Химические и нехимические зависимости

Алкоголь – одно из немногих, а точнее трех «разрешенных» (свободно продающихся, даже рекламируемых) веществ, вызывающих зависимость. Кроме него свободно распространяются табак (никотин) и кофеин. Большинством людей алкоголь употребляется для удовольствия. Небольшие дозы алкоголя у многих людей вызывают состояние эйфории (беспечного повышенного настроения), легкости. Выраженное состояние опьянения известно каждому либо по собственным переживаниям, либо по кино и театральным представлениям, литературе, и поэтому нет необходимости его описывать. Скажем только, что у некоторых людей сразу возникают измененные формы опьянения, которые у большинства других появляются только после многих лет постоянного пьянства: это опьянение с раздражением, гневливостью, склонностью к агрессии; опьянение с «театральным» поведением – заламыванием рук, хохотом или рыданиями и т. п.; опьянение с дурашливостью, кривлянием, беспричинной смешливостью; опьянение с подозрительностью, ожиданием насмешек и других неприятностей от окружающих; наконец, опьянение с пониженным, иногда тоскливым, настроением и идеями самообвинения.

Часто задают вопрос о том, «сколько можно пить, чтобы не заболеть». Раз и навсегда запомним – нет такой нормы. И еще надо знать – каждый человек по-своему переносит алкоголь. И ни один врач не скажет, у кого какая «доза» должна быть. Правило одно: чем меньше и реже человек пьет, тем лучше.

Нужно также знать и помнить, что алкоголизм – это хроническое (полностью не излечимое) заболевание, от которого нужно лечиться всю жизнь, и страдающий алкоголизмом практически здоров только тогда, когда он совсем не пьет.

4.1. Алкогольная зависимость у подростков (ранний подростковый алкоголизм)

Факторы риска. Отчего возникает эта болезнь, которую нередко человек «творит своими руками»?

Существует три группы факторов, толкающих человека на привыкание к алкоголю. Переплетаясь между собой, эти причины создают группы риска, включающие людей, у которых, по сравнению с другими, болезнь возникает чаще. Данные об обстоятельствах возникновения алкогольной и других зависимостей подробно изложены в гл. 3.

Для подростков, начинающих часто употреблять алкоголь, особую значимость имеет положительное отношение к алкоголю и частому употреблению его родителей. Создатель отечественной подростковой психиатрии и наркологии А. Е. Личко пишет, что особенно раскрепощает подростков в отношении употребления алкоголя пьянство родителей, у которых этот недуг еще не привел к заметному социальному снижению. Тяжелый алкоголизм одного из родителей, приводящий к его социальному краху, иногда способствует отрицательному отношению подростка 14 – 16 лет к алкоголю. Но, к сожалению, к 18 годам такое положение меняется, и подростки начинают под влиянием сверстников терпимо, а затем и положительно относиться к употреблению алкоголя.

Одной из важных характеристик жизни подростков является тенденция к группированию, поэтому формирование зависимости к алкоголю проходит один своеобразный период, описанный А. Е. Личко с сотрудниками, – период групповой зависимости. Подросток испытывает желание и употребляет его только в группе сверстников, в которой он вращается. Часто такая группа формируется на улице, «во дворе». Вне этой группы подросток не думает об алкоголе, равнодушен к нему. Этот феномен считается одним из признаков «предболезни», т. е. при нем болезни еще нет, но постепенно возникают (вначале непостоянно) ее различные проявления. Происходят определенные изменения характера подростков. Они становятся грубее, резче, теряют уважение к взрослым, манкируют учебой и домашними обязанностями, теряют тонкую эмоциональность и сочувствие к близким. Характерно, что эти изменения появляются задолго до формирования явных симптомов болезни: болезненного влечения к алкоголю и физической зависимости от алкоголя, о которых мы напишем позднее.

Еще один признак периода предболезни – изменение суточного ритма (вялость, сонливость, чувство слабости и разбитости, ощущение общего дискомфорта, более выраженные по утрам, постепенно сглаживающиеся в течение дня и сменяющиеся некоторым оживлением и уменьшением дискомфорта к вечеру).

Риск болезни усиливается, и его факторы переходят из потенциальных в непосредственные, способствующие формированию болезни.

Факторы риска раннего алкоголизма (до 18 лет), выделенные наркологами А. Е. Личко, И. Д. Муратовой, Ю. В. Поповым и др.:

– алкоголизм отца, развивающийся до рождения подростка;

– алкоголизм матери, особенно для дочерей;

– расстройство личности эпилептоидного типа (см. гл. 2 – педантичные [ригидные] типы характеров);

– слабые реакции на относительно большое количество алкоголя при первых его пробах (отсутствие нарушений походки, точности движений и др.);

– ранее возникающий вариант опьянения с раздражительностью и выпадение из памяти части периода состояния опьянения;

– быстрое нарастание переносимости значительных доз алкоголя;

– диагностируемая врачами врожденная или приобретенная слабость нервной системы (неустойчивость настроения, склонность к судорожным реакциям, метеочувствительность[12 - Повышенная чувствительность к перемене атмосферных явлений – тошнота, головные боли, головокружение и др.] и др.);

– употребление ингалянтов, предшествующее или перемежающееся с у потреблением алкоголя (см. подразд. 5.1).

Начальная стадия болезни. Состояния опьянения, повторяясь все чаще и чаще, приводят к постепенному возникновению у человека болезненного влечения к алкоголю, «жажде алкоголя». Причем сам заболевающий человек не замечет или не хочет замечать появления и усиления этого признака болезни. Мысли о выпивке занимают все большую роль в психической деятельности человека, они принимают болезненный навязчивый характер. Тем не менее, человек сохраняет способность отказаться от употребления алкоголя, если ему в связи с этим грозят какие-то неприятности, он может кого-то серьезно подвести, не выполнить важного поручения и т. д. Таким образом, злоупотребляющий алкоголем еще может контролировать ситуацию и самостоятельно отказываться от выпивки. Такое явление называют психической зависимостью от алкоголя. На этом этапе подростка еще можно с помощью педагогических, психологических и, в ряде случаев, лекарственных средств вернуть на путь здоровой трезвой жизни.

Формируется болезненное влечение на фоне одного очень характерного явления: от выпивки к выпивке развивается способность переносить все более высокие дозы спиртного, исчезает рвотный рефлекс на сравнительно высокие дозы алкоголя.

Интересы продолжающего употреблять алкоголь подростка все больше сосредотачиваются на этой «процедуре», на посещении компаний или мест, где алкоголь употребляют постоянно. И от этого начинают страдать учеба и, конечно, семейные отношения пьющего подростка. Возникает своеобразная ситуация, когда он, будучи в значительной мере поглощен мыслями о выпивке, превращается из пассивно подчиняющегося группе (групповая зависимость) в активно ищущего возможности выпить, самому организовать «компанию». В общем бывшая компания для выпивки ему не нужна. Иными словами у подростка возникает болезненное влечение к алкоголю пока на психическом уровне. Его мысли часто сосредоточены на поисках спиртного, при разговорах на «алкогольные» темы он заметно оживляется. Алкоголь для него теперь – средство поднять настроение, заставить забыть о неприятностях, почувствовать себя свободно и уверенно.

Отчетливо наблюдаемая у взрослых потеря контроля над количеством выпитого и игнорирование ситуации, в которой происходит выпивка, у подростков может перекрываться манерой их пьянства. Здесь также сказывается подростковый максимализм. Независимо от периода развития болезни они пьют, пока есть что пить, и нередко стараются искусственно «усилить» тяжесть своего опьянения, бравируют этим, полностью игнорируя ситуацию.

Среди других признаков начальной стадии болезни у подростков отмечаются утреннее отсутствие аппетита, бессонница, выпадениеизпамятиотдельныхэпизодовсостоянияопьянения, раннее изменение картины опьянения (вместо состояния беззаботности, легкости и приподнятого настроения появляются раздражительность, злобность склонность к агрессии). У взрослых изменение картины опьянения происходит гораздо позже – в развернутой стадии болезни, т. е. через несколько лет после начала злоупотребления алкоголем. У некоторых подростков возникают неприятные ощущения в области сердца, утомляемость, ощущение жара, боли в желудке (начальные признаки гастрита).

Развернутая стадия болезни. Если основным болезненным проявлением начальной стадии алкоголизма является болезненное влечение к алкоголю, то развернутая стадия болезни характеризуется, в первую очередь, физической зависимостью от алкоголя. К этому времени частое употребление алкоголя вызывает в организме сложные биохимические изменения, которые требуют его постоянного присутствия в организме. Это и называют физической зависимостью от алкоголя. Только в присутствии алкоголя человек ощущает определенный телесный комфорт. Болезнь вошла в такую стадию, когда человек теряет способность контролировать количество употребляемого алкоголя и учитывать ситуацию, в которой происходит выпивка. В это время человек уже безоговорочно болен, влечение к алкоголю становится неодолимым.

При полном прекращении приема алкоголя возникает характерное состояние, называемое острой абстиненцией[13 - Абстиненция – от лат. abstinentia – воздержание.], или состоянием отнятия. Оно характеризуется дрожанием рук, особенно пальцев, потливостью, ощущением жара, сильным влечением к алкоголю (желанием опохмелиться и облегчить свое состояние), снижением аппетита, утомляемостью, раздражительностью, снижением настроения, тревогой, учащением пульса, повышением артериального давления. Выраженная острая абстиненция наблюдается у подростков, перенесших родовые травмы и ушибы головы, тяжело болевших детскими инфекциями. У таких больных часто обнаруживаются нерезко выраженные признаки органического поражения головного мозга: раздражительность, иногда злобность и склонность к агрессии, неустойчивость настроения, ослабление памяти, судорожная готовность (появление судорог при отравлениях, в том числе и алкоголем), повышенная температура и др.

Болезненное влечение к алкоголю приобретает неодолимый характер, оно теперь является основным мотивом его употребления. Человек не в силах отказаться от него. С этих пор выздоровление от алкоголизма невозможно. Единственный выход к нормальной жизни для такого человека – полное прекращение употребления любых алкогольных напитков, а также наркотических веществ. О наличии же хронической болезни говорит возврат всех ее признаков после начала употребления алкоголя независимо от срока воздержания от алкоголя (будь то месяцы или даже годы).

Алкоголь пагубно действует на еще продолжающий формироваться мозг подростка и на его психику. Поэтому при его частом употреблении возникают черты характера, мешающие нормальному общению с окружающими, приводящие к конфликтам. Такими чертами являются взрывчатость, эгоцентризм, лживость.

Серьезным, хотя и в три раза реже встречающимся, чем у взрослых, проявлением алкогольной зависимости являются алкогольные психозы. Число подростков, поступающих в больницу в связи с алкогольными психозами, составляет 1,5 % от всех подростков, госпитализируемых по поводу алкогольной зависимости. Самый частый вариант алкогольного психоза – алкогольный делирий («белая горячка»), возникающий после интенсивного и длительного употребления алкоголя. Он возникает на высоте тяжелой острой алкогольной абстиненции. Делирий относится к состояниям нарушенного сознания и характеризуется нарушением ориентировки в окружающем. Психическое состояние ухудшается постепенно, обычно к ночи и на третьи сутки после прекращения употребления алкоголя. Появляется беccонница, нарастает тревога. Человек перестает понимать, где он находится. Будучи дома, думает, что он в школе, на рыбалке или в лесу. Он видит массу несуществующих объектов (зрительные галлюцинации): мелкие звери, птицы, насекомые. Могут видеться паутина, проволока, текущая вода.

Поведение больных соответствует их болезненным переживаниям: они что-то ловят, перепрыгивают, стряхивают с себя. Развернутый делирий обычно носит сценоподобный характер: больные якобы смотрят кино, наблюдают за играми, блуждают по лесу. При этом могут появляться слуховые, обонятельные (запахи) и тактильные (прикосновения) галлюцинации. Делириозные сцены могут носить и устрашающий характер: погони, нападения, драки, когда агрессия направлена против больного. Больные то заинтересованы, то испуганы, то недоумевают. После исчезновения делирия они обычно могут рассказать о том, что с ними происходило, однако часть пережитого иногда выпадает из памяти. При устранении делириозных переживаний пациенты сохраняют уверенность в реальности пережитого (остаточный бред), но через несколько дней появляется уверенность (критика) в болезненном характере пережитого.

Возникновение делирия часто происходит при одновременном употреблении и других дурманящих веществ. Могут развиваться и другие варианты алкогольных психозов, например острый бредовой психоз. При этом варианте психоза пациент полностью сохраняет ориентировку в окружающем, но замечает в нем угрозу для себя (погоню, арест, физическую расправу). А. Е. Личко (1985) пишет, что в 16 % случаев такие состояния возникают у подростков мужского пола, впервые в жизни употребивших большое количество алкоголя.

Злокачественное течение алкогольной зависимости (быстрое формирование физической зависимости от алкоголя) наблюдается у подростков с определенными характерологическими чертами – эпилептоидного и неустойчивого типа (см. гл. 2), а также у подростков, перенесших черепно-мозговые травмы или имеющих ранние признаки органических поражений головного мозга).

Диагностика. Поскольку некоторые признаки сформировавшегося алкоголизма могут проявляться у подростков и до формирования физической зависимости от алкоголя или «специально» воспроизводятся подростками, А. Е. Личко и В. С. Битенский предложили специальную диагностическую таблицу, позволяющую констатировать выраженную стадию болезни. Приводим табл. 4.1, несколько модифицированную для облегчения читателю понимания значения тех или иных диагностических признаков.

Таким образом, некоторые признаки сформировавшейся алкогольной зависимости проявляются у подростков еще на стадии формирования болезни в связи с физиологическими и психологическими характеристиками подросткового возраста.

Таблица 4.1

Особенности диагностики алкоголизма у подростков

4.2. «Пивной алкоголизм»

Некоторые наркологи возражают против употребления термина пивной алкоголизм, подчеркивая, что алкоголизм – это одна болезнь, протекает по одним и тем же путям, независимо от вида напитка, содержащего алкоголь. В известной мере они правы, однако употребление того или иного напитка (с большим или относительно низким содержанием алкоголя) все же вызывает определенные варианты течения болезни.

Среди обращающихся за медицинской помощью процент пациентов с «пивным алкоголизмом» сравнительно невелик. Важность этой, может быть кажущейся не такой серьезной, проблемы на самом деле достаточно значительна. Она обусловлена доступностью пива, повсеместной торговлей этим напитком, реклама которого практически не ограничена. Пиво обладает положительными вкусовыми эффектами, утоляет жажду, и многими людьми не ассоциируется с болезненной зависимостью, ее формированием и последствиями. Коварство этого варианта болезни в том, что она подкрадывается незаметно, «по кружке в день». Употребление пива детьми, уже не говоря о подростках, часто не осуждается, а подчас и поощряется взрослыми. Поэтому оказывается, что болезненная зависимость, особенно психическая, формируется рано и быстро. Это доказано серьезными, в том числе и статистическими исследованиями. Терпимое отношение общества к злоупотреблению пивом препятствует формированию у пьющих его понимания того, что у них начинается или сформировалась болезнь.

Появляющиеся признаки болезни, в частности, состояние острой абстиненции характеризуется выраженными физическими расстройствами: резкой слабостью, потливостью, сердцебиением и болями в сердце. Из психических расстройств наиболее стойкие и неприятные – раздражительность (иногда злобность), преобладание пониженного настроения, бессонница. Выражено желание опохмеляться по утрам. При длительном злоупотреблении пивом отмечаются тяжелые поражения внутренних органов: печени, сердца и др.

Злоупотребление пивом у подростков в настоящее время утяжелено появлением крепких сортов пива, оказывающих выраженное болезнетворное действие. Эта ситуация благоприятствует и переходу зависимых от алкоголя с пива – на более крепкие напитки, и тогда болезнь протекает в таком варианте, который описан выше.

4.3. Лечение алкогольной зависимости у подростков

В состояниях опьянения с возбуждением вводят успокаивающие средства (транквилизаторы). В тяжелых случаях (коматозные состояния) пациенты нуждаются в направлении в токсикологический стационар.

При наличии острого абстинентного состояния лечение зависит от выраженности этого состояния. В любом случае проводится детоксикация – удаление из организма продуктов распада алкоголя и восстановление нормального биохимического баланса. Внутривенно капельно вводят очищающие организм растворы и необходимое количество витаминов. В случаях двигательного беспокойства вводят успокаивающие средства, преимущественно транквилизаторы, их же применяют и для предупреждения развития алкогольного делирия. Лечение острых абстинентных состояний проводят, как правило, в стационаре.

Второй задачей лечения в этот период является подавление болезненного влечения к алкоголю, на которое воздействуют специальными лекарствами, уменьшающими его (налтрексон, тиапридал). При резко выраженном стойком влечении к алкоголю иногда применяют другие нейролептики помимо тиапридала, а также антидепрессанты (например, циталопрам, ципралекс и др.). Ципралекс (циталопрам) эффективен также при алкогольной депрессии и начале рецидива влечения к алкоголю.

После исчезновения проявлений острой абстиненции главная задача состоит в удержании пациента от возобновления приема алкоголя. Для этого используют широкий арсенал средств как лекарственных, так и психотерапевтических.

Среди лекарственных средств наиболее распространенными являются так называемые сенсибилизирующие средства, присутствие которых в организме практически исключает употребление алкоголя; совместный прием двух веществ: алкоголя и сенсибилизирующего средства вызывает бурную реакцию, вплоть до угрозы жизни. Эти препараты – тетурам, лидевин, колме, метранидозол – несовместимы с алкоголем. Перед началом лечения этими препаратами больного тщательно обследуют и психологически готовят к предстоящему лечению. Срок лечения не лимитируется, оно может быть прервано по желанию больного или его родственников, а также при появлении каких-либо медицинских противопоказаний.

(!) Категорически запрещается давать подросткам указанные препараты без назначения врача и без информации самого подростка о назначаемом лечении и его особенностях (подмешивание в пищу, питье или под видом других лекарств).

Для улучшения психического состояния: уменьшения тревоги, улучшения настроения-назначают небольшие дозы психотропных средств.

Большое значение в поддержании трезвости имеет психотерапия. Преимущественно в лечении подростков используется индивидуальная психотерапия. При этом общие указания о «вреде алкоголя» малоэффективны. Такая информация чаще всего оставляет подростка равнодушным. Вред алкоголя должен ему демонстрироваться на конкретных примерах. Таковыми могут служить демонстрируемые ему его собственные анализы, которые могут отклоняться от нормы, разговоры о том, что в состоянии опьянения он может попасть в критическую ситуацию и навредить своему здоровью, подвергнуться насилию. Значимы для подростков конкретные примеры о физической слабости пьющих людей, невозможности их добиться каких-либо спортивных и других успехов. Нередко подростки откликаются на предложение заняться какимнибудь делом, с их точки зрения престижным (в первую очередь, спорт, походы), которое может отвлечь их от пьянства. Выявленные трудности в семейных отношениях, школьные проблемы, которые нередко толкают подростков на пьянство, нуждаются в устранении, а подростки – в соответствующей психологической помощи.