манчестер Юнайтед» – это была просто шутка. В любой больнице Национальной системы здравоохранения принимают болельщиков любого футбольного клуба. Так что не стоит беспокоиться. Ну, разве что вы болеете за «Челси», тогда уж вам никто не поможет.

Какая бессмысленная растрата талантов!

Пишу в состоянии ужасного похмелья. Ну и ночка выдалась. Нам было что отметить и оплакать. Трое из моих хороших коллег уходят из отделения неотложной помощи. Один решил переквалифицироваться в терапевты, другой переезжает в Австралию, третья собирается переучиться на консультанта по вопросам управления – она не хочет уходить из медицины, но у нее двое детей школьного возраста и ипотека, и она волнуется, что в августе останется без работы из-за нестабильности новой системы формирования штата. Всех достала такая жизнь и то, как с ними обращаются.

Нужно сказать, недовольны и озлоблены не только врачи неотложки. По всей стране медики, как младшие, так и старшие, увольняются целыми толпами, испытав жестокое разочарование. У каждого из них есть на это вполне разумные причины, но в масштабе страны в целом это огромная растрата денег и талантов.

И это при том, что в систему здравоохранения в последнее время неустанно вливаются финансы. Как такое возможно? Есть ряд причин, но в конечном итоге это всегда происходит оттого, что врачи все чаще чувствуют себя недооцененными и при этом их винят во всех недостатках системы здравоохранения; их достали плохие условия работы, неблагодарность руководства и неспособность влиять на решения, касающиеся реформирования здравоохранения. Вдобавок ко всему, недавно ввели новые правила трудоустройства, из-за которых многие из наиболее квалифицированных и опытных младших врачей не могут устроиться на работу и оказываются вынуждены уйти из медицины. Проблему усугубляет тот факт, что даже если получишь диплом врача, претендентов на место консультанта будет значительно больше, чем вакансий. Получается, нужно столько лет учиться только для того, чтобы дальше работать ассистентом?

У младших врачей особенно много причин для недовольства. Конечно, нужно признать, что ужасные графики с дежурствами по 48 часов наконец-то остались в прошлом, но в настоящем осталось и много других неприятных аспектов. После получения диплома врача ждут необходимость каждые полгода по графику переходить в новую больницу, стресс вступительных экзаменов в ординатуру и мучительные попытки одновременно устроиться сразу на несколько рабочих мест. Говорят, что одно из самых стрессовых событий в жизни – это переезд и смена места работы (помимо женитьбы и рождения детей). Младшие врачи все это делают каждые полгода (конечно, не считая женитьбы и деторождения). Правительство пыталось исправить ситуацию, внеся изменения в систему получения медицинского образования, но единственное, чего оно добилось, – деморализовало целое поколение студентов-медиков (подробнее об этом в следующей главе).

Младших врачей больниц раздражает еще и то, что их положение невыгодно отличается от такового у коллег, работающих врачами общей практики. У стажеров-врачей общей практики график предусматривает значительно больше часов обучения, за ними больше контроля; их не бросают в медицину, как слепых щенков, как это иногда бывает с начинающими врачами больниц. Ну и конечно, нельзя забывать о зарплате. Я не завидую зарплате врачей общей практики (по крайней мере, не очень сильно – на самом деле средний специалист здесь получает не так много, как пишут в газетах), просто если сравнить мое дежурство с дежурством «общепрактикующего», работающего по соседству, он получает по меньшей мере втрое больше, чем я. Когда узнаешь об этом, поневоле начинает казаться, что тебя и твою работу не ценят. Впрочем, мне совершенно не на что жаловаться, если сравнить с медсестрами, санитарами и т. д.

Врачам-консультантам эта ситуация тоже начинает надоедать, и некоторые из них в результате отказываются от сотрудничества с системой здравоохранения. На это есть множество причин, но среди них всегда разочарование в реформах, текучка кадров среди младшего персонала и необходимость руководствоваться в работе не потребностями пациентов, а искусственно навязанными нормативами.

Национальную систему здравоохранения делают кадры. Нам нужны медработники с высоким уровнем боевого духа, а не разочарованные и недовольные, как сейчас. И дело не в деньгах, просто каждому нужна стабильная работа и чувство, что тебя ценят, а твое время и профессиональные навыки используют рационально… Единственный плюс в том, что, если мои коллеги будут продолжать увольняться, меня все чаще и чаще будут угощать выпивкой после работы. И жена ничего не скажет против, если повод – прощание с коллегами…

Инвалидизация медицинской карьеры

Пару недель назад медики организовали марш протеста против того, что правительство сделало с системой обучения младших врачей. Я никогда еще не видел на демонстрации столько мирных, консервативных, не склонных к мятежу людей. Они выступали против программы под названием ММК – «Модернизация медицинской карьеры» (в некоторых кругах, правда, программу называют «Инвалидизация медицинской карьеры» или «Деморализация медицинской карьеры»). Конечно, у нее есть определенные преимущества в плане организации профессиональной подготовки врачей после окончания срока интернатуры в медицинском учреждении (это их первый опыт работы после получения диплома). Если говорить об отделении неотложной помощи, у программы есть дополнительное преимущество, благодаря ей каждый младший врач неотложки получает возможность некоторое время потрудиться в сфере анестезиологии и интенсивной терапии: это работа, на которую обычно сложно устроиться, но она дает неоценимый опыт.

Однако то, как эта программа реализуется на практике, приводит в бешенство огромное число моих коллег, убивает моральный дух, а в перспективе может отрицательно сказаться и на качестве медицинского обслуживания. Опять же, вроде бы задумывалось все с наилучшими намерениями – унифицировать процесс обучения врачей и попытаться уравнять возможности трудоустройства, – но исполнение намеченного превратилось в чистый фарс. Вместо того, чтобы вводить новый порядок постепенно, была предпринята неуклюжая попытка одновременно перевести огромное количество медработников со старой схемы на новую и внедрить новую систему подготовки для самых младших врачей. В результате получилось, что на 22 000 рабочих мест претендуют 30 000 докторов.

Больше всего возмущает тот порядок, в соответствии с которым врачи вынуждены устраиваться на работу. Так называемая «система» представляет собой компьютерную анкету, которая позволяет сделать только одно: оценить способность претендента успешно написать политкорректную чушь длиной в 150 слов. Доктора, обладающие знаниями, квалификацией, опытом работы и исследовательской деятельности, проигрывают тем, кто прошел подготовительные курсы по заполнению этой анкеты.

С теми счастливчиками, что проходят на этап собеседования, беседуют старшие доктора, которые в глаза не видели их резюме и за 2 дня должны были просмотреть 600 заявлений (причем в бланке содержался всего один вопрос), и которые поэтому не имеют ни малейшего понятия, что из себя представляют претенденты. Если повезет, то кандидат получит работу, но вполне возможно, что это будет работа вовсе не в том городе, где он живет и где его дети ходят в школу. О том, какую работу он получил, заблаговременно ему не сообщат, так что придется срочно искать новый дом и новую школу для детей.

Я знаю многих врачей, у которых срок трудового договора заканчивается в августе и они понятия не имеют, чем будут заниматься дальше. В масштабе отдельного человека это ужасно: доктор, который еще не расплатился за обучение в медицинском колледже и не начал прилично зарабатывать, постоянно рискует остаться без работы и без перспектив в системе здравоохранения. В масштабе страны – это просто катастрофа: на обучение одного врача уходит 25 0000 фунтов, а мы теряем тысячи докторов, и это миллионы впустую потраченных денег налогоплательщиков.

Печальней всего то, что никого, похоже, это не трогает. Существует группа активистов и несколько интернет-блогов, авторы которых проявляют к проблеме большой интерес. Впрочем, государственные СМИ, похоже, не особенно интересует незавидная судьба британских младших врачей и тот факт, что многие из них просто уходят из системы здравоохранения, от чего страдаем мы с вами.

Как такое могло случиться? Я думаю, всему виной самонадеянность правительства. Там решили, что они самые умные, и проигнорировали совет Британской медицинской ассоциации: «Не спешить, оценить свои возможности и действовать разумно». Они форсировали реализацию реформы, и итог ее, несмотря на внесенные в последний момент коррективы, довольно печален. А впоследствии им хватило наглости (при поддержке Королевских колледжей) обвинить во всем старших врачей, которые как раз и предостерегали об опасности всей этой системы.

Я прекрасно помню слова политиков о том, что врачам нужно спуститься с небес на землю и не ожидать, что за ними будет на всю жизнь закреплено рабочее место, а готовиться к конкуренции за наиболее престижные должности. Это совершенно справедливо, нет ничего хорошего в том, как раньше некоторые врачи получали работу по знакомству. Но расстраивает не это, а совершенно наплевательское отношение, которое система проявляет к своим работникам. Ни в какой другой сфере работники не согласились бы на трудоустройство по такой бестолковой схеме: у тысячи младших врачей в августе одновременно истекает срок трудового договора, и им приходится искать новую работу, и при этом они не могут никому предъявить свое резюме и не представляют, где, на каких условиях и за какую плату будут работать. А если им повезет получить работу, то у них будет всего пара недель, чтобы сорваться с места со всей своей семьей и переехать туда, где удалось трудоустроиться (напоминаю, речь идет не о вчерашних студентах, а о врачах, которым по тридцать с лишним лет, с восьмилетним опытом работы, с домом и семьей, о которой тоже надо думать). Единственные, кто выигрывает от этой неразберихи, так это юристы в области трудового права, которым теперь есть на чем заработать целое состояние. Ну и еще система здравоохранения Австралии, которой за счет британских налогоплательщиков достается целая куча отличных, высококвалифицированных врачей. Неудивительно, что систему Medical Training Application System