Нестрашная книга о раке. Книга-ориентир для тех, кто ищет информацию и поддержку

• ESMO (рекомендации Европейского общества онкологов);

• RUSSCO (рекомендации Российского общества онкологов, обновляются ежегодно);

• АОР (рекомендации Ассоциации онкологов России).

В конце этой книги в приложении № 1 есть список источников, где также можно искать проверенную медицинскую информацию (см. с. 278).

Следует отметить, что в других областях медицины в российские рекомендации могут попадать отдельные препараты без доказанной эффективности, но российские рекомендации по онкологии вполне актуальны и практически не отстают от зарубежных.

Тут возникает закономерный вопрос: если в рекомендациях написано, что и как лечить, то в чем заключается сложность работы врача? Неужели лечение по рекомендациям – это и есть доказательная медицина?

На самом деле это понятие гораздо шире, чем просто чтение пособий (хотя если врач прочитает хотя бы их, то это уже будет хорошо). Принципы доказательной медицины на первый взгляд могут показаться стандартизованными и обезличенными, потому что в ряде случаев мы действительно можем следовать алгоритмам, но на самом деле основа доказательной медицины – именно индивидуальный подход. Давайте посмотрим, в чем он заключается.

2.4. Индивидуализация в доказательной медицине

Противники нередко говорят, что доказательная медицина – это тупое следование алгоритмам, лечение «по стрелочкам» (потому что в клинических рекомендациях общий план лечения для удобства восприятия часто отображают в виде блок-схемы). На самом деле это не так. Пространства для индивидуализации лечения в концепции доказательной медицины ничуть не меньше, чем в альтернативных течениях. Аргументы в подтверждение этого я могу приводить бесконечно – давайте разберем лишь некоторые из них.

• Подбор лечения в зависимости от биологических особенностей опухоли.

Сейчас лечение в онкологии становится все более и более персонализированным. Ученые открывают новые биологические особенности, которые можно использовать, чтобы победить опухоль (подробнее об этом мы поговорим в главе о лечении, см. с. 130). В настоящее время врачи понимают, что в одном и том же органе могут появляться опухоли разных типов, которые могут требовать совершенно разного подхода.

• Подбор лечения в зависимости от стадии заболевания.

Разные стадии онкологических заболеваний лечатся по-разному – нет никакого универсального рецепта.

• Индивидуальный подбор дозировки препаратов.

В онкологии в большинстве случаев мы рассчитываем дозировку индивидуально для каждого пациента с учетом его роста, веса и функционирования внутренних органов.

• Работа с нестандартными случаями.

Существует достаточно большой процент пациентов, состояние которых не соответствует типовым стандартам, и при выборе тактики их лечения нельзя использовать общие рекомендации и стандартные блок-схемы. Это пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, с необычной формой течения болезни, пациенты с нестандартной реакцией на препараты, а также пациенты, которые по каким-либо причинам получили неоптимальное лечение ранее. Конечно, каждый такой случай требует индивидуального подхода, но по большому счету при любом случае заболевания нужно выбирать терапию индивидуально.

В качестве примера хочу привести клинический случай из своей практики.

На прием пришла пациентка, у которой одновременно было два серьезных заболевания: рак молочной железы с метастазами в кости и хроническая болезнь почек (почечная недостаточность), из-за которой она нуждалась в регулярном диализе. Если бы не проблемы с почками, то этой пациентке можно было бы порекомендовать химиотерапию в сочетании с препаратами для укрепления костей из группы бисфосфонатов.

Но сложность ее ситуации заключалась в том, что многие противоопухолевые препараты, которые мы могли бы ей назначить, выводятся из организма именно почками и этой пациентке назначать их нельзя. Бисфосфонаты тоже выводятся почками, и в данном случае их применение тоже невозможно.

Конечно, отдельных клинических рекомендаций для лечения именно такой категории пациентов нет, потому что это слишком узкий вопрос. Но нестандартных ситуаций бывает очень много, и в каждом таком случае требуется то самое врачебное клиническое суждение, о котором было сказано выше, – то есть базовое медицинское образование. Для данной пациентки мы подобрали комбинацию препаратов, которые, с одной стороны, эффективны при ее заболевании, а с другой стороны, не влияют на почки.

• Анализ подгрупп.

Как мы уже говорили выше, из научной публикации можно понять, в какой подгруппе пациентов лечение работает лучше или хуже, и на основании этой информации также можно индивидуализировать медицинское решение.

• Предпочтения пациента.

В рассказе о трех китах доказательной медицины я писала, что выбор лечения может зависеть от того, чем занимается человек, и от того, какие у него есть предпочтения. Можно привести очень много примеров подобной индивидуализации лечения. Например, есть ситуации, когда можно сделать равноценный выбор между таблетированной терапией и капельницами, между введением препаратов еженедельно или раз в три недели, и так далее.

• Этнос имеет значение.

Критики глобализации в медицине говорят, что доказательная медицина «стрижет всех под одну гребенку», не учитывая этнических различий пациентов. Действительно, провести полноценные исследования для каждой этнической группы достаточно сложно. Чтобы решить эту проблему и добиться большей объективности медицинского знания, современные исследования стараются делать максимально инклюзивными и включать в них представителей разных этносов.

А еще для некоторых заболеваний и некоторых этносов есть отдельные клинические рекомендации, как, например, для рака желудка в азиатской популяции. Такие отдельные рекомендации появились, потому что оказалось, что разница в течение конкретно этого заболевания в разных этнических группах все же есть.