Чудесное выздоровление. Хобл или рак

Более того, насколько основаны опасения, что даже у людей, у которых коронавирусная инфекция протекает в лёгкой форме, изменения в лёгких останутся на всю жизнь? Коронавирус может вызвать идиопатический лёгочный фиброз, а также другие заболевания, приводящие к инвалидности – в частности, рассеянный склероз. Но пока это лишь опасения учёных. Ещё не вечер – время покажет.

Из общего числа 5739 человек умерли от попадания инородного тела через естественные отверстия (пункт 25). Как это понимать? Считаем: у мужчин 10 естественных отверстий, а у женщин – 11 (+ vagina).

От попадания инородного тела в любое естественное отверстие можно отделаться лёгким испугом, а иногда и умереть. Приведу два примера из собственной врачебной практики.

1. После окончания института я работал хирургом в Рудненской городской больнице Кустанайской области Казахстана, и во время дежурства в ночное время ко мне поступил молодой человек с приспущенными штанами и торчащей из ануса проволокой. А дело было в следующем: недалеко от больничного городка нашему герою «приспичило», и только он было присел, как почувствовал, что в анус вонзается проволока с загнутым концом. Ночь, помощи ждать неоткуда! Ему с большим трудом удалось обломить конец проволоки, которая, на его счастье, оказалась тонкой (около трёх миллиметров). Уложив пациента на левый бок, с помощью ректального зеркала и зажимов я успешно извлёк проволоку. В этой ситуации парню явно повезло!

2. В хирургическое отделение поступил молодой человек с жалобами на боли в загрудинной области. Из анамнеза: три дня тому назад во время еды поперхнулся рыбной косточкой. Сначала его беспокоил кашель, затем, после того как проглотил твёрдый кусок хлеба, всё успокоилось – он был уверен, что ему удалось проглотить косточку. В отделении проведена эндоскопия пищевода, при которой был обнаружен след травмы слизистой пищевода в районе нижнего сфинктера. Через несколько дней поднялась температура, появились боли в загрудинной области, назначены массивные дозы антибиотиков. Отмечено расширение средостения в сторону правого лёгкого – налицо явления медиастинита от попадания инфекции, нагноительный процесс органов средостения. Дальше – больше: постоянная температура и боли за грудиной. Консилиум с приглашением областных специалистов: более вероятно травма пищевода и инфицирование средостения. Примерно через две недели встал вопрос о торакотомии. При торакотомии и вскрытии гнойника выделилось значительное количество густого сливкообразного гноя с последующим обсеменением плевральной полости и смертельным исходом. Патологоанатому удалось найти в очаге воспаления рыбную косточку, которая стала очагом воспаления органов средостения.

Вот где собака зарыта: рыбная кость застряла в горле, а затем проскользнула в пищевод и через стенку пищевода с помощью куска хлеба – в средостение (постарался пациент).

Ретроспективно: если чувствуешь, что кость большая, то надо не пытаться самому срочно избавляться от неё, а вызывать скорую помощь. Здесь ещё раз убеждаешься, что задним умом давать советы мы все хороши! Выходит, что в сложных случаях извлекать инородное тело откуда бы то ни было должен квалифицированный специалист.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ

БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) включает гетерогенную по своей природе группу лёгочных заболеваний: бронхиальную астму, эмфизему лёгких, хронический обструктивный бронхит, облитерирующий бронхолит и др., в патогенезе которых объединяют расстройства функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

Значение ХОБЛ чрезвычайно высоко: 1) высокая распространённость; 2) входит по числу лидирующих: а) по числу дней нетрудоспособности, б) причин инвалидности; 3) смертность связана с синдромом дыхательной недостаточности и хронического лёгочного сердца в стадии декомпенсации (1).

Таким образом, ХОБЛ следует рассматривать как хронический воспалительный процесс, поражающий проксимальный отдел дыхательных путей.

Обструкция (от лат. obstruere – завалить, загораживать, мешать), т. е. закупорка дыхательных путей – возникновение препятствия потоку воздуха из внешней среды в трахею.

Обструкция дыхательных путей бывает четырёх форм:

1) ведущий механизм: спазм гладкомышечного слоя бронхиол;

2) подострая – ведущий механизм: отёк слизистой оболочки дыхательных путей;

3) хроническая – ведущий механизм: образование вязкого бронхиального секрета, который закупоривает терминальный отдел бронхов;

4) склеротическая – возникает вследствие склеротического процесса в стенке бронхов.

Самое уязвимый орган горла – это трахея. И этому есть подтверждение: «В августе 2017 года американский бодибилдер Даллас Маккарвер умер, подавившись едой». Естественно заключить, что кусок пищи у бедняги вместо пищевода попал в трахею.

Разберём механизм попадания инородного тела в трахею. При глотании надгортанник закрывает вход в гортань, препятствуя попаданию пищи в трахею. На этом этапе надгортанник, верхняя часть гортани, голосовые связки и рефлекс кашля являются надёжными защитниками от попадания инородных тел.

При глубоком вдохе различные инородные тела могут попасть в гортань, а далее в бронхи. Причины обструкции верхних дыхательных путей:

1) западение корня языка;

2) аспирация рвотных масс;

3) внутренняя и внешняя травма верхних дыхательных путей;

4) ожоги и вдыхание ядовитых газов;

5) кровотечение в дыхательные пути;

6) обструкция инородным телом;

7) некротическая ангина Людвига;

8) заглоточный абсцесс;

9) ангионевротический отёк.

Клиника: во всех случаях возникает внезапная асфиксия, спазм гортани, удушье, голос становится сиплым или вообще исчезает. Человек хватается за горло, изменяется поведение: теряет способность говорить, краснеет лицо и набухают вены на шее, дыхание затруднено, может потерять сознание. Как правило, подобная симптоматика наблюдается при попадании постороннего предмета в гортань и трахею.

Ниже приведу интересный случай в моей клинической практике – аспирация рвотных масс, отмеченная во втором пункте приведённой таблицы.

Примечание. В начале работы анестезиологом (через год мне пришлось сменить специальность) я столкнулся с тотальным бронхоспазмом. А дело было в следующем. У молодого человека 35 лет плановая операция по поводу язвенной болезни желудка подходила к концу. Хирурги уже покинули операционную. Самостоятельное дыхание восстановилось, после экстубации и кашлевого рефлекса у больного внезапно потоком хлынули рвотные массы, которых не должно было быть в принципе. Самостоятельное дыхание внезапно остановилось, больной стал синеть. Стало очевидно, что произошёл тотальный бронхоспазм из-за раздражения паренхимы лёгочной ткани кислотным содержимым желудочного сока (регургитация). Повторно провёл интубацию трахеи, но резиновым мешком от аппарата ИВЛ не удавалось провести ингаляцию. Сердце у меня упало – пациента я могу потерять! И тут я мгновенно вспомнил недавно прочитанную статью «Как провести прямой массаж лёгких» профессора В. П. Смольникова из профильного журнала. И так как это реанимационное мероприятие было опубликовано впервые, то и метод был назван «прямой массаж лёгкого по методу профессора В. П. Смольникова».

План созрел молниеносно: поручив медсестре-анестезистке максимально проводить вентиляцию лёгких резиновым мешком, обработал левую половину грудной клетки (возможно, нужно будет провести прямой массаж сердца) и широким разрезом вскрыл её в шестом межреберье. Тотчас же вздутая лёгочная ткань выперла наружу. Наложив мощный ранорасширитель, поочерёдно вместе с медсестрой начал проводить прямой массаж левого лёгкого: я вталкивал вздутую лёгочную ткань в полость грудной клетки, а она проводила вентиляцию лёгких аппаратом ИВЛ. Одновременно с этим головной конец операционного стола был опущен, проводилась аспирация через интубационную трубку желудочного содержимого, и в какой-то момент при аритмии сердца – прямой массаж сердца, внутривенно – средства, улучшающие работу сердца и лёгких. Примерно через 10—15 минут самостоятельное дыхание начало восстанавливаться. У меня на душе полегчало! Тут и хирурги подоспели и ушили операционную рану.

На другой день, анализируя с коллегами данный случай, мы выяснили, что, несмотря на строгое предупреждение не принимать пищу накануне операции (ужин и завтрак), пациент всё же не смог устоять. Его рассуждение сводилось к тому, что если он набьёт брюхо, ему хватит сил быстро выкарабкаться после операции. А вдруг – война!

Когдая рассказал пациенту, что его жизнь висела на волоске, то он чуть не лишился дара речи. Самое интересное, что рана зажила первичным натяжением, и никаких лёгочных осложнений: следовало бы ожидать послеаспирационной пневмонии, но всё обошлось.

Данный случай был опубликован в журнале «Здравоохранение Казахстана» (1966 г., №2).

Далее, если у пациента маленькие предметы застревают в трахее и бронхах, то резкие первые кашлевые симптомы могут отсутствовать или же проявляться время от времени. В таком случае возникает вялотекущий хронический воспалительный процесс бронхов или лёгких. Симптоматика при этом — с преобладанием в клинической картине признаков бронхита: кашель с гиперсекрецией мокротой, при аускультации – сухие и влажные экспираторные хрипы. Далее – клиника с существенным нарушением лёгочной вентиляции лёгких и гипоксемией, проявляющимися диффузным цианозом. Если болезнь развивается далее, то налицо хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), или же бронхообструктивный синдром (БОС).

Если самому от инородного тела избавиться с помощью кашля не удаётся, то в этом случае нужна посторонняя помощью: стоя сзади, придерживая пострадавшего одной рукой в эпигастральной области, другой несколько раз ударить между лопатками кулаком, а ребёнка – ладонью.

Примечание. Описан случай, «как иркутский чиновник съел при задержании уличающий его документ – и подавился. Помогли полицейские, похлопав его по спине».

Немецкий доктор Хаймлих предлагает, стоя сзади, обхватить пострадавшего двумя руками и в области эпигастрия двумя большими пальцами производить толкающие движения вовнутрь и затем вверх. В результате этого появляется сильный кашель и рвотный рефлекс. Благодаря этим рефлексам посторонний предмет чаще всего выводится из трахеи.

Далее. ХОБЛ – самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение патогенными частицами и газами.

Патогенный процесс начинается в слизистой бронхов: происходит изменение функций секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменение бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушается соотношение протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты лёгких усугубляют повреждение.

ХОБЛ является актуальной проблемой, т. к. следствием заболевания является ограничение физической работоспособности и, как следствие, инвалидность пациентов.

ВОЗ совместно с Институтом сердца, лёгких и крови (США) в 1998 году разработала совместный проект по диагностике, лечению и предотвращению ХОБЛ, назвав его «Глобальная инициатива (GOLD)».

«Глобальная инициатива GOLD» даёт следующее определение: «хроническая болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся неполностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией лёгких на вредоносные частицы и газы».

До недавнего времени аббревиатура ХОБЛ расшифровывалась как «хроническая обструктивная болезнь лёгких» и трактовалась как собирательное понятие, включающее хроническое опосредованное заболевание дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой дыхательной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастанием хронической дыхательной недостаточности. По федеральной программе ХОБЛ определяется как конечная фаза заболевания.

Согласно GOLD, диагноз ХОБЛ должен быть поставлен врачом-пульмонологом (!) при соотношении ОФВ/ФЖЁЛ 1/ <0,7 и при отсутствии других причин этой аномалии, а также при наличии в анамнезе осложнений ХОБЛ, её симптомов – хронического кашля, мокроты, одышки, соответствующих факторов риска в анамнезе и других признаков частично обратимой обструкции дыхательных путей.

Термин ХОБЛ в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему лёгких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в лёгких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, лёгочную гипертензию, хроническое лёгочное сердце.

В 1995 году в США ХОБЛ была диагностирована у 12,5 млн больных, в России с использованием эпидемиологических маркёров – у 11 млн больных. Заболевание диагностируется поздно, когда лечение уже неэффективно, и потому отмечается высокая летальность. По данным Европейского респираторного общества, только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно.