Инфаркт миокарда

1929 г. – С. Левайн описал группу из 145 своих пациентов с острым ИМ в первой книге, полностью посвященной этой проблеме. Он выяснил частоту и риск осложнений, возникающих вследствие различных аритмий, предложил медсестрам внимательно следить за частотой и ритмом сердца. При использовании стетоскопа они могли быстрее диагностировать аритмии и начинать их лечение в отсутствие врача. Это было исключительно важное предложение, которое предвосхитило создание отделений интенсивной терапии в будущем.

1929 г. – ИМ «узаконен» как причина гибели пациентов в «Международной классификации причин смерти».

1931 г. – П. Уайт констатирует: «Специфического лечения (ИМ – авт.) не существует – постельный режим должен быть назначен на протяжении нескольких недель или месяцев». Летальность в эти годы составляла 40 %.

1932 г. – Ч. Волфкрат и Ф. Вуд предложили использовать систему дополнительных отведений ЭКГ, что улучшило диагностику ИМ и, соответственно, значительно увеличило количество зарегистрированных ИМ.

1944 г. – У. Док в статье «Злые последствия полного постельного покоя» делает вывод: «Врачи должны всегда учитывать, что полный постельный покой является глубоко антифизиологичной и определенно опасной формой лечения».

30–40-е гг. – проходили дискуссии по поводу двигательного режима, сроков выписки и реабилитации.

50-е гг. – становится очевидным, что ИМ является самой распространенной патологией во всем мире.

Как признавал впоследствии один из ведущих кардиологов мира Е. Браунвальд, «лечебные воздействия, разработанные в первой половине XX в., не принесли большую пользу пациентам. Однако, установив диагностический критерий и открыв происхождение этого состояния, врачи-исследователи заложили основу для улучшений в будущем».

1952 г. – С. Левайн и Г. Лоун предложили «сидячее лечение» ИМ. На то время это была революционная идея, вызвавшая большие споры.

Конец 50-х – начало 60-х гг. – разработаны методики коронарографии и сердечно-легочной реанимации, дефибрилляции (М. Соунс, У. Коунховен, П. Золл, В. Неговский). Это позволило улучшить прижизненную диагностику степени поражения мыщцы сердца и увеличить выживаемость за счет проведения реанимационных мероприятий.

1958 г. – сообщение А. Флетчера и соавторов о первом применении стрептокиназы с целью растворения тромба и уменьшения зоны поражения при ИМ.

1961 г. 16 июля – Д. Юлианом в газете Торакального Научного общества Великобритании предложена концепция отделения интенсивной терапии. Его статья начиналась так: «Все палаты, принимающие пациентов с острым инфарктом миокарда, должны иметь систему, где звуковой сигнал извещает об изменениях сердечных ритмов и автоматически записывает это на ЭКГ. …обеспечение не будет дорогим, если эти пациенты будут приняты в отделение интенсивной терапии. В этих отделениях должны работать круглосуточно опытные врачи». Это было принципиальным шагом в лечении ИМ и позволило сократить смертность в 2 раза (с 30 до 15 %), главным образом за счет своевременного лечения жизнеугрожающих аритмий.

1960–80-е гг. – начало выработки современных стратегий лечения ИМ, внедрения новых лекарственных препаратов для ограничения зоны поражения сердечной мышцы, предупреждения и лечения осложнений.

1980 г. – М. Де Вуд и соавторы доказали, что в основе возникновения ИМ лежит острая закупорка тромботическими массами коронарной артерии. Это дало старт для повсеместного внедрения тромболитической терапии.

Начало 80-х гг. – парламент Италии принял решение о проведении первого широкомасштабного изучения влияния тромболитической терапии на выживаемость пациентов в зависимости от времени начала лечения. Всего в исследование было включено более 12 тыс. пациентов. Полученные данные позволили рекомендовать тромболитическую терапию для повсеместного внедрения. До этого она не имела широкого распространения.

80-е гг. – начало исследований, основанных на принципах доказательной медицины (см. с. 74). Снижение летальности: в Англии – на 22 %, в Австрии и Японии – на 32 %, в США – на 37 %.

90-е гг. – начало XXI в. – начало внедрения догоспитального тромболизиса и чрезкожного коронарного вмешательства, что снизило летальность до 3,3–6,7 %.

Перспективы – поиск принципиально новых методик лечения, например введение стволовых клеток в сосудистое русло. Эти клетки, попадая в зону, пораженную некрозом, модифицируются в сердечные клетки. Происходит замещение погибших клеток с полным восстановлением работоспособности миокарда.

Наметилась стойкая тенденция к снижению остроты проблемы ИМ в цивилизованных странах, чего нельзя сказать о странах бывшего СССР, например России, но подробнее об этом – в следующем разделе.

ИНФАРКТ МИОКАРДА В ЦИФРАХ

Сухие цифры привлекают внимание и поражают воображение сильнее, чем водопады эмоциональных фраз. Эти цифры приводятся не для запугивания, а для осознания важности проблемы, но более всего с той целью, чтобы были предприняты меры по профилактике ИМ, еще не наступившего.

Смертность от ИМ с 1990 по 2020-е гг. увеличится в 2 раза, и до 82 % этого увеличения придется на долю развивающихся стран. «То, что сейчас происходит в развивающихся странах, повторяет ситуацию в развитых странах первой половины XX века», – поясняют канадские ученые К. Окрейнек и ее коллеги (Университет Макгилл, Квебек, Канада), сделавшие соответствующие подсчеты. К этим «развивающимся» странам относятся и все страны бывшего СССР.

Профессор Лозаннского университета Фабио Леви и его коллеги обработали данные Всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ) по 34 странам мира и сделали вывод: Россия занимает первое место в Европе по уровню смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний. А со временем, возможно, станет лидером и в мировом масштабе. Результаты исследования показывают, что в Западной Европе за последние 25 лет уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний понизился в среднем на 32 %. В России же этот показатель увеличился и более чем втрое превышает среднеевропейский.

Общий показатель смертности в России за период с 1999 г. по 2004 г. увеличился на 16 %. Такие данные содержатся в материалах парламентских слушаний, посвященных приоритетному национальному проекту «Здоровье». Как сообщается в материалах, число россиян за последнее десятилетие уменьшилось почти на 9 млн человек. Ежегодно в России признаются инвалидами более 1,1 млн человек, при этом основной причиной первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста являются болезни сердечно-сосудистой системы (48 %).

Экономический ущерб от инфарктов миокарда и инсультов в России составляет ежегодно 30 млрд руб.

По данным Министерства здравоохранения и Госкомстата РФ, 10 000 москвичей ежегодно умирают от инфаркта миокарда.

В 2003 г. болезни системы кровообращения стали причиной смерти 1 млн 211,1 тыс. россиян, что составляет 56,1 % от общего числа умерших в РФ.

По данным самого авторитетного российского кардиолога академика Е. И. Чазова, в 2004 г. в России умерли 1 млн 280 тыс. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он с горечью констатирует, что государство мало уделяет внимания этой проблеме.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ИМ

Qui bene diagnostit – bene curat[6 - Кто хорошо диагностирует – тот хорошо лечит.].

    Латинская пословица

Подобно мифологическому представлению, что Земля покоится на трех китах, диагноз ИМ зиждется на трех критериях, установленных ВООЗ:

1) типичная клиническая картина;

2) характерные изменения на ЭКГ;

3) диагностически значимые изменения уровня биохимических маркеров.

Но в отличие от мифологии, для того чтобы поставить диагноз ИМ, достаточно совпадения двух критериев из трех.

Клиническая картина ИМ

Самым частым проявлением ИМ является боль в области грудной клетки. Она встречается часто – от 70 до 98 % случаев. Поэтому такую клиническую картину относят к типичной (болевой) форме ИМ. Кроме того, ИМ может проявляться одышкой, аритмией, обмороками. Боли могут быть не в грудной клетке, а в животе. В этих случаях говорят об атипичной форме. Признаки типичной и атипичной форм могут сочетаться, и в этом случае такая форма называется комбинированной. И наконец, существует безболевая форма, когда признаки инфаркта находят случайно при регистрации ЭКГ или при ультразвуковом исследовании. Такая форма ИМ встречается в 10–20 % случаев.

Типичная (болевая) форма ИМ

Боль – сторожевой пес здоровья.

    Древнегреческое изречение

1. Локализация болей

Обычно боли ощущаются за грудиной, в верхней или средней части.

Варианты:

– в нижней трети грудины;

– в области сердца.

Этот так называемый загрудинный вариант встречается в 50 % случаев.

Боль может локализоваться не за грудиной, а в зонах распространения, а именно: левая лопатка, левая рука, кисть, предплечье, локтевой сустав, плечевой сустав, верхнегрудной отдел позвоночника, нижняя челюсть, зубы, уши, глотка, гортань. Это – периферический вариант; встречается в 25 % случаев.

Боли могут быть сосредоточены только в этих зонах и оттуда распространяться в левую половину грудной клетки.

2. Характер болей