Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу по скринингу и лечению депрессии и тревоги

Основанные на доказательствах психологические интервенции должны быть предложены всем подросткам и взрослым с MB, у которых депрессия или тревога имеют, по меньшей мере, среднюю степень тяжести. Многочисленные литературные источники подтверждают действенность и эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении депрессии и тревоги, тогда как некоторые данные указывают на то, что межличностная терапия (МЛТ) является эффективным средством для лечения депрессии (см. онлайн дополнительное приложение D, таблицы 1–3)[61 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.]. КПТ – это психотерапевтический подход, который направлен на дисфункциональные эмоции, модели поведения и мыслительные процессы. Он сочетает когнитивные интервенции (то есть, изменение и замену негативных мыслей более функциональными когнициями) с принципами модификации поведения (например, обучения навыкам и принципам поведения с использованием классических и оперантных принципов научения)[62 - Rachman S. The evolution of cognitive behaviour therapy. In: Clark DF, Fairburn CG, Gelder MG, eds. Science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford, UK: Oxford University Press, 1997:1-26.]. См. рекомендации 10 и 11 в таблице 1. Обучение и когнитивная реструктуризация включены в КПТ – интервенции как при депрессии, так и при тревоге, тогда как поведенченская активация (например, занятия приятными видами деятельности) является дополнительным важным элементом в большинстве руководств по КПТ для лечения депрессии. Обучение релаксации и градуальная экспозиция триггерам тревожности признаны необходимыми компонентами специфической КПТ тревоги. МЛТ – это кратковременное лечение, которое стимулирует пациентов восстановить контроль над настроением и функционированием. Оно основано на терапевтическом союзе, в котором терапевт эмпатически вступает в контакт с пациентом, помогает пациенту почувствовать понимание и структурирует успешный опыт[63 - Cornes CL, Frank E. Interpersonal psychotherapy for depression. Clin Psychol 1994;47:9-10.]. Сравнение КПТ и МЛТ показывает, что эмпирическая поддержка, распространенность и обучение, а также мировое признание шире у КПТ, чем и МЛТ. КПТ также продемонстрировала эффективность при лечении коморбидных депрессии и тревоги, которые часто возникают у пациентов с MB[64 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.].

Фармакологические интервенции

Пациентам с MB совместно с психологическими интервенциями обычно следует назначить антидепрессанты в качестве части комплексного плана лечения. Имеющиеся данные подтверждают, что комбинированное применение антидепрессантов и психологических интервенций является наиболее эффективной начальной терапией для пациентов с тяжелой депрессией.

В случае подростков или взрослых пациентов с MB, которые сообщают о среднем уровне депрессии или средней или тяжелой тревоги, возможность применения антидепрессантов следует проанализировать, если психологические интервенции не осуществимы или недостаточно эффективны (см. рисунки 2 и 3). См. рекомендации 11, 12 и 13 в таблице 1.

Рисунок 2Скрининг и лечение депрессии и тревоги: алгоритм для пациентов с муковисцидозом (MB) (в возрасте от лет до совершеннолетия). КПТ – когнитивно-поведенческая терапия; GAD-7 – шкала для оценки генерализованного тревожного расстройства, содержащая 7 пунктов; МЛТ – межличностная терапия; PHQ-9 – опросный лист о здоровье пациента 9; СИОЗС – селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Рисунок 3Скрининг и лечение депрессии и тревоги: алгоритм для родителей/лиц, ухаживающих за пациентами. КПТ – когнитивно-поведенческая терапия; GAD-7 – шкала для оценки генерализованного тревожного расстройства, содержащая 7 пунктов; MAT – межличностная терапия; PHQ-9 – опросный лист о здоровье пациента 9.

Если необходима фармакотерапия, то селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) циталопрам, эсциталопрам, сертралин и флуоксетин являются подходящими препаратами начального выбора для большинства подростков и взрослых с MB (см. онлайн дополнительное приложение D и таблицу 4). МКПЗ планирует составить краткий перечень лекарственных препаратов со строгими показаниями к их применению в медицинских популяциях. СИОЗС, хотя и обычно считаются антидепрессантами, практически во всех опубликованных рекомендациях рекомендуются в качестве лекарственных препаратов первой линии для лечения и депрессии, и тревоги. Из-за частого совместного наличия депрессии и тревоги при MB[65 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.], эффективность СИОЗС при лечении одного состояния или обоих вместе является очень выгодной; это не было продемонстрировано для многих альтернативных антидепрессантов или аксиолитических средств. Из СИОЗС и альтернативных агентов циталопрам, эсциталопрам, сертралин и флуоксетин, вероятнее всего, являются доступными по невысокой цене во многих странах, покрываются планами медицинского страхования, официально одобрены для различных возрастных групп и минимизируют потенциальную возможность взаимодействий между лекарственными препаратами и побочных эффектов. См. рекомендацию 14 в таблице 1. Поскольку при MB фармакокинетика лекарственных препаратов может быть нарушена и может быть различной у различных людей, подбор оптимальной дозы психофармакологических средств требует строгого мониторинга терапевтической пользы, побочных эффектов и медицинского статуса. При MB особенно выраженными являются изменения со стороны легких, желудочно-кишечного тракта/печени, почек и питания.

Снижение дозы может потребоваться у пациентов с поражениями почек или печени, неблагоприятными эффектами, возникшими в результате лечения, или в случае взаимодействий между лекарственными средствами. Повышение дозы может потребоваться у пациентов с нарушенным всасыванием или усиленным метаболизмом в печени, неполной реакцией на лечение или в случае взаимодействий между лекарственными средствами. Мониторинг концентраций терапевтического препарата в крови, если он доступен, может дополнить клинический мониторинг дозы психотропного препарата. См. рекомендацию 14 в таблице 1. Чтобы снизить риск взаимодействия между лекарственными средствами, специалисты, назначающие лекарственные препараты, должны иметь информацию обо всех препаратах, используемых в настоящее время в виде регулярных циклов или периодически при обострениях MB. Например, при применении совместно с лумакафтором может потребоваться увеличение доз циталопрама, эсциталопрама и сертралина. Линезолид не рекомендован к использованию совместно с серо-тонинэргическими антидепрессантами, если имеются легко доступные альтернативы. Если оба препарата клинически необходимы, следует использовать минимальные эффективные дозы с получением информированного согласия и мониторингом для выявления серотонинового синдрома. Удлинение корригированного интервала QT (QTc), хотя обычно не является клинически значимым, более вероятно при применении циталопрама, нежели других СИОЗС; можно обдумать возможность выполнения электрокардиограммы (ЭКГ) и мониторинга электролитов, если клинически необходимым является одновременное применение нескольких лекарственных препаратов, относительно которых известно, что они удлиняют QTc[66 - Beach SR, Celano CM, Noseworthy PA, et al. QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psychosomatics 2013;54:1-13.].

Тревога, связанная с медицинскими процедурами

В случае умеренной или тяжелой эпизодической тревожности, связанной с медицинскими процедурами, которая не реагирует на поведенческие подходы, можно обдумать возможность кратковременного применения бензодиазепина лоразепама. Применение бензодиазепинов требует дополнительной осторожности и контроля у людей с химической зависимостью в анамнезе, респираторной депрессией или повышенным риском респираторной депрессии, и алгоритмы работы локальных практик отличаются по отношению к их применению для лечения тревоги. Бензодиазепины предпочтительнее СИОЗС, если необходимо быстрое начало действия, или если серотонинэргические агенты противопоказаны. Лоразепам доступен в оральной и внутривенной форме, а продолжительность его действия достаточно мала для того, чтобы исключить продолжительный период седации после процедуры. Он выводится почками без метаболизма в печени, что снижает взаимодействия с другими лекарственными средствами и может быть полезным в случае поражения печени при MB. Однако у пациентов, у которых развивается почечная недостаточность, может потребоваться снижение дозы. См. рекомендацию 15 в таблице 1.

Лекарственные препараты, используемые при устойчивой к лечению депрессии и тревоги, которые могут создавать повышенные риски взаимодействия с другими лекарственными препаратами и неблагоприятные эффекты у пациентов с MB, не входят в объем данного руководства. В случае необходимости их должен назначить и контролировать специалист-психиатр в тесном сотрудничестве с группой по лечению MB. Консультацию специалиста следует получить также в том случае, если психиатрический диагноз не определен, сложность случая превышает уровень квалификации и опыта группы по лечению MB, или если выявлена острая угроза безопасности.

Рекомендации по внедрению и будущие исследования

Поскольку скрининг на депрессию и тревогу будет внедряться в центрах по лечению MB в международном масштабе, процесс распространения, внедрения и обеспечения ресурсами следует строго контролировать с целью выявления затруднений и проблем. Поскольку многие международные поставщики медицинских услуг не имеют коллег, квалифицированных в области психического здоровья[67 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.], внедрение потребует (1) наличия работников здравоохранения с соответствующим образованием, легкого доступа к ресурсам и «инструментальных средств», способствующих внедрению ежегодного скрининга психического здоровья (см. онлайн дополнительное приложение D); (2) их обучения проведению профилактических и поддерживающих психологических интервенций; и (3) разработки сети специалистов в пределах клиники и местных учреждений для последующего психологического и/ или фармакологического контроля клинически диагностированной депрессии и тревоги. Многие инициативы, непосредственно связанные с этими рекомендациями, находятся в процессе осуществления. Например, ФКФ в США недавно создал рабочую группу по психическому здоровью, которая определила как проблемы, так и важность реализации этих новых рекомендаций, спонсирует краткие курсы и сеансы конференций по этому вопросу на Североамериканской конференции по MB и начала кампанию по сбору «запросов о предоставлении средств» для обеспечения ресурсами центров по лечению MB, которые внедряют скрининг и лечение. Систематическое обращение к вопросам психического здоровья может улучшить исходы в отношении здоровья, качество жизни и снизить потребление медицинских услуг[68 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][69 - Burker EJ, Sedway J, & Carone S. Psychological and educational factors: better predictors of work status than FEV1 in adults with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004;38:413-18.]. Несмотря на информацию, полученную в исследовании TIDES[70 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.], о том, что впервые поставленный диагноз диабета, обусловленного MB, и такие явления, как кровохарканье и пневмоторакс, могут предшествовать усилению симптомов депрессии и тревоги, существует мало информации о «триггерах» психологических симптомов или о том, как настроение влияет на соматические проявления этого сложного заболевания. Разработка превентивных стратегий будет ускорена исследованиями, которые выявят психосоциальные и клинические факторы риска, такие как неадаптивное копинг-поведение, социальная изоляция, клинические осложнения MB, маркеры воспаления или дефициты витаминов, которые позволяют прогнозировать появление депрессии и тревоги у пациентов с MB.

Также крупномасштабные исследования необходимы для того, чтобы определить, как психологические симптомы влияют на контроль болезни (например, на приверженность к лечению) и на исходы, связанные со здоровьем. Что касается последнего слова науки, то новые данные, полученные при других хронических состояниях (например, при сердечно-сосудистых болезнях), свидетельствуют о том, что депрессия, независимо от болезненного состояния, может усиливать воспаление и непосредственно приводить к увеличению степени тяжести заболевания. В новых исследованиях MB активно проверяется эта гипотеза, которая, если она подтвердится, повысит необходимость срочного внедрения скрининга и лечения.

Хотя психотерапию и медикаментозное лечение депрессии и тревоги уже использовали при MB[71 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.][72 - Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J. Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 2014;48:488-93.], эти воздействия требуют дальнейшего систематического исследования для включения в будущие рекомендации. Недавний Кокрановский обзор видов психологического лечения для пациентов с MB не обнаружил контролируемых исследований, в которых оценивались бы интервенции, ориентированные на депрессию и тревогу у пациентов с MB или ухаживающих за ними родителей[73 - Goldbeck L, Fidika A, Herle M, et al. Cochrane corner: psychological interventions for individuals with cystic fibrosis and their families. Thorax Published Online First: 19 Jun 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207297].

Рекомендованы рандомизированные сравнительные исследования эффективности психотерапевтических и психофармакологических интервенций в отношении депрессии и тревоги при MB. Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы понять не только эффективность когнитивно-поведенческих интервенций, но и фармако-кинетику, частоту желудочно-кишечных и пульмонарных побочных эффектов и полезного увеличения массы тела. Для понимания полного потенциала психологических и фармакологических видов лечения в отношении эффективности лечения MB необходимы исследования, оценивающие, кроме снижения симптомов депрессии и тревоги, изменения приверженности к лечению MB и/или медицинских исходов, а также непрямые эффекты лечения психического здоровья на родителей, ухаживающих за пациентами.

Заключение

Существуют надежные доказательства того, что у подростков, взрослых с MB и ухаживающих за ними родителей повышены уровни депрессии и тревоги, которые необходимо выявлять и лечить. Данные также свидетельствуют о том, что эти симптомы неблагоприятно влияют на управление болезнью и на исходы, связанные со здоровьем. Систематический скрининг этих симптомов совместно с соответствующей психологической интервенцией обеспечивает возможность значительно повысить качество жизни и уровень здоровья пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей.

Исполнители: МК ПЗ: Дженис Эбботт, бакалавр, д-р филос. Школа психологии, Университет Центрального Ланкашира, Престон PR1 2НЕ, Соединенное королевство. Майкл Бойл, д-р мед., Медицинская школа университета Джона Хопкинса. Аманда Кроссан, д-р фил., д-р клин, псих., Североирландский региональный центр муковисци-доза у взрослых. Стюарт Элборн, д-р мед., Королевский университет, Белфаст, 97 Лис-берн Роуд, Белфаст ВТ9 7BL, Соединенное королевство. Сильвия Гартнер, д-р мед., Университетский госпиталь Валь д'Эброн, Барселона, Испания. Анна Георгиопулос, д-р мед., Главный госпиталь Массачусетса и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США. Манфред Герлах, д-р филос, Университетский госпиталь Вюрц-бурга, Вюрцбург, Германия. Аутц Голь-дбек, д-р фил., Университетский госпиталь Ульма, Ульм, Германия. Сара Хемпстед, магистр, Дженнифер Раунде, дипл. медсестра, бакалавр сестринского дела, Кэтрин А. Сабадлса, магистр общ. здрав., Дармут-ский институт политики здравоохранения и клинической практики, Медицинская школа Гейзеля в Дартмуте, Ливан, Нью-Гемпшир, США. Мартин Хаг, д-р филос, Медицинский центр Фрайбургского университета, Фрайбург, Германия. Христофер Квам, д-р юриспр., Мишель Масиас, д-р мед., Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина, США. Брюс Маршалл, д-р мед., ФМВ, Бетесда, Мериленд, США. Эми Мюллер, магистр соц. работы, лицензированный клинический соц. работник, Хартфордский госпиталь, Хартфорд, Коннектикут, США. Жаклин Ноорд-хук, магистр гуманит. наук, магистр наук, Голландский фонд MB, Баарн, Нидерланды. Александра Квиттнер, д-р филос, Университет Майами, Корал Гейблс, Флорида, США. Пол Рамчанди, бакалавр медицины, д-р филос, Королевский колледж, Лондон. Ким Рено, магистр соц. работы, лицензированный независимый соц. работник, Северо-восточный педиатрический центр по лечению легочного и муковисцидоза штата Огайо, Толедо, Огайо, США. Кристин Ри-керт, д-р филос, Медицинская школа Джона Хопкинса, Балтимор, Мериленд, США. Бет Qmht, д-р мед., Университет штата Цью-Иорк в Баффало, Баффало, Нью-Йорк, США. Ахмет Улуер, д-р остеопатии, магистр наук, Бостонский детский и Бри-гемский и женский госпиталь, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США. Жаклин Зирбес, доктор сестринского дела, дипл. медсестра, сертифиц. медсестра, CCRC, Стенфордский университет, Стен-форд, Калифорния, США. МК ПЗ: Майкл Бойл, Аманда Кроссан, Сильвия Гартнер, Манфред Нерлах, Мартин Хаг, Христофер Квам, Мишель Масиас, Эми Мюллер, Жаклин Ноордхук, Пол Рамчандани, Ким Рено, Кристин Рикерт, Дженнифер Раунде, Ахемт Улуер и Жаклин Зирбес.

Соисполнители: ФМВ и ЕОМВ спонсировали работу МКПЗ в течение 2 лет. ALQ и JSE сопредседательствовали с МКПЗ. ALQ анализировал и критически оценивал эпидемиологические исследования депрессии и тревоги у пациентов с хроническими состояниями и их родителей и опекунов. BS анализировал и критически оценивал литературу по скрининговым мероприятиям, бесплатным и доступным на всех главных языках. LG и AMG анализировали и критически оценивали литературу по основанным на доказательствах интервенциям для лечения депрессии и тревоги. JA проводил исследование наилучших практик для поставщиков медицинских услуг в области психического здоровья в США и Европе. JA и ВМ анализировали и критически оценивали литературу по распространению интервенций в области психического здоровья. SEH и KAS обеспечили помощь с применением PICO и в литературном поиске. Члены МКПЗ участвовали в комитетах с целью сбора релевантной информации и литературы для анализа и критической оценки. Все авторы проголосовали за согласованные рекомендации и заявления, внесли вклад в написание и рецензирование документа и подготовку и редактирование онлайновых дополнительных приложений.

Финансирование: Авторы получали финансирование от ФМВ и ЕОМВ.

Конфликт интересов: Во время выполнения этой работы авторы получали поддержку от ФМВ и ЕОМВ. ALQ сообщил о полученных по инициативе исследователей грантах от компании Novartis и о консультативной помощи от компаний Vertex Pharmaceuticals и Abbvie Pharmaceuticals, не связанных с представленной работой. У JA, BS, SEH, ВМ, KAS заявлений нет. AMG сообщил о персональных выплатах от компании Lippincott, Williams & Wilkins, не связанных с представленной работой. LG сообщило об оплате компанией Vertex Pharmaceuticals консультаций, не связанных с представленной работой. SE сообщило об оплате не связанных с представленной работой клинического испытания и консультаций компаниями Vertex Pharmaceuticals, Novartis, Allergan и Gilead.

Происхождение и независимая экспертиза: Работа выполнена не по заказу, прошла независимую внешнюю экспертизу.

Открытый доступ: Это общедоступная статья, распространяемая в соответствии с «некоммерческой, с указанием авторства» лицензией Creative Commons (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим лицам распространять, цитировать, адаптировать, использовать данную работу в качестве основы для других работ в некоммерческих целях и лицензирует работы по различным темам, основанные на данной работе, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется, и ее использование является некоммерческим. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/)

notes

Примечания

1

Pinquart M, Shen Y. Depressive symptoms in children and adolescents with chronic physical illness: an updated meta-analysis. J Pediatr Psychol 2011; 36:375-84

2

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.

3

Mall MA, Elborn JS. ERS monograph: cystic fibrosis. Sheffield, UK: European Respiratory Society, 2014.

4

Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J Cyst Fibros 2009;8:91-6.

5

Joffres M, Jaramillo A, Dickinson J, et al., Canadian Task Force on Preventative Health. Recommendations on screening for depression in adults. CMAJ 2013;185:775-2.

6

National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.

7

Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.

8

National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.

9

American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.

10

National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.

11

Pinquart M, Shen Y. Depressive symptoms in children and adolescents with chronic physical illness: an updated meta-analysis. J Pediatr Psychol 2011;36:375-84.

12

Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.