Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов

Чтобы обобщить многообразие рассмотренных когнитивных искажений (дисфункциональных убеждений), а также схематично описать альтернативные способы мышления для каждой иррациональной установки, ниже приводится соответствующая таблица (таб. 24).

Таб. 24. Таблица когнитивных искажений и альтернатив (начало)

Таб. 24. Таблица когнитивных искажений и альтернатив (окончание)

ЧАСТЬ III. КОГНИТИВНАЯ

РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ

ГЛАВА 13. КОГНИТИВНАЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ: ЭТАПЫ И СПОСОБЫ

Определение ключевых автоматических мыслей

У каждого человека, независимо от того, страдает ли он от какого-либо эмоционального расстройства, только за одни сутки возникает около пяти-семи тысяч негативных мыслей, большая часть из которых является автоматическими и неосознаваемыми человеком. Во время терапевтической сессии терапевту совместно с клиентом важно определить, над какими мыслями (и в какой конкретной ситуации, являющейся отражением актуальной проблемы клиента) необходимо работать в первую очередь. Итак, терапевт не только помогает клиенту в определении триггерной ситуации (которую целесообразно обсудить на сессии) и в выявлении автоматических мыслей, возникших у клиента в этой ситуации, но также и в определении ключевых (наиболее травмирующих и эмоционально заряженных) автоматических мыслей, над изменением которых важно работать прежде всего. При этом наиболее подходящими для изменения обычно являются следующие автоматические мысли:

– мысли, которые непосредственно связаны с проблемой клиента;

– мысли, которые являются типичными или значимыми для клиента;

– мысли, которые являются искажёнными или дисфункциональными;

– мысли, которые связаны с неадаптивными эмоциями или действиями;

– мысли, в достоверности которых клиент достаточно сильно убеждён;

– мысли, изменение которых приведёт к улучшению состояния клиента.

Этапы когнитивной реструктуризации

Чтобы осуществить когнитивную реструктуризацию ключевой автоматической мысли клиента (в рамках конкретной ситуации), терапевт может осуществить несколько действий.

Действие 1. Терапевт просит клиента оценить степень его верыв автоматическуюмысль в процентах (насколько он верил в эту мысль в конкретной ситуации и верит в неё сейчас), а также степень выраженности вызванной ей эмоции в процентах (так, как она проявлялась в конкретной ситуации): «Насколько вы верили в эту мысль, находясь в этой ситуации?», «Насколько вы верите в эту мысль сейчас?», «Насколько вы верите в эту автоматическую мысль на интеллектуальном уровне?», «Насколько вы убеждены в ней эмоционально?»

N.B. Если клиент практически не верит в дисфункциональную автоматическую мысль ни на интеллектуальном, ни на эмоциональном уровнях, то помощь терапевта в изменении этой мысли может не потребоваться: в этом случае терапевт может просто спросить клиента о том, что он мог бы возразить на эту автоматическую мысль. После этого терапевт вместе с клиентом могут выбрать другую (более эмоционально заряженную и травмирующую) автоматическую мысль или же сфокусироваться на мыслях, которые потенциально могут возникнуть у клиента в ближайшую неделю в контексте тех или иных триггерных для него ситуаций.

Действие 2. Терапевт помогает клиенту изменить выбранную ключевую автоматическую мысль (проводить когнитивную реструктуризацию) с помощью вопросов сократовского диалога[30 - Основные принципы и компоненты сократовского диалога будут подробно рассмотрены в Части IV.] и сформулировать новую альтернативную мысль: «Как бы вы могли сформулировать новую мысль как рациональную альтернативу для прежней автоматической мысли?», «Что вы могли бы говорить себе, если схожая ситуация произойдёт в будущем?», «Можете ли вы прямо сейчас записать эти новые мысли на копинг-карточке[31 - О составлении копинг-карточек речь также пойдёт ниже.], чтобы ежедневно перечитывать их по несколько раз и напоминать себе эти альтернативные мысли при столкновении с аналогичными ситуациями?»

Действие 3. Проведя когнитивную реструктуризацию ключевой автоматической мысли с помощью сократовского диалога и сформулировав альтернативную (реалистичную, рациональную и помогающую) контрмысль, терапевт просит клиента оценить степень веры в эту новую мысль, а также переоценить степень доверия к старой автоматической мысли и уровень выраженности негативных эмоций, которые клиент испытал бы, если бы оказался в той же ситуации, но уже с новой альтернативной мыслью.

Вопросы сократовского диалога (Дж. Бек)

Ниже приводятся базовые вопросы сократовского диалога, которые терапевт может использовать с целью когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных автоматических мыслей клиента (данные вопросы предлагает использовать Дж. Бек – некоторые из них приведены в адаптированном виде):

– «Какие есть доводы, доказывающие достоверность этой мысли?»

– «Какие есть доводы, опровергающие достоверность этой мысли?»

– «Какую альтернативную трактовку можно найти для этой ситуации?»

– «Каков наихудший исход событий? Как вы можете с ним совладать?»

– «Каков наилучший исход событий?»

– «Каков наиболее вероятный и реалистичный исход событий?»

– «Каковы последствия веры в эту мысль?»

– «Каковы последствия изменения этой мысли?»

– «Что бы вы посоветовали другу (родному, близкому) с такой же проблемой и мыслями?»

– «Что полезного вы можете сделать прямо сейчас или в ближайшее время?»

N.B. Терапевту важно понимать, что не каждый вопрос может подходить к конкретной искажённой или дисфункциональной автоматической мысли.

Отсутствие улучшений после когнитивной реструктуризации

Если после когнитивной реструктуризации клиент по-прежнему сильно верит в ту или иную дисфункциональную автоматическую мысль и не испытывает снижения уровня негативных эмоций, причинами этого могут являться следующие факторы:

– обсуждаемая автоматическая мысль не является ключевой, и у клиента имеется другая более травмирующая и эмоционально заряженная мысль, которая не была выявлена или осталась незамеченной;

– когнитивная реструктуризация ключевой автоматической мысли была поверхностной, неубедительной или недостаточной;

– клиент не озвучил все доводы, доказывающие достоверность автоматической мысли;

– клиент не считает, что его автоматическая мысль является искажённой, несмотря на факты (в таком случае эта мысль может являться отражением глубинного убеждения[32 - Природа дисфункциональных глубинных убеждений будет подробно рассмотрена в Части VII.]);

– клиент достиг интеллектуального инсайта, но всё равно верит в автоматическую мысль на эмоциональном уровне («головой я всё понимаю, но чувствую иначе», «да, но…»)[33 - Проблема так называемого «конфликта головы и сердца» будет подробно рассмотрена в следующей главе.];

– клиент испытывает слишком интенсивную негативную эмоцию, затрудняющую процесс изменения автоматической мысли;

– клиент проявляет когнитивное избегание, которое препятствует тому, чтобы он испытывал выраженную негативную эмоцию, отсутствие которой может ослаблять эффект когнитивной реструктуризации;

– ключевая автоматическая мысль в действительности является обсессией (оспаривание навязчивых мыслей приводит лишь к их закреплению и усилению)[34 - Специфика навязчивых состояний и способы их преодоления освещаются в книге «Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом» (И. С. Качай, П. А. Федоренко. – Издательские решения, 2022. – 760 с.).];

– клиент не считает процесс когнитивной реструктуризации эффективным и полезным;

– клиент имеет предубеждения об изменении мыслей.

Предубеждения в отношении изменения автоматических мыслей

К предубеждениям клиентов о когнитивной реструктуризации их автоматических мыслей могут относиться следующие искажённые представления:

– «Если я изменю свои мысли, то мне станет лучше, и тогда случится что-то плохое»;

– «Если я изменю свои мысли, то пойму, что мыслю неверно, а это значит, что я глупый»;

– «Если я начну менять свои мысли и не смогу этого сделать, то они окажутся правдой»;