Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

А) Нарушение координации движений, расторможенность, плохой самоконтроль – ребенок быстро проходит практически все лабиринты, но с очень большим числом ошибок (часто отрывает карандаш от бумаги, пересекает линии, заходит за пределы лабиринта).

Б) Медлительность, слабость мышечного тонуса – ребенок проходит все лабиринты почти без ошибок, но в очень медленном темпе, не укладываясь в отведенные лимиты времени.

В) Нарушение планирования деятельности, плохая экстраполяция – ребенок не может пройти лабиринт, не двигается с места или слепо заходит во все его участки.

В указанных выше случаях количественная оценка, получаемая испытуемым за тот или иной субтест, становится показателем степени выявленных у него качественных нарушений.

Таким образом, количественная и качественные оценки выполнения ребенком заданий методики Векслера взаимно дополняют друг друга. С одной стороны, низкий количественный балл указывает на неблагоприятное положение обследуемого среди группы сверстников, а тщательный разбор применяемых им способов решения и допускаемых ошибок позволяет определить структуру и характер имеющегося у него интеллектуального дефекта. С другой – при помощи качественного анализа имеется возможность выявить различные типы нарушения интеллектуальной деятельности, а на основе количественной оценки установить их степень. В обоих случаях можно сравнить между собой детей сразу по двум параметрам.

Патопсихологические синдромы у детей, выявляемые с помощью теста Векслера:

• Замедленность темпа мыслительной деятельности – страдает выполнение всех субтестов, имеющих временные лимиты (III, VII, VIII, IX, X, XI, XII субтесты). Ребенок практически не делает ошибок, сосредоточенно выполняет задания, но очень медленно. Долго не приступает к заданию, молчит, часто не укладывается в отведенные лимиты времени, нередко появляются внешние признаки утомления.

• Психомоторная расторможенность в сочетании с плохим самоконтролем – низкие показатели имеются по всем субтестам, где требуется сосредоточенность, аккуратность, хорошее внимание (III, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII субтесты). Ребенок все время торопится, часто отвлекается, суетится, приступает к заданию, не дослушав инструкции, делает много ошибок и не исправляет их.

• Нарушение планирования, регулирования деятельности – ребенок с трудом справляется со всеми заданиями, где необходимы тщательный анализ условий, предварительная ориентировка в задании, составлении программы действий (III, IV, VIII, IX, X, XII субтесты). Не анализирует исходных условий, ориентируется на случайные, внешние признаки, решает путем проб и ошибок, отсутствует логика суждений и действий. Не может выполнять задания в уме, постоянно требуется внешняя опора (посчитать на пальцах, записать, проговорить вслух), наличие которой улучшает выполнение заданий.

• Сужение объема кратковременной памяти – низкая оценка по III и VI субтесту. Ребенок воспроизводит одну – две цифры, иногда появляются контаминации, плохо удерживает промежуточные результаты.

• Нарушение пространственного анализа и синтеза – низкие показатели одновременно по IX и X субтестам. Собирает совершенно неверные конструкции, не соответствующие образцу или реальному объекту. Например, собирая лошадь, может приставить ноги к голове.

• Культуральная задержка в развитии (педагогическая, социальная запущенность) – низкий балл одновременно по I, II и V субтестам, иногда VII. Не знает очень многих вещей, никогда не видел их, не слышал о них, бедный словарный запас. Задания, требующие сиюминутной сообразительности, выполняет достаточно хорошо.

• Показатель несформированности функции обобщения – низкая количественная оценка по IV субтесту.

• Плохая наблюдательность – низкая оценка по VII субтесту.

• Плохая работоспособность – низкая оценка по XI субтесту.

• Недостатки моторики – низкие оценки по XI, XII иногда по IX и X субтестам. Тремор руки, прерывистость линий, выход за пределы лабиринта, отрыв карандаша от бумаги, затрудняется совмещение кубиков и деталей.

• Речевые недостатки – результаты по субтестам I, II, IV V. Путает слова по звучанию, неверно произносит отдельные звуки, отвечает междометиями, «сорные слова», избыточная жестикуляция.

Таким образом, на основе теста Векслера можно создать комплексную методику изучения интеллектуального развития ребенка, позволяющую исследовать не только чисто мыслительные способности и уровень сформированности знаний, умений и навыков, но и динамические характеристики деятельности, а также исследовать способы решения задач. Имеется возможность дать не только количественную, но и качественную квалификацию дефекта с выявлением возможностей дальнейшего развития ребенка.

Рекомендованная литература

1. В. М. Блейхер. Клиническая патопсихология. – Ташкент, Медицина, 1976. – С. 110–132.

2. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости. – К.: Сфера. – 360 с.

3. Практикум по патопсихологии. Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: МГУ, 1987. – 184 с.

4. Психологическая энциклопедия. 2–е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с.

Глава 2

Умственно отсталый пациент как целостная личность

Введение в проблему

Исследование когнитивного функционирования при умственной отсталости преобладает в большинстве научных работ. Изучение личности умственно отсталых представлено в немногих исследований. Это связано с методологическими проблемами. Зиглер и Хартер (1969) отмечали, что в начале ХХ века преобладала точка зрения, что умственно отсталые люди в основном безнравственны, дегенеративны и испорчены. До сих пор люди с низким интеллектом подвергаются стигматизации. Вместе с тем, причина различий между индивидами могут заключаться не только в том, что они разные, но и в том, что у них различен социальный опыт. Различаться могут и мотивационные факторы. Доказано, что приспособленность к повседневной жизни людей как отсталых, так и неотсталых, зависит в равной степени не только от их когнитивных способностей, но и от их личностных характеристик.

Многие из первых исследований поведения умственно отсталых людей восходит к теории ригидности Левина – Кунина. Левин (1936) описал когнитивную сферу индивида, разбив ее на различные подсферы, именуемые областями – регионами. Аспектом этой когнитивной системы является степень дифференциации или количество когнитивных областей. Левин также описал так называемые характеристики жесткости – слабости границ между этими областями, определяющие степень легкости, с которой человек может перемещаться от одной области к другой. Левин рассматривал умственно отсталого ребенка менее когнитивно дифференцированным, то есть имеющим меньше когнитивных областей, чем здоровый ребенок того же хронологического возраста. Он также считал, что физические границы между когнитивными областями умственно отсталого человека более жесткие и непроницаемые, что делает мышление умственно отсталых людей более ригидным. Опираясь на исследования Левина, Кунин (1941) предложил пять экспериментов, подтверждающих теорию ригидности. В других исследования (Stevenson & Zigler, 1957 et al.), напротив, не удалось подтвердить гипотезу о когнитивной ригидности умственно отсталых индивидов. Была отмечена чувствительность умственно отсталых людей к степени социального подкрепления и подтверждена роль социальной депривации. Выявлено, что ригидное поведение обусловлено мотивационными факторами.

Работы Зиглера и его коллег стимулировали множество исследований, посвященных роли социальной депривации. Было показано, что социальная депривация приводит к повышению мотивации взаимодействовать с обеспечивающим поддержку взрослым человеком, то есть к повышенной отзывчивости на социальное подкрепление. Балла (1967) заметил, что умственно отсталые дети, проживающие в специальных учреждениях, могут использовать школу как место для взаимодействия с взрослыми, чтобы компенсировать недостаток этого взаимодействия в других местах. Если умственно отсталых детей, проживающих в специальных учреждениях, поставить в ситуацию, где возможно социальное взаимодействие, они предпочитают оставаться в ней дольше, чем это делают дети с нормальным интеллектом, проживающие дома и обычно получающие необходимое социальное подкрепление. Такая повышенная мотивация социального подкрепления свидетельствует о зависимости. Следовательно, основным последствием социальной депривации является чрезмерная зависимость. А переход от зависимости к независимости является важным фактором, позволяющим умственно отсталым людям с низким уровнем интеллекта стать самостоятельными в обществе.

Экспериментальные исследования показали, что результатом социальной депривации является как повышенная мотивация взаимодействия с обеспечивающими поддержку взрослыми (склонность к положительной реакции), так и нежелание общаться и осторожность в общении (склонность к отрицательной реакции). Склонность к отрицательной реакции вследствие социальной депривации приводит умственно отсталых субъектов к осторожному поведению и к ослаблению социальной эффективности. Такая склонность мотивирует их поведение, которое снижает качество их функционирования до уровня ниже их реальных умственных способностей.

Положение различных стимулов в иерархии стимулов может быть разным у отсталых детей и детей с нормальным развитием. За некоторым исключением, умственно отсталые дети менее реагируют на нематериальные подкрепления, чем дети того же возраста с нормальным развитием. Кроме того, дети более низкого социально – экономического уровня менее мотивированы просто правильно выполнять задания, чем дети среднего социально – экономического уровня (Cameron & Storm, 1965). Решающими в социальном поведении является не интеллектуальный уровень, а социальные навыки, усвоенные ребенком.

Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что пребывание в специальных учреждениях в большей мере, чем в обычной школе, способствует воспитанию в умственно отсталом ребенке чувство оптимизма и самоуверенности. Однако дети, проживающие в специальных учреждениях, более склонны к подражанию, чем те, которые живут дома. Очевидно, что ориентированность на окружающих может иметь как положительную, так и отрицательную сторону. Сандерс с соавт. (1968) выяснили, что чрезмерное доверие к замечаниям извне может оказаться неблагоприятным для процесса принятия решений.

Конструкт самооценки («Я – концепция») занимает центральную позицию в теории личности. Следует ожидать, что умственная недостаточность и стигматизация умственно отсталых людей могут стать причиной их более низкой самооценки по сравнению с людьми с нормальным интеллектом. Однако такое предположение было подтверждено лишь частично. Результаты оказались разнородными. К примеру, Горлов, Батлер и Гатри (1963) отметили более низкую самооценку умственно отсталых людей, проживающих в специальных учреждениях. Особенно это касалось социального статуса, когда в качестве референтной структуры выступал весь мир. Полное понимание конструкта самооценки требует синтеза двух подходов – с позиции теории развития и эмпирического. Данные о самооценке умственно отсталых людей позволяют определить, что одним из последствий признания человека умственно отсталым является занижение им своих целей и стремлений.

Таким образом, большинство исследований мотивационных и эмоциональных факторов умственно отсталых людей пока скорее наводят на размышления, чем окончательны в своих выводах.

Психические расстройства у умственно отсталых людей

Проблемы психических расстройств у умственно отсталых людей изучены недостаточно, несмотря на давнюю историю изучения. Вместе с тем, эпидемиологические исследования свидетельствуют об актуальности этой проблемы. Из 100 умственно отсталых детей, обследованных в психиатрической клинике Филипс и Вильямс (1975), у 38 % пациентов были диагностированы психотические, у 10 % – невротические, а у 52 % поведенческие расстройства. Среди психиатров существует тенденция пренебрегать такими больными. Диагностика психических расстройств у больных с умственной отсталостью затруднена из?за ограниченного вербального контакта с пациентом и трудностей в описании ими своего состояния. Диагностические подходы, используемые для пациентов с нормальным интеллектом, недостаточны для описания психических расстройств у умственно отсталых больных. Баллингер с соавт. (1975) изучая возможности использования стандартизированного психиатрического интервью у умственно отсталых взрослых, пришли к выводу о некорректности его применения для выявления симптоматики.

Со времен Сегена (1866) и Грезингера (1867) выделялись «апатические» и «возбудимые» идиоты. Крепелин (1919) считал обоснованным выделение двух первичных типов расстройств у умственно отсталых людей – апатические и эретические. Он констатирует, что олигофрения может формировать базис для маниакально – депрессивного, инволюционного, сенильного психозов, а при «dementia praecox» олигофреническая основа имеется в 7 % случаев. К этому периоду относится обсуждение проблемы «pfropfschizofrenia» – шизофрении, «привитой» к олигофрении.

Мейер (1922) подчеркивал важность изучения умственно отсталого индивида как личности, а поведения как функции целостного организма. Исходя из этих предпосылок, каждый индивидуум должен быть обследован по трем сферам: аффективной, когнитивной, конативной (волевой). Усилия врача и психолога должны быть направлены на модификацию состояния в наиболее уязвимой психической сфере. Применение этих принципов в исследованиях послужило началом периода психобиологической ориентации. Хайман (1938), описывая психозы у умственно отсталых людей и у больных с низким интеллектом, выделил следующие общие свойства: выраженные моторные феномены, частые нарушения сознания, символизм, не столь трудный для понимания, очевидный кататимный характер бреда, отсутствие сложных ассоциаций, легкое детерминирование аффекта, поверхностные и транзиторные реакции.

Горман (1954) впервые для диагностики психозов у олигофренов стал использовать «объективные» этологические критерии: уединение, манерность, позу, осанку, вербигирации, стереотипии. Особые трудности представляла оценка моторных аномалий при глубокой умственной отсталости.

Меноласцино и Старк (1984) в своем руководстве приводит следующую классификацию умственной отсталости, осложненную психическими заболеваниями:

1. Умственная отсталость без поведенческих расстройств.

2. Умственная отсталость с поведенческими нарушениями, обусловленными церебральной дисфункцией.

3. Умственная отсталость с реактивными поведенческими нарушениями.

4. Умственная отсталость с невротическими расстройствами.

5. Умственная отсталость с психозом.

Рейд (1982) выделяет у умственно отсталых детей следующие психические расстройства:

1. Гиперкинетический синдром.

2. Ранний детский аутизм.

3. Аффективные психозы.

4. Шизофрения и параноидные психозы.