Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов
Наталия Александровна Дзеружинская

Олег Геннадьевич Сыропятов

Андрей Евгеньевич Мухоморов

Пособие является авторским курсом по клинической дефектологии и предназначено для врачей-психиатров и медицинских психологов. Структура пособия отражает программу последипломной подготовки медицинских психологов и врачей-психиатров по проблеме клинической диагностики психических расстройств у лиц с ограниченными возможностями.

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Андрей Евгеньевич Мухоморов

Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Введение

Термин «дефектология» отражает устаревшие представления о «дефектной» психике лиц с трудностями развития или формирования школьных навыков. Нередко индивиды с трудностями развития имеют преимущества, обусловленные компенсаторными возможностями головного мозга.

Таким образом, термином «дефектология» пользуются в силу традиции, вкладывая в это понятие иные, нежели прежде представления. В курсе клинической дефектологии рассматриваются такие проблемы эволютивной психиатрии и психологии, как умственная отсталость и нарушения в формировании школьных навыков.

Глава 1

Диагностика умственной отсталости

Введение

Общие представления об интеллекте

Наиболее характерной чертой отсталых людей является то, что их интеллектуальный уровень ниже, чем у среднего человека в обществе. Отсталые люди «медлительны», «несостоятельны», «тупы» в своих способностях учиться и справляться с проблемами повседневной жизни. Общие представления о такой несостоятельности фокусируются в понятии «интеллект». В понятии интеллект MacMillan (1982) выделил три общие характерные черты:

1. способность обучаться;

2. совокупность приобретенных знаний;

3. адаптируемость индивида, особенно к новым условиям.

Таким образом «интеллект» определяется как «целенаправленное адаптивное поведение» или как способность накапливать знания и производить умственные операции для успешного преодоления трудностей реальной жизни. Интеллектуальное функционирование включает такие когнитивные процессы, как мышление, память, а также владение общей информацией и словарем. Однако такое определение не является достаточным, поскольку в нем не учитываются физические, сенсорные и личностные признаки. Кроме того, накопленные знания и определенные типы логического мышления специфичны по своей природе и отражают специфические интересы человека и его опыт.

В понятие «интеллект» входят общие свойства – логическое мышление и способность обучаться (фактор g – «general ability» Спирмена) и специфические факторы, зависящие от опыта и обучения. Терстоун (1938) используя факторный анализ выделил 57 факторов когнитивных способностей. Из них 8 факторов, поддающихся ясной интерпретации:

S (Space) пространственный – способность воспринимать и сравнивать пространственные паттерны.

V (Verbal comprehension) вербальное понимание: способность к определению значения слов и, более широко, к пониманию речи и оперированию вербальными отношениями.

W (Word fluency) беглость речи: способность быстро продуцировать слова в соответствии с определенными ограничениями в отношении их буквенного состава.

N (Number facility) легкость числовых операций: скорость и точность выполнения простых арифметических действий.

I (Induction) индукция: способность выводить правила, которым подчиняется конкретный выбор стимулов.

P (Perceptual speed) перцептивная скорость: скорость и точность обнаружения определенных визуальных стимулов в массиве материала или сравнение таких стимулов с какими?либо другими.

D (Deduction) дедукция: способность строить рассуждения от предпосылок к точным выводам.

V (Rote memory) механическая память: способность заучивать и воспроизводить по памяти произвольные связи между стимулами, такими как слова и числа.

Терстоун и другие ученые считают, что результаты факторного анализа тестов на интеллект свидетельствуют об «иерархической» организации когнитивных способностей. Дж. П. Гилфорд в своей книге «Природа человеческого интеллекта» отстаивает так называемую модель «структуры интеллекта» (SI).

На научном уровне необходимы комплексные усилия, чтобы определить специальные навыки, составляющие интеллект. Гилфорд (1956) описал не менее 120 отдельных компонентов интеллекта и разработал тесты для определения большинства из них. Позже Гарднер (1983) предположил, что существуют отдельные «составные интеллекта» в лингвистической, музыкальной, логико – математической, пространственной, телесно – кинестетической и личностной сферах. В качестве метода выделения отдельных умственных способностей используется факторный анализ, с помощью которого определяется степень независимости различных черт. Общие свойства интеллекта – фактор g обнаруживается в большинстве тестов на интеллект. Йенсен (1982) пишет: «по существу, один и тот же фактор g выясняется набором тестов, которые внешне отличаются друг от друга. В отличие от всех других факторов, «g» не привязан ни к одному из отдельных типов содержания элементов теста или к приобретенным когнитивным навыкам».

Вернон (1971) и Сноу (1978) предложили «иерархическую модель интеллекта» в основе которой лежат представления о том, что «интеллектуальные способности образуют иерархию с фактором общего «g» на вершине; две основные группы факторов, вербально познавательные способности и пространственно – механические способности находятся на втором уровне; второстепенные группы факторов – на третьем; и специальные факторы находятся внизу. Иерархические модели учитывают данные корреляций в структуре интеллекта».

Следует также отметить, что сами тесты на интеллект не являются достаточно объективными критериями. Так как не существует универсального определения отсталости, создатели тестов вводят в методики вопросы, отражающие изменения в их собственном понимании интеллекта. Тесты IQ были созданы для прогнозирования успеваемости в школе, но существуют некоторые сомнения относительно того, одинаковые ли способности требуются для успехов в учебе и в реальной жизни. Мотивационные и личностные факторы имеют важное значение в жизнедеятельности людей с низкими показателями школьной успеваемости. Оказавшись в ситуации, благоприятствующей успеху, они могут полностью изменить свое поведение. Следует также учитывать влияние институциализации, «навешивания ярлыков», помещение во вспомогательную школу и т. п.

Таким образом, большинство специалистов соглашаются с тремя основными положениями, касающимися умственной отсталости:

• умственная отсталость подразумевает субнормальное развитие;

• некоторые виды умственной отсталости имеют известное органическое происхождение, а некоторые не имеют;

• мотивационные и личностные факторы играют существенную роль в жизнедеятельности людей с нормальным интеллектом.

Теория развития

Основная идея теории развития сформулирована Зиглером (1963):

«Внимание психолога, ориентированного на развитие, всегда привлекали феномены развития и изменения, а также порядок, последовательность и очевидная правомерность эволюции от рождения или зачатия организма до достижения им зрелости. Теоретической задачей такого психолога стали конструктивные принципы, или конструкты, позволяющие понять такие изменения. Такие принципы не имеют почти никакого отношения к временным факторам, а, скорее, к тем процессам, происходящим в личности и ее окружении, которые влияют на изменения в поведении».

Развитие включает относительно предсказуемые изменения внутренних психических структур, которые происходят с течением времени и приводят индивида в состояние зрелости; такие изменения отчасти происходят благодаря действиям самого организма, а отчасти вследствие изменения окружающей среды.

Что же представляет собой состояние зрелости? Пиаже считает формальное операционное мышление уровнем зрелости когнитивного развития. Вернер и Каплан (1963) полагают, что конечной точкой развития является «осмысление предметов», а Фрейд наивысшим уровнем психосексуального развития называет генитальную стадию.

Большое значение для психологии развития имели работы Жана Пиаже. Прежде всего, Пиаже является теоретиком когнитивного развития. Пиаже почти всегда отводит ведущую роль процессам, а не содержанию мышления. Вторым вопросом, представляющим интерес для Пиаже, является эпистемология, или то, каким образом человек приобретает знания. Среди достижений Пиаже – классификация развития всех мыслительных процессов ребенка по четырем качественно различным стадиям: сенсомоторная, дооперациональная, конкретных операций и формальных операций. Предположение Пиаже о существовании единой основной психической структуры часто находило подтверждение в различное время в отношении отдельных детей. Это позволило Фишеру (1980) сделать заключение, что «неравномерность является правилом развития». Таким образом, хотя в любой группе детей различные способности развиваются в определенном возрасте, одни дети некоторые навыки усваивают легче, чем другие, и, наоборот, другим детям те же навыки даются труднее.

Теорию когнитивного развития Пиаже можно расширить, используя три группы факторов: фактор окружающей среды, мотивационно – эмоциональный и эндогенный. Каждый из них оказывает достаточно глубокое влияние на развитие ребенка, и помогает дать более полную картину ребенка в развитии.

Компромиссный взгляд на роль среды в развитии предложен в модели взаимодействия Самероффа (1975). Обеспокоенный непригодностью тестов на развитие ребенка для прогнозирования развития способностей в более позднем возрасте Самерофф пришел к следующему заключению: развиваются и ребенок и окружающая среда, т. е. они постоянно действуют и реагируют, взаимодействуя друг с другом. Целый ряд взаимодействий, начиная с раннего младенчества, может отклонить развитие ребенка от первоначальной направленности.

Рассматривая окружающую среду, необходимо также знать не только то, что она изменяется по мере развития ребенка, но и то, что она намного шире, чем принято считать. Исследование роли отца в развитии ребенка началось только в 70–е годы. Также недостаточно исследованной областью остается влияние рождения ребенка на сиблингов и функционирование семьи. На развитие ребенка оказывают также такие социоэмоциональные факторы, как повторяющийся опыт успехов и неудач, позитивные или негативные тенденции реакций, самостоятельность или зависимость и т. п.

Наконец существует ряд эндогенных факторов, влияющих на развитие. Это пол, раса и генетическая наследственность. Эти биологические данные могут влиять на уровень развития ребенка, степень его социальной адаптации и возможность воздействия других факторов.

Таким образом, помимо традиционной проблематики когнитивных и лингвистических феноменов теории развития, необходимо уделять должное внимание многим мотивационным, экологическим и эндогенным факторам, составляющим целостность ребенка.

• Развитие при органической и наследственной отсталости

У лиц с проявлениями наследственной отсталости без наличия какой?либо известной органической этиологии обычно наблюдается легкий или умеренный уровень умственной отсталости. Коэффициент их интеллекта находится в пределах нижнего края гауссовского распределения интеллекта. Люди с наследственной отсталостью отличаются темпом развития и пределами умственного развития. Дети с более высоким интеллектом развиваются быстрее, и их развитие заканчивается на более высоком уровне, но последовательность стадий одинакова. В раннем детстве способные дети находятся на более высоких стадиях развития, чем их сверстники со средним коэффициентом интеллекта.

Однако развитие умственно отсталых люди с известной этиологией могут требовать для своего описания иных категорий. Существует три гипотезы осмысления когнитивного развития умственно отсталых детей:

1) Гипотеза сходной последовательности – прохождение тех же когнитивных стадий, которые проходят и дети без умственной отсталости.