Мигрень

Трудно сказать, что хуже! Гадость первого – его неопределенность, постоянная изменчивость; гадость второго – чувство неизбежности и железной неизменности тяжелого состояния и плохого самочувствия. На самом деле лечение помогает только на ранней стадии, когда мигрень пребывает в «нерешительности», но совершенно не эффективно, когда она «отвердевает» и принимает окончательную форму.

Термин «хаос» может быть в данном контексте чем-то большим, нежели фигурой речи, ибо род нестабильности, флуктуаций, внезапных изменений, каковые мы здесь наблюдаем, сильно напоминает то, что мы видим в других сложных системах – например в погодных явлениях, – и может потребовать формального определения «хаоса», для чего придется воспользоваться теорией сложных динамических систем (теорией хаоса). Таким образом, видимо, важно рассматривать мигрень как сложное динамическое расстройство регуляции и поведения нервной системы. Исключительно точный контроль (и в норме широкий диапазон) того, что мы именуем «здоровьем», как это ни парадоксально, может быть основан именно на хаосе. Это хорошо известный факт в отношении нервной системы (см. часть V), особенно, вероятно, в отношении вегетативной нервной системы с ее тонкой настройкой, ее ролью в гомеостазе, с ее влияниями. Наверное, это особенно верно в отношении больных мигренью, у которых – в определенные «критические» моменты – малейшее напряжение вызывает нарушение физиологического равновесия, и это нарушение не корригируется, а быстро приводит к еще большему отклонению от состояния равновесия, что, каскадно усиливаясь, приводит наконец к развернутой картине заболевания, которое мы называем мигренью. Возможно, сама мигрень, если воспользоваться любимым термином специалистов по теории хаоса, является «странным аттрактором», время от времени повергающим нервную систему в хаос.

2. Эквиваленты мигрени

Обзор множества симптомов, составляющих в совокупности клиническую картину простой мигрени, показывает, что заболевание нельзя отождествлять с каким-то одним из этих симптомов. Проявления мигрени складываются из бесчисленного множества компонентов, и поэтому структура ее весьма сложна. В общем рисунке болезни выход на первый план каких-то отдельных компонентов отличается большой вариабельностью. Головная боль может быть ведущим симптомом; она же может быть симптомом второстепенным; мало того, она может и вовсе отсутствовать. Мы употребляем термин «эквивалент мигрени» для обозначения симптомокомплексов, обладающих родовыми, характерными признаками мигрени при отсутствии одного специфического компонента – головной боли.

Этот термин можно сравнить с термином «эквивалент эпилепсии», которым обозначают форму эпилепсии, при которой у больного отсутствуют судороги. Употребление термина «эквивалент мигрени» оправдан в тех случаях, когда выполняются следующие условия: возникновение четко очерченных, не сопровождающихся головной болью приступов, длительность, периодичность и клинические проявления которых напоминают приступы простой мигрени и имеют тенденцию усугубляться теми же эмоциональными и физическими провоцирующими факторами. Такое клиническое сродство проверяется и подтверждается на основании физиологического и фармакологического сходства.

Несмотря на то что старые авторы живо описывали случаи различных типов мигрени («желудочная мигрень», «зрительная мигрень» и т. д.), потребовались труды Лайвинга, чтобы понять, что типы эти могут переходить один в другой, то есть в этом контексте можно говорить о «трансформации» и «метаморфозах» клинической картины. Так, Лайвинг говорил об астматических, эпилептических, вертигинозных, гастралгических, ангинозных, гортанных и маниакальных «трансформациях» мигрени.

Нельзя сказать, что идея эквивалентов мигрени была с восторгом встречена врачебным сообществом. Врача, осмелившегося диагностировать «абдоминальную мигрень», многие коллеги посчитают шарлатаном или знахарем, и только после бесчисленных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, напрасных лапаротомий или после перехода абдоминальной формы в обычную простую мигрень с головной болью, на свет божий будет вытащен старый добрый викторианский диагноз.

Большой опыт работы с больными мигренью должен убедить врача независимо от его прежних убеждений в том, что многие больные действительно страдают повторяющимися, четко очерченными, пароксизмальными приступами болей в животе, болей в груди, лихорадки и т. д., и приступы эти полностью соответствуют клиническим критериям мигрени, если не считать отсутствия головной боли. На данной стадии мы ограничимся рассмотрением следующих синдромов: циклической рвотой и «желчными приступами», «абдоминальной мигренью», «прекордиальной мигренью» и периодическими нейрогенными повышениями температуры тела, изменениями настроения и сознания.

Помимо этих острых, периодических, пароксизмальных синдромов существует большое число других состояний, имеющих определенное сходство с мигренью, например морская болезнь, похмелье, реакция на прием резерпина и т. д. Рассмотрение этих случаев мы отложим до части II.

Циклическая рвота и желчные приступы

Мы уже обсуждали частую и тяжелую тошноту как характерный признак юношеской мигрени. Нередко тошнота является ведущим симптомом мигренозной реакции, и как таковую эту форму часто обозначают термином «желчный приступ». Селби и Ланс приводят результаты своих обширных наблюдений:

«…Из 198 случаев [мигрени] в 31 проценте наблюдаются желчные приступы в качестве ведущего симптома. Из остальных 139 пациентов в 59 процентах случаев желчные приступы или приступы тяжелой морской болезни наблюдались с юности».

Я не стал сводить в таблицу данные из моей собственной практики, но могу подтвердить – в полном согласии с данными Селби и Ланса, – что почти у половины обследованных больных такие симптомы встречаются постоянно или время от времени. Сильная тошнота часто сопровождается множественными вегетативными нарушениями – бледностью, дрожью, потливостью и т. д. В большинстве случаев в детстве такие приступы объясняют непереносимостью пищи, а взрослым также часто ставят диагноз «желудочного гриппа» или приписывают симптомы поражению желчного пузыря – в зависимости от личных вкусов и пристрастий лечащего врача.

Эти приступы могут преследовать больного в течение всей жизни, но могут постепенно или сразу перейти во «взрослую» форму – в простую мигрень. История болезни, опубликованная Вальквистом и Хакзеллом (1949), иллюстрирует генез и эволюцию таких приступов у молодого больного:

«…Когда больному было десять месяцев, он был сильно напуган сиреной воздушной тревоги, и с тех пор у него появились аномальные приступы страха и ночные кошмары. Первый типичный приступ развился в возрасте одного года. Ребенок внезапно побледнел, а затем у него началась сильная рвота. В течение следующих двух лет больной переносил по несколько таких приступов в неделю, все приступы имели стереотипную клиническую картину. Когда пациенту исполнилось три года, он начал жаловаться на головную боль во время приступов, которые обычно заканчивались глубоким сном».

Можно, кроме того, отметить, что циклическая рвота такого типа часто сочетается с приступами немотивированной ярости и сопровождается сильными эмоциональными всплесками.

Абдоминальная мигрень

При любом типе мигрени симптомы бывают самыми разнообразными, поэтому грань между «желчным приступом» и «абдоминальной мигренью» является произвольной. Главным признаком мигрени этого типа является продолжительная сильная боль в эпигастральной области, сопровождающаяся разнообразными вегетативными симптомами. В монографии Лайвинга приведено следующее проницательное наблюдение:

«В детстве я отличался отменным здоровьем, но по достижении шестнадцати лет начал страдать от периодических приступов сильных болей в животе. Приступ мог начаться в любое время, и я никогда не был в состоянии понять его причину, так как ему не предшествовали ни диспепсические нарушения, ни кишечные расстройства. Боль начиналась с глубокого ощущения неопределенной локализации дискомфорта в верхней половине живота. Эта боль усиливалась в течение двух или трех часов, а потом начинала ослабевать. На высоте приступа боль становилась поистине невыносимой и сопровождалась тошнотой. Но тем не менее она не вызывала подавленности. Боль всегда сопровождалась ознобом, похолоданием конечностей, уменьшением частоты пульса и чувством тошноты. Когда боль начинала уменьшаться, я чувствовал усиление кишечной перистальтики. После приступа я отмечал болезненность в верхней половине живота; эта болезненность проходила в течение одного-двух дней, причем проходила полностью».

Спустя несколько лет приступы болей в животе прекратились, но зато начались приступы классической мигрени, наступавшие с той же периодичностью в три-четыре недели.

В моем архиве есть истории болезни более сорока пациентов (из 1200), обращавшихся ко мне с симптомами простой или классической мигрени. Эти пациенты рассказывали, что приступы болей в животе, подобные описанным выше, наблюдались у них в прошлом – в течение нескольких месяцев или лет. Наблюдательные больные сообщают о замедлении пульса и других вегетативных расстройствах, сопровождающих боль в животе. Так, например, пациент, о котором я писал выше (история болезни № 51), в течение пяти лет страдал приступами болей в животе, а не приступами простой мигрени, но при этом отметил, что для приступов обоих типов характерны замедление пульса, сужение зрачков, покраснение глаз и бледность кожных покровов. Я наблюдал трех больных, описавших мне при расспросе клиническую картину, которую можно трактовать как абдоминальную мигрень.

История болезни № 10. Этот пациент тридцати двух лет с десятилетнего возраста страдал классической мигренью. Приступы повторялись с регулярной периодичностью в четыре недели. В некоторых случаях за мигренозной скотомой следовала не головная боль, а сильная боль в животе, сопровождавшаяся тошнотой. Длительность такого приступа, как правило, составляла от 6 до 10 часов.

Превосходное описание абдоминальной мигрени у детей и связанных с ней трудностей диагностики можно найти у Фаркара (1956).

Периодическая диарея

Нам приходилось наблюдать понос как симптом простой мигрени, особенно в конце приступа. Понос сам по себе часто следует за длительным запором, часто понос считают самостоятельным симптомом, возникающим в тех же условиях, что и приступ мигрени, или если для поноса характерна периодичность, то как часть приступа простой мигрени. Самой частой жалобой такого рода является жалоба на «воскресный понос». Такую нейрогенную диарею часто объясняют нарушениями диеты, пищевыми токсикоинфекциями или «желудочным гриппом» и т. д. Так продолжается до тех пор, пока все такие объяснения перестают выдерживать критику, и до пациента и врача доходит, что эти приступы являются циклическим или условным эквивалентом мигрени.

У определенной части таких пациентов, особенно у тех, кто постоянно испытывает тяжелый эмоциональный стресс, доброкачественный мигренозный понос может перейти в хроническую слизистую диарею или – реже – в истинный язвенный колит. Некоторые специалисты считают, что у таких больных кишечник с самого начала является органом-мишенью (см. главу 13).

Периодическая лихорадка

При тяжелых приступах простой мигрени, особенно у детей, может значительно повышаться температура тела. Иногда такие приступы повышения температуры могут происходить самостоятельно, а иногда чередуются с приступами простой мигрени.

Мне приходилось наблюдать полдюжины больных, страдающих в настоящее время простой или классической мигренью, у которых в прошлом имели место приступы периодической нейрогенной лихорадки. В таких случаях дифференциальный диагноз довольно сложен, ибо, прежде чем ставить диагноз функциональной или нейрогенной лихорадки, необходимо исключить все возможные органические ее причины. Следующий случай позаимствован у Вольфа:

Больной, инженер сорока одного года, в 1928 году начал страдать интермиттирующими приступами лихорадки с подъемами температуры тела до 40 °C. Эти приступы продолжались до 1940 года. Интересно, что подобные приступы лихорадки, сопровождавшиеся «тошнотворной головной болью», тошнотой и рвотой, наблюдались и у отца пациента.

В позднем подростковом возрасте больной тоже начал жаловаться на периодически возникавшие головные боли, становившиеся особенно частыми на фоне эмоционального напряжения. Больному был поставлен диагноз мигрени. Перед каждым эпизодом подъема температуры тела у больного появлялись продромальные симптомы – чувство беспокойства и трудность концентрации внимания. Температура быстро поднималась до максимальных значений, а затем снижалась до нормы в течение 12 часов. При этом отмечался лейкоцитоз до 15 000. После окончания приступа больной испытывал чувство «очищения» на фоне великолепного самочувствия и прекрасной умственной работоспособности.

Эта восхитительно написанная история болезни показывает, что приступы лихорадочных эквивалентов мигрени могут развертываться подобно приступам простой мигрени с продромальным «возбуждением», рикошетом после приступа со значительным улучшением самочувствия. Можно также отметить, что приступы лихорадки у этого больного прекратились после курса психотерапии эмоциональных расстройств и улучшения качества жизни, что может пролить свет на предположительные механизмы приступов.

Прекордиальная мигрень

Термином «прекордиальная мигрень» (пекторалгическая, или псевдоангинозная, мигрень) обозначают возникновение боли в груди как ведущего симптома простой или классической мигрени, или периодическое пароксизмальное появление такой боли, провоцирующие факторы и тип которой свидетельствуют скорее в пользу мигрени, нежели стенокардии.

Этот симптом встречается редко. Из тысячи больных мигренью, которых мне пришлось наблюдать, этот симптом я отметил только у двух пациентов – в одном случае это была простая мигрень, во втором – классическая мигрень. Следующая история болезни показывает, что боль в груди может наблюдаться во время приступов классической мигрени или чередоваться с ними:

История болезни № 58. Женщина шестидесяти одного года страдает приступами классической мигрени с подросткового возраста. В большинстве случаев приступу предшествовало мелькание цветных точек перед глазами и двусторонняя парестезия, после чего возникала сильная односторонняя сосудистая головная боль, тошнота и боль в животе. Дополнительным симптомом при таких тяжелых приступах является появление давящей боли в груди, отдающей в левую лопатку и в левую руку. Продолжительность приступа, как правило, от двух до трех часов.

Боль в груди не провоцируется физической нагрузкой, не сопровождается изменениями на ЭКГ, не облегчается нитроглицерином, но уменьшается – одновременно с угасанием других симптомов – от приема эрготамина.

Иногда у этой пациентки бывали приступы боли в груди как самостоятельного симптома; иногда этой боли предшествовала мигренозная скотома и парестезии.

Течение и диагностика таких приступов подробно обсуждается у Фица-Хью (1940).

Периодическая сонливость и состояния транса

Сонливость, которая часто сопутствует или предшествует приступам тяжелой простой мигрени, иногда выступает в качестве самостоятельного симптома, представляя собой в таких случаях единственное проявление предрасположенности к мигрени. Следующий случай иллюстрирует «трансформацию» простой мигрени в ее «сонный» эквивалент.

История болезни № 76. Пациентка – монахиня, дважды в неделю страдающая тяжелыми приступами простой мигрени в течение приблизительно двадцати лет. Поначалу из-за нежелания больной обсуждать личные проблемы лечение было профилактическим и симптоматическим. После трех месяцев такого лечения приступы внезапно прекратились, но вместо них стали возникать приступы сонливости и заторможенности, доходящей до уровня ступора. Приступы такого рода продолжались от 10 до 15 часов и были лишь дополнением к ее обычному ночному сну.

Мы уже говорили о частых случаях заторможенности и апатии при мигрени, возникающей после приемов пищи. Следующий случай, к которому мы еще вернемся в другом контексте, иллюстрирует возникновение ступора после еды как самостоятельного симптома.

История болезни № 49. Пациент, одержимый работой инженер – по его собственным словам, «я работаю все время, если бы я мог, я бы вообще никогда не спал», – страдает на удивление разнообразными эквивалентами и аналогами мигрени. Если он не заставляет себя пройтись после еды быстрым шагом, то впадает в непреодолимую заторможенность. Вот как он сам описывает свое состояние: «Я впадаю в транс, во время которого я все слышу, но не могу пошевелиться. Я буквально купаюсь в холодном поту. Пульс у меня в это время становится очень редким». Это состояние длится от одного до двух часов, редко больше или меньше. Он «просыпается», если здесь уместно это слово, освеженным и энергичным.

Можно также сейчас отметить, что мигренозная сонливость и оцепенение сочетаются с другими, более короткими состояниями транса, например с нарколепсией, «кошмарами во время бодрствования» и эпизодами сомнамбулизма. Более подробно мы рассмотрим эти случаи в следующих главах.

Периодические колебания настроения

Мы уже говорили об аффективных составляющих простой мигрени – повышение настроения и раздражительность в продромальной стадии, страх и депрессия, характерные для картины развернутого приступа, и состояние эйфорического рикошета. Любой из этих симптомов или все они вместе могут встречаться как самостоятельные периодические симптомы относительно короткой продолжительности – обычно несколько часов и самое большее два-три дня, и как таковые могут выглядеть как первичные эмоциональные расстройства. Наиболее острые из таких колебаний настроения – длительность которых, как правило, не превышает одного часа – являются симптомами или эквивалентами мигренозной ауры. Пока мы сосредоточим наше внимание на приступах депрессии, или на абортивных маниакально-депрессивных циклах, которые, с определенными интервалами, повторяются у больных, ранее страдавших приступами надежно диагностированной (классической, простой, абдоминальной и т. д.) мигрени. Альварес, который особенно внимателен к таким мигренозным эквивалентам, приводит следующий случай:

«Женщина пятидесяти шести лет жаловалась на приступы глубокой депрессии, продолжительностью от одних до двух суток. Ее домашний врач решил, что депрессия носит климактерический характер, но я установил, что она носит мигренозный характер и сочетается с не слишком интенсивной односторонней головной болью. Мне удалось выяснить, что в раннем детстве у нее были приступы типично мигренозной рвоты. После сорока лет она страдала тяжелыми мигренозными головными болями, сопровождавшимися обильной рвотой».

Необычайно ясный случай из моей практики представил следующий больной, о котором я уже упоминал в другом контексте:

История болезни № 10. Этот тридцатидвухлетний мужчина с детства страдал одновременно классической цефалгической и классической абдоминальной мигренью. Приступы возникали с регулярной периодичностью – с месячными интервалами. После двадцати пяти лет эти приступы прекратились более чем на один год, но в этот промежуток времени у больного стали возникать приступы повышенного настроения, сменявшегося затем тяжелой депрессией. Каждый такой эпизод продолжался не более двух дней.