Последний отзыв
По всем вопросам обращайтесь на: info@litportal.ru
(©) 2003-2024.
✖
Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу по скринингу и лечению депрессии и тревоги
Автор
Год написания книги
2018
Настройки чтения
Размер шрифта
Высота строк
Поля
Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу по скринингу и лечению депрессии и тревоги
Коллектив авторов
Данное издание не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.
В исследованиях, посвященных измерению психологического дистресса у пациентов с муковисцидозом (МВ), были обнаружены высокие уровни депрессии и тревоги. Психологические симптомы у пациентов с МВ и ухаживающих за ними родителей были связаны со сниженной функцией легких, сниженным индексом массы тела, менее выраженной приверженностью к лечению, низким качеством жизни, связанным со здоровьем, более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги. Для выявления и лечения депрессии и тревоги при МВ Фонд КФ и Европейское общество по КФ предложили группе экспертов, включавшей врачей, физиологов, психиатров, медицинских сестер, социальных работников, фармацевтов, родственников и людей с МВ, разработать совместные рекомендации по клинической помощи. Через 18 месяцев этот комитет, состоявший из 22 членов, был разделен на четыре рабочие группы – Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Реализация и дальнейшие исследования – и использовал методологию, включавшую популяционный, интервенционный, сравнительный методы и метод оценки исходов (PICO), для постановки вопросов для поиска и анализа литературных источников. Поиск был проведен в поисковых системах PubMed, PsychINFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA методологом из Дартмута. Комитет проанализировал 344 статьи, разработал основные положения и установил 80%-ный уровень одобрения для каждого положения рекомендаций в качестве порогового уровня согласия перед процедурой анонимного голосования. Пятнадцать положений руководящих указаний по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с МВ и ухаживающих за ними родителей были утверждены посредством голосования. Поскольку эти рекомендации реализуются в центрах МВ различных стран, их осуществление и обеспечение ресурсами следует тщательно контролировать с целью оценки затруднений и проблем, валидности и использования.
Международный комитет по психическому здоровью при муковисцидозе (кистозном фиброзе):
Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу у по скринингу и лечению депрессии и тревоги
Александра Л. Kвиттep[1 - Pinquart M, Shen Y. Depressive symptoms in children and adolescents with chronic physical illness: an updated meta-analysis. J Pediatr Psychol 2011; 36:375-84], Дженис Эбботт[2 - Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.], Анна М. Георгиопулос[3 - Mall MA, Elborn JS. ERS monograph: cystic fibrosis. Sheffield, UK: European Respiratory Society, 2014.], Лутц Гольдбек[4 - Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J Cyst Fibros 2009;8:91-6.], Бет Смит[5 - Joffres M, Jaramillo A, Dickinson J, et al., Canadian Task Force on Preventative Health. Recommendations on screening for depression in adults. CMAJ 2013;185:775-2.], Сара Е. Хемпстед[6 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.], Брюс Маршалл[7 - Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.], Кэтрин А. Сабадоса[8 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.], Стюарт Элборн[9 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.], Международный комитет по психическому здоровью
Дополнительный материал опубликован только онлайн. Чтобы его просмотреть, посетите, пожалуйста, онлайн-версию журнала (http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207488 (http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207488))
Корреспонденцию направлять д-ру Александре Л. Квиттнер, Кафедра психологии, Университет Майами, 5665 Понс де Леон Булевард, Корал Гейблс, Флорида 33146, США; aquittner@miami.edu (mailto:aquittner@miami.edu)
Получено 24 июня 2015 г.
Рецензировано 26 августа 2015 г.
Принято 5 сентября 2015 г.
Аннотация
В исследованиях, посвященных измерению психологического дистресса у пациентов с муковисцидозом (MB), были обнаружены высокие уровни депрессии и тревоги. Психологические симптомы у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были связаны со сниженной функцией легких, сниженным индексом массы тела, менее выраженной приверженностью к лечению, низким качеством жизни, связанным со здоровьем, более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги. Для выявления и лечения депрессии и тревоги при MB Фонд КФ и Европейское общество по КФ предложили группе экспертов, включавшей врачей, физиологов, психиатров, медицинских сестер, социальных работников, фармацевтов, родственников и людей с MB, разработать совместные рекомендации по клинической помощи. Через 18 месяцев этот комитет, состоявший из 22 членов, был разделен на четыре рабочие группы – Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Реализация и дальнейшие исследования – и использовал методологию, включавшую популяционный, интервенционный, сравнительный методы и метод оценки исходов (PICO), для постановки вопросов для поиска и анализа литературных источников. Поиск был проведен в поисковых системах PubMed, PsychlNFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA методологом из Дартмута. Комитет проанализировал 344 статьи, разработал основные положения и установил 80 %-ный уровень одобрения для каждого положения рекомендаций в качестве порогового уровня согласия перед процедурой анонимного голосования. Пятнадцать положений руководящих указаний по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были утверждены посредством голосования. Поскольку эти рекомендации реализуются в центрах MB различных стран, их осуществление и обеспечение ресурсами следует тщательно контролировать с целью оценки затруднений и проблем, валидности и использования.
Введение
Оригинальные исследования, мета-анализы и систематические обзоры показали, что у взрослых и детей с хроническими заболеваниями, а также отсутствие интереса к большинству видов деятельности[10 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.] ухаживающих за ними родителей, выше риск депрессии и тревоги, по сравнению с выборками из общего населения[11 - Pinquart M, Shen Y. Depressive symptoms in children and adolescents with chronic physical illness: an updated meta-analysis. J Pediatr Psychol 2011;36:375-84.][12 - Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.] (см. онлайн дополнительное приложение А). Муковисцидоз (MB), распространенное генетическое заболевание, укорачивающее жизнь и приводящее к частым инфекциям и прогрессирующей недостаточности большинства систем органов (например, легких, поджелудочной железы), стало фокусом нашего исследования[13 - Mall MA, Elborn JS. ERS monograph: cystic fibrosis. Sheffield, UK: European Respiratory Society, 2014.]. Несмотря на недавние успехи в диагностике и лечении, управление течением MB требует сложного, требующего больших затрат времени повседневного режима, занимающего 2–4 часа/день[14 - Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J Cyst Fibros 2009;8:91-6.]. Поэтому MB продолжает оставаться одним из хронических состояний, течением которых наиболее трудно управлять Согласно единому мнению, депрессию определяют как «аффективное расстройство, которое изменяет характер ощущений, мыслей или поведения человека в такой степени, что происходит нарушение его социального или профессионального функционирования» (ссылка 5, стр. 775). Центральное место при этом занимает сниженное настроение или отсутствие интереса к большинству видов деятельности[15 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.].
Риск суицида является основным компонентом депрессии, основной причиной смертности среди подростков и взрослых в общей совокупности населения, а согласно последним данным Регистра фонда муковисцидоза (ФМВ) 1,6 % смертей были определены как явный суицид[16 - Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.].
Тревога – это «состояние выраженных опасений, неуверенности и страха, обусловленное предвосхищением угрожающего события или ситуации в такой степени, которая нарушает нормальное физическое и психологическое функционирование»[17 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.]. Тревога, связанная с медицинскими процедурами, которая особенно важна для пациентов с MB, определена как острый и чрезмерный страх перед медицинской или хирургической процедурой, который приводит к острому стрессу или уклонению от процедуры. Пациенты могут испытывать страх в ожидании процедур или во время процедур. Уклонение от процедур, обусловленное «процедурной» тревогой, может иметь негативные последствия для здоровья[18 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.].
Какой вопрос является ключевым?
? Из-за высокой распространенности депрессии и тревоги среди пациентов с муковисцидозом (MB) и ухаживающих за ними родителей Международный комитет по психическому здоровью при MB (МКПЗ) поставил вопрос о том, как мы можем изменить клиническую практику для улучшения исходов, связанных с психическим здоровьем.
Какова основная идея?
? МКПЗ рекомендует, чтобы в случае, если ежегодный скрининг демонстрирует высокий уровень депрессии и тревоги, были выполнены клинические диагностические процедуры, при необходимости, в сочетании с доказательными психологическими и/или фармакологическими интервенциями.
Почему следует читать дальше?
? Реализация в международном масштабе руководящих положений, разработанных за последние 3 года группой международных экспертов, будет учитывать потребности людей с MB и ухаживающих за ними родителей, с высокой вероятностью улучшит исходы, связанные с их здоровьем и повысит качество жизни.
Исследования, в которых измеряли психологический дистресс у пациентов с MB, обнаружили высокие уровни депрессии и тревоги. Распространенность депрессии лежит в диапазоне от 8 % до 29 % среди детей и подростков и от 13 % до 33 % среди взрослых[19 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][20 - Latchford G, Duff AJ. Screening for depression in a single CF centre. J Cyst Fibros 2013;12:794-6.]; тревога среди взрослых варьировалась от 30 % до 33 %[21 - Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.]. У родителей, осуществлявших уход, также были зарегистрированы более высокие баллы депрессии, варьировавшиеся от 20 % до 35 %[22 - Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.]. В недавно проведенном в девяти странах исследовании был осуществлен скрининг 6088 пациентов с MB в возрасте от 12 лет и старше и 4102 родителей[23 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.]. Выраженные симптомы депрессии были обнаружены у 130 подростков (10 %), 913 взрослых (19 %), 1165 матерей (37 %) и 305 отцов (31 %). О тревоге сообщили 281 подросток (22 %), 1503 взрослых (32 %), 1496 матерей (48 %) и 343 отцов (36 %). Эти значения в 2–3 раза превосходили значения, полученные в выборках из населения. Высокие уровни коморбидности были обнаружены между симптомами депрессии и тревоги в выборках из пациентов и их родителей. Кроме того, среди 1122 пар «родитель-подросток» подростки более чем в два раза чаще сообщали о выраженной депрессии или тревоге, если у любого из родителей уровень симптомов был повышен.
Важно, что психологические симптомы как у пациентов, так и у их родителей были ассоциированы со сниженной функцией легких[24 - Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J. Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 2014;48:488-93.], низким индексом массы[25 - Snell C, Fernandes S, Bujoreanu IS, et al. Depression, illness severity, and healthcare utilization in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:1177-81.], низкой приверженностью к лечению[26 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][27 - Hilliard ME, Eakin ME, Borrelli B, et al. Medication beliefs mediate between depressive symptoms and medication adherence in cystic fibrosis. Health Psycho/2015; 34:496–504.], низким качеством жизни, связанным со здоровьем[28 - Riekert KA, Bartlett SJ, Boyle MP, et al. The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. Chest 2007;132:231-7.], более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги[29 - Snell C, Fernandes S, Bujoreanu IS, et al. Depression, illness severity, and healthcare utilization in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:1177-81.] (см. онлайн дополнительное приложение В). В связи с этими высокими уровнями встречаемости депрессии и тревоги и их влиянием на качество жизни и основные исходы, связанные со здоровьем, ФКФ и Европейское общество по по кистозному фиброзу (ЕОКФ) поддержали формирование Международного комитета по психическому здоровью при MB (МКПЗ).
Методы
ФКФ и ЕОКФ сформировали междисциплинарный комитет из 22 членов, включавших профессионалов, родителей пациентов с MB и взрослых с MB, посредством их приглашения. Они встретились в мае 2013 г. Было принято решение сфокусироваться на оценке и лечении депрессии и тревоги. Были созданы четыре рабочие группы: Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Внедрение и дальнейшие исследования. Каждая рабочая группа разрабатывала специфические вопросы по каждой теме с использованием формата «Популяция, Интервенция, Сравнение, Исход (PICO)»[30 - Robinson KA, Saldanha IJ, McKoy NA. Development of a framework to identify research gaps from systematic reviews. J Clin Epidemiol 2011; 64:1325-30.]. Эти вопросы были проанализированы и утверждены всем комитетом до проведения литературного поиска.
Вопросы PICO были использованы для руководства литературным поиском в поисковых системах PubMed, PsychlNFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA, который был выполнен методистом в Дартмутском институте политики здравоохранения и клинической практики в Школе медицины Гейзеля в Дартмуте. Поиск был ограничен литературой на английском языке и периодом с 1960 г. по 2015 г. Также были проанализированы стандартные руководства. Дополнительные рекомендации и обзоры по теме, ориентированные на популяции хронических больных и МВ-специфические популяции, были выявлены посредством поиска на веб-сайтах организаций, в том числе Американского торакального общества, Коллаборации Кокрана, Американской педиатрической академии, Агентства по проведению и оценке качества исследований в области здравоохранения, Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям, Канадской психиатрической ассоциации, Национального института совершенствования медицинской помощи, Американской академии психиатрии детей и подростков, Американской психиатрической ассоциации, Британской ассоциации психофармакологии, Всемирной ассоциации обществ по биологической психиатрии и Министерства по делам ветеранов США.
В апреле 2014 г. Комитет снова собрался для завершения разработки рекомендательных положений. Перед встречей был установлен 80 %-ный уровень одобрения для каждого положения. Во время встречи каждая рабочая группа представила проект рекомендательных положений и их обоснование всему комитету. После анализа и обсуждения каждого положения члены комитета анонимно проголосовали. Критический анализ и голосование продолжали до тех пор, пока по каждому положению не был достигнут 80 %-ный или больший уровень одобрения. Предварительный вариант документа был распространен для общественного обсуждения в сообществах врачей, родителей и пациентов, страдающих MB, в Европе и США. Отзывы и комментарии были собраны посредством опроса через сеть Интернет. Комитет проанализировал и отреагировал на эти отзывы.
Результаты
В общей сложности в ходе разработки этих рекомендательных положений было найдено 21756 литературных источников. Из них было проанализировано 980 аннотации и книг и 344 статьи были выбраны для более глубокого анализа. Исключались статьи, если они были сфокусированы на детях младше 7 лет, поскольку существует мало информации, обосновывающей скрининг и лечение депрессии и тревоги в этой возрастной группе. Однако в других руководствах[31 - Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009;155:S73-93.] было рекомендовано уделять внимание психическому здоровью семей с момента постановки диагноза, и в этот анализ мы включили статьи, посвященные родителям детей, больных MB, в период от рождения до совершеннолетия. После анализа были выбраны ключевые статьи для изучения вопросов PICO, рассматриваемых комитетом. Статьи, на которые не даны ссылки в настоящем документе, приведены в дополнительных приложениях, доступных онлайн. Пятнадцать руководящих рекомендательных положений по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были приняты посредством голосования (таблица 1).
Профилактика
В ходе рутинного ведения пациентов всем пациентам с MB и ухаживающими за ними лицами должно быть предложено обучение и профилактические поддерживающие интервенции, помогающие эффективно справляться с трудностями и управлять болезнью. Бригады медицинской помощи должны обеспечить поддержку в сенситивной и эмпатической манере, уделяя внимание функционированию пациента и семьи, поощряя образ жизни, который способствует хорошему физическому и психическому здоровью – в том числе центры по лечению MB, которые уже ежедневно используют профилактические интервенции с момента постановки диагноза до конца жизни в форме предоставления информации о MB в сенситивной и эмпатической манере, уделяя внимание функционированию и борьбе с трудностями пациента и семьи, поощряя образ жизни, который способствует хорошему физическому и психическому здоровью, включая физическую нагрузку, хорошее питание, гигиену сна и нахождение способов баланса между потребностями, связанными с MB, и образованием, работой и доставляющими удовольствие видами деятельности, которые делают жизнь приносящей удовлетворение и социально значимой[32 - Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, et al. European Cystic Fibrosis Society standards of care: best practice guidelines. J Cyst Fibros 2014;13 (Suppl l):S23-42.]. Могут быть разработаны специфические стратегии профилактики для снижения риска тревоги и депрессии при MB. Например, обучение решению специфических проблем и когнитивно-поведенческим навыкам может снизить тревогу и повысить психологическую устойчивость[33 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.][34 - O'Connell ME, Boat T, Warner KE, eds. Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities. Washington DC: National Academies Press, 2009.]. См. рекомендацию 1 в таблице 1.
Кроме того, существует ряд болезненных медицинских процедур, переносимых пациентами с MB, включая взятия крови и введения внутривенных периферических или центральных катетеров, и поведенческие подходы могут снизить дистресс, связанный с этими процедурами[35 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.]. Для пациентов с MB, подвергающихся медицинским процедурам, МКПЗ рекомендует использовать поведенческие подходы для снижения риска дистресса. См. рекомендацию 2 в таблице 1.
Таблица 1. Согласованные положения
Скрининг
Протоколы ведения пациентов и возможность оказания высококачественной помощи при депрессии/тревоге должны иметься до начала осуществления программы скрининга[36 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.]. С учетом того, что модели оказания медицинских услуг и доступность ресурсов различны в различных странах мира, трудно задать конкретные уровни квалификации и подготовки участников групп, которые будут оценивать и лечить проблемы психического здоровья[37 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.].
В Европе рабочие группы по MB могут обращаться к таким документам, как Стандарты медицинской помощи ЕОФК[38 - Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, et al. European Cystic Fibrosis Society standards of care: best practice guidelines. J Cyst Fibros 2014;13 (Suppl l):S23-42.], однако в США такого документа не существует, и назначенный профессионал может быть социальным работником, средним медицинским работником, психологом или психиатром. Перед началом ежегодного скрининга рабочие группы по MB должны (1) определить клинициста, имеющего специализированный опыт и подготовку в области психического здоровья (например, лицензированного социального работника, психолога, психиатра), (2) разработать информационные материалы о важности оценки и лечения депрессии и тревоги и (3) составить список источников специализированной помощи в клинике и ближайшем окружении. Также следует разработать план выявления суицидальных тенденций, которые могут быть связаны с депрессией (например, клиническая оценка или интервью, посещение отделения неотложной помощи). См. Руководство по процедурам и комплект инструментальных средств для внедрения в дополнительном приложении С онлайн.
Данные из Международного эпидемиологического исследования депрессии (TIDES) показали, что если родитель сообщал о повышенных симптомах депрессии или тревоги, то вероятность того, что подросток с MB также испытывал депрессию и тревогу, была выше более чем в два раза[39 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.]. Количество руководящих указаний по стандартному скринингу детей в возрасте младше 12 лет ограничено. Поэтому детей в возрасте от 7 до 11 лет, больных MB, родители которых имеют повышенные уровни депрессии и тревоги, или которые сами имеют клинические проблемы, следует направить для скрининга или клинической оценки к специалистам по психическому здоровью из рабочей группы по MB, клиники или ближайших окрестностей.
См. рекомендацию 3 в таблице 1. В Директивах по скринингу в США рекомендован универсальный скрининг на депрессию среди подростков и взрослых, а в Соединенном Королевстве рекомендован скрининг в группах высокого риска[40 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.][41 - Joffres M, Jaramillo A, Dickinson J, et al., Canadian Task Force on Preventative Health. Recommendations on screening for depression in adults. CMAJ 2013;185:775-2.]. Кроме того, практические указания по лечению хронических болезней[42 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.] рекомендуют скрининг психического здоровья из-за его связи с худшими исходами в отношении здоровья. Эти практические указания, в комбинации с недавними результатами скрининга при MB[43 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.], поддерживают нашу рекомендацию по проведению ежегодного скрининга на депрессию и тревогу среди пациентов с MB в возрасте 12 лет и старше и родителей, ухаживающих за детьми, страдающими MB, в возрасте от рождения до 17 лет.
В международных центрах по лечению MB использовалось более 48 различных средств скрининга[44 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.]. С целью стандартизации процесса скрининга посредством использования надежных и валидных мероприятий, дающих клинически значимые оценки, комитет рекомендует использовать Опросный лист о здоровье пациентов[45 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.] (PHQ-9), который содержит раздел для оценки риска суицида, и состоящую из 7 пунктов шкалу генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) для ежегодного скрининга подростков (в возрасте 12 лет и старше) и взрослых с MB и ежегодно предлагать скрининг, по меньшей мере, одному лицу, осуществляющему первичный уход за ребенком с MB (в возрасте от О до 17 лет). Опросные листы PHQ-9 и GAD-7 являются доступными, краткими, надежными и валидными, содержат оптимальные пограничные оценки для обнаружения психологических симптомов, соответствуют современным диагностическим критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5)[46 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.] и переведены на все основные языки.
Руководящие документы рекомендуют использование опросного листа PHQ-9, если доступны соответствующие диагностические, лечебные и обеспечивающие последующее наблюдение.[47 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.][48 - U.S. Preventive Services Task Force. Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics 2009;123:1223-8.][49 - Geoffrey RS, Cynthia B, Graham AB III, et al. 2014 recommendations for pediatric preventive health care. Pediatrics 2014;133:568-70.][50 - National Collaborating Center for Mental Health. Depression in adults with a chronic health problem: treatment and management. Leicester, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.] Опросный лист PHQ-9 также рекомендован для оценки тяжести депрессии[51 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.]. При скрининге на тревогу общества Соединенного Королевства рекомендуют использовать GAD-7[52 - Andersen B, DeRubeis R, Berman B, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 2014; 32:1605-19.]. Рисунок 1 демонстрирует мета-стратегию скрининга и лечения депрессии и тревоги. Рекомендуется провести краткое разъяснение и обсуждение логического обоснования скрининга проблем с психическим здоровьем со всеми пациентами и ухаживающими за ними родителями, с последующим использованием опросных листов PHQ-9 и GAD-7 (http://phqscreeners.com/ (http://phqscreeners.com/)). В случае людей, осуществляющих уход, центры, которые не имеют ресурсов или опыта для оценки суицидальности, могут исключить из PHQ-9 вопрос, который оценивает самоповреждение, и использовать PHQ-8. Альтернативный подход состоит в использовании двух пунктов из PHQ-9 о подавленном настроении и ангедонии (PHQ-2, http://www.cqaimh.org/pdf/ (http://www.cqaimh.org/pdf/)) и двух пунктов из GAD-7 об ощущении тревоги/нервозности и неспособности прекратить или контролировать беспокойство (GAD-2, http://depression.acponline.org/content/all/tools/dcg_oll.pdf (http://depression.acponline.org/content/all/tools/dcg_oll.pdf)). См. рекомендации 4 и 5 в таблице 1.
Клиническая оценка
Мы рекомендуем, чтобы скрининг проводил специалист по психическому здоровью (например, лицензированный социальный работник, психолог, психиатр). Однако могут быть и другие исполнители (например, медсестра, врач), прошедшие дополнительное обучение или консультирование, которые могут проводить скрининг. Пациенты с MB, которые во время скрининга будут признаны позитивными в отношении депрессии/тревоги, должны пройти клиническую оценку перед началом лечения или направлением на лечение для выявления наличия, длительности и тяжести этих симптомов, а также анамнеза и факторов риска. Следует оценить степень тяжести MB, наличие в анамнезе депрессии или тревоги, ранее полученное лечение и реакцию на лечение, семейный анамнез в отношении психических болезней, коморбидные психиатрические диагнозы и наличие других хронических болезней. Решения о лечении должны быть основаны на клиническом диагнозе, а не исключительно на результатах скрининга. Профессионалы в области лечения MB должны решить, необходимо ли направление к квалифицированному специалисту по психическому здоровью. Всем ухаживающим за пациентами родителям, которые были признаны позитивными в отношении депрессии и тревоги при скрининге и имеют клинически значимые симптомы депрессии/ тревожности, следует порекомендовать наблюдение у врача первичной помощи или в службах психического здоровья (за пределами центра по лечению MB) с обращением к специалистам в случае необходимости. Хотя некоторые центры по лечению MB могут иметь опыт и ресурсы для лечения депрессии и тревоги у родителей внутри центра, в большинстве стран это невозможно. Поэтому мы рекомендуем обеспечить психологические услуги для родителей вне группы по MB. С пациентами или ухаживающими за ними родителями, которые при скрининге признаны позитивными в отношении риска суицида (вопрос 9 из PHQ-9), должен немедленно встретиться назначенный специалист по психическому здоровью из группы по MB, чтобы определить степень тяжести. Это должны быть клиническое интервью или дополнительная оценка. Имеются формальные средства, такие как Колумбийская шкала оценки серьезности суицидальных намерении (C-SSRS; http://www.ccrs.columbia.edu/ecssrs.html (http://www.ccrs.columbia.edu/ecssrs.html)), которые также можно использовать для оценки этого риска. Эта шкала является свободной, хорошо валидизирована и доступна более чем на 100 языках. Этот инструмент был разработан для использования «непрофессионалами» (например, учителями, представителями органов правопорядка) и имеются онлайновый курс обучения и сертификация. Шкала пригодна для детей, подростков и взрослых[53 - Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale; initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011;168:1266-77.]. См. рекомендации 6 и 7 в таблице 1.
Рисунок 1Гибкая модель поэтапного предоставления услуг для оценки и лечения депрессии и тревоги.
Интервенция
Различные международные организации и ассоциации профессионалов выпустили основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессии и тревоги в общей совокупности населения и у людей с хроническим заболеванием (см. онлайн дополнительное приложение D, таблицы 1 и 2). В связи с тем, что в минимальном числе исследований было специфически исследовано лечение депрессии и тревоги при MB[54 - Goldbeck L, Fidika A, Herle M, et al. Cochrane corner: psychological interventions for individuals with cystic fibrosis and their families. Thorax Published Online First: 19 Jun 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207297], МКПЗ использовал подходящие уже существующие рекомендации для составления MB – специфических рекомендаций. Хотя в планах лечения должны быть учтены потенциальные неблагоприятные эффекты и общая нагрузка от лечения, риски, обусловленные отсутствием лечения депрессии и тревоги, которые часто повышены у людей с MB, что приводит к плохой приверженности к лечению MB и росту использования медицинской помощи и расходов[55 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][56 - Snell C, Fernandes S, Bujoreanu IS, et al. Depression, illness severity, and healthcare utilization in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:1177-81.][57 - 17. Riekert KA, Bartlett SJ, Boyle MP, et al. The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. Chest 2007;132:231-7.].
Планы лечения депрессии/тревоги должны быть разработаны и осуществлены в тесном сотрудничестве с пациентами и ухаживающими за ними лицами, профессионалами из междисциплинарной группы по MB и другими поставщиками услуг, такими как специалисты по первичной медицинской помощи или психическому здоровью. Рисунки 2 и 3 иллюстрируют гибкую модель поэтапного предоставления услуг для профилактики, скрининга и интервенции пациентам с MB и ухаживающим за ними. При разработке плана лечения следует учитывать такие факторы, как возраст пациента, оценки, полученные при скрининге, клиническая оценка, функциональные нарушения и безопасность. Кроме того, интервенции должны быть подобраны в соответствии с предпочтениями пациента/ухаживающего за ним лица, медицинским статусом, психиатрическими коморбидностями, историей лечения, доступностью ресурсов, доступом к лечению и особенностями местной практики. См. рекомендацию 8 в таблице 1. Опросные листы PHQ-9 и GAD-7 можно использовать для скрининга этих симптомов и для оценки и контроля реакции на лечение и адекватности плана лечения. Если через 12 недель симптомы депрессии и тревоги продолжают оставаться повышенными или функционирование остается нарушенным, то следует предложить дополнительные или альтернативные интервенции до возвращения симптомов в нормальный диапазон. В зависимости от клинического контекста, дифференциальная диагностика у людей с симптомами депрессии и тревоги может включать биполярное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, делирий, химическую зависимость или связанные с болезнью факторы, такие как усталость, нарушения сна, одышка, боль[58 - Blackwell LS, Quittner AL. Daily pain in adolescents with CF: effects on adherence, psychological symptoms, and health-related quality of life. Pediatr Pulmonol 2015;50:244-51.] и недостаток витамина D[59 - Smith BA, Cogswell A, Garcia G. Vitamin D and depressive symptoms in children with cystic fibrosis. Psychosomatics 2014;55:76–81.]. Следует активно лечить сопутствующие симптомы MB, поскольку они влияют на депрессию и тревогу. Обострения легочных симптомов при MB могут ухудшать депрессию и тревогу через многочисленные биопсихосоциальные механизмы, включая неблагоприятное влияние, стресс и воспаление[60 - Felger JC, Lotrich FE. Inflammatory cytokines in depression: neurobiological mechanisms and therapeutic implications. Neuroscience 2013;246:199–229.]. С учетом ограниченной информации по психофармакологическому лечению депрессии и тревоги у детей, психологические интервенции, адаптированные к потребностям пациента и его семьи, рекомендованы в качестве подхода в первую очередь для всех детей с MB в возрасте от 7 до 11 лет, которые нуждаются в лечении. Если психологические интервенции недостаточно эффективны, следует провести специализированные консультации. См. рекомендацию 9 в таблице 1.
Психологические интервенции
Подростки и взрослые с MB (в возрасте 12 лет и старше), у которых депрессия или тревога выражены в легкой форме, должны получить обучение, профилактические или поддерживающие психологические интервенции и повторный скрининг при следующем посещении по поводу MB.
Коллектив авторов
Данное издание не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.
В исследованиях, посвященных измерению психологического дистресса у пациентов с муковисцидозом (МВ), были обнаружены высокие уровни депрессии и тревоги. Психологические симптомы у пациентов с МВ и ухаживающих за ними родителей были связаны со сниженной функцией легких, сниженным индексом массы тела, менее выраженной приверженностью к лечению, низким качеством жизни, связанным со здоровьем, более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги. Для выявления и лечения депрессии и тревоги при МВ Фонд КФ и Европейское общество по КФ предложили группе экспертов, включавшей врачей, физиологов, психиатров, медицинских сестер, социальных работников, фармацевтов, родственников и людей с МВ, разработать совместные рекомендации по клинической помощи. Через 18 месяцев этот комитет, состоявший из 22 членов, был разделен на четыре рабочие группы – Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Реализация и дальнейшие исследования – и использовал методологию, включавшую популяционный, интервенционный, сравнительный методы и метод оценки исходов (PICO), для постановки вопросов для поиска и анализа литературных источников. Поиск был проведен в поисковых системах PubMed, PsychINFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA методологом из Дартмута. Комитет проанализировал 344 статьи, разработал основные положения и установил 80%-ный уровень одобрения для каждого положения рекомендаций в качестве порогового уровня согласия перед процедурой анонимного голосования. Пятнадцать положений руководящих указаний по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с МВ и ухаживающих за ними родителей были утверждены посредством голосования. Поскольку эти рекомендации реализуются в центрах МВ различных стран, их осуществление и обеспечение ресурсами следует тщательно контролировать с целью оценки затруднений и проблем, валидности и использования.
Международный комитет по психическому здоровью при муковисцидозе (кистозном фиброзе):
Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу у по скринингу и лечению депрессии и тревоги
Александра Л. Kвиттep[1 - Pinquart M, Shen Y. Depressive symptoms in children and adolescents with chronic physical illness: an updated meta-analysis. J Pediatr Psychol 2011; 36:375-84], Дженис Эбботт[2 - Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.], Анна М. Георгиопулос[3 - Mall MA, Elborn JS. ERS monograph: cystic fibrosis. Sheffield, UK: European Respiratory Society, 2014.], Лутц Гольдбек[4 - Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J Cyst Fibros 2009;8:91-6.], Бет Смит[5 - Joffres M, Jaramillo A, Dickinson J, et al., Canadian Task Force on Preventative Health. Recommendations on screening for depression in adults. CMAJ 2013;185:775-2.], Сара Е. Хемпстед[6 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.], Брюс Маршалл[7 - Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.], Кэтрин А. Сабадоса[8 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.], Стюарт Элборн[9 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.], Международный комитет по психическому здоровью
Дополнительный материал опубликован только онлайн. Чтобы его просмотреть, посетите, пожалуйста, онлайн-версию журнала (http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207488 (http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207488))
Корреспонденцию направлять д-ру Александре Л. Квиттнер, Кафедра психологии, Университет Майами, 5665 Понс де Леон Булевард, Корал Гейблс, Флорида 33146, США; aquittner@miami.edu (mailto:aquittner@miami.edu)
Получено 24 июня 2015 г.
Рецензировано 26 августа 2015 г.
Принято 5 сентября 2015 г.
Аннотация
В исследованиях, посвященных измерению психологического дистресса у пациентов с муковисцидозом (MB), были обнаружены высокие уровни депрессии и тревоги. Психологические симптомы у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были связаны со сниженной функцией легких, сниженным индексом массы тела, менее выраженной приверженностью к лечению, низким качеством жизни, связанным со здоровьем, более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги. Для выявления и лечения депрессии и тревоги при MB Фонд КФ и Европейское общество по КФ предложили группе экспертов, включавшей врачей, физиологов, психиатров, медицинских сестер, социальных работников, фармацевтов, родственников и людей с MB, разработать совместные рекомендации по клинической помощи. Через 18 месяцев этот комитет, состоявший из 22 членов, был разделен на четыре рабочие группы – Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Реализация и дальнейшие исследования – и использовал методологию, включавшую популяционный, интервенционный, сравнительный методы и метод оценки исходов (PICO), для постановки вопросов для поиска и анализа литературных источников. Поиск был проведен в поисковых системах PubMed, PsychlNFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA методологом из Дартмута. Комитет проанализировал 344 статьи, разработал основные положения и установил 80 %-ный уровень одобрения для каждого положения рекомендаций в качестве порогового уровня согласия перед процедурой анонимного голосования. Пятнадцать положений руководящих указаний по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были утверждены посредством голосования. Поскольку эти рекомендации реализуются в центрах MB различных стран, их осуществление и обеспечение ресурсами следует тщательно контролировать с целью оценки затруднений и проблем, валидности и использования.
Введение
Оригинальные исследования, мета-анализы и систематические обзоры показали, что у взрослых и детей с хроническими заболеваниями, а также отсутствие интереса к большинству видов деятельности[10 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.] ухаживающих за ними родителей, выше риск депрессии и тревоги, по сравнению с выборками из общего населения[11 - Pinquart M, Shen Y. Depressive symptoms in children and adolescents with chronic physical illness: an updated meta-analysis. J Pediatr Psychol 2011;36:375-84.][12 - Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.] (см. онлайн дополнительное приложение А). Муковисцидоз (MB), распространенное генетическое заболевание, укорачивающее жизнь и приводящее к частым инфекциям и прогрессирующей недостаточности большинства систем органов (например, легких, поджелудочной железы), стало фокусом нашего исследования[13 - Mall MA, Elborn JS. ERS monograph: cystic fibrosis. Sheffield, UK: European Respiratory Society, 2014.]. Несмотря на недавние успехи в диагностике и лечении, управление течением MB требует сложного, требующего больших затрат времени повседневного режима, занимающего 2–4 часа/день[14 - Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J Cyst Fibros 2009;8:91-6.]. Поэтому MB продолжает оставаться одним из хронических состояний, течением которых наиболее трудно управлять Согласно единому мнению, депрессию определяют как «аффективное расстройство, которое изменяет характер ощущений, мыслей или поведения человека в такой степени, что происходит нарушение его социального или профессионального функционирования» (ссылка 5, стр. 775). Центральное место при этом занимает сниженное настроение или отсутствие интереса к большинству видов деятельности[15 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.].
Риск суицида является основным компонентом депрессии, основной причиной смертности среди подростков и взрослых в общей совокупности населения, а согласно последним данным Регистра фонда муковисцидоза (ФМВ) 1,6 % смертей были определены как явный суицид[16 - Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.].
Тревога – это «состояние выраженных опасений, неуверенности и страха, обусловленное предвосхищением угрожающего события или ситуации в такой степени, которая нарушает нормальное физическое и психологическое функционирование»[17 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.]. Тревога, связанная с медицинскими процедурами, которая особенно важна для пациентов с MB, определена как острый и чрезмерный страх перед медицинской или хирургической процедурой, который приводит к острому стрессу или уклонению от процедуры. Пациенты могут испытывать страх в ожидании процедур или во время процедур. Уклонение от процедур, обусловленное «процедурной» тревогой, может иметь негативные последствия для здоровья[18 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.].
Какой вопрос является ключевым?
? Из-за высокой распространенности депрессии и тревоги среди пациентов с муковисцидозом (MB) и ухаживающих за ними родителей Международный комитет по психическому здоровью при MB (МКПЗ) поставил вопрос о том, как мы можем изменить клиническую практику для улучшения исходов, связанных с психическим здоровьем.
Какова основная идея?
? МКПЗ рекомендует, чтобы в случае, если ежегодный скрининг демонстрирует высокий уровень депрессии и тревоги, были выполнены клинические диагностические процедуры, при необходимости, в сочетании с доказательными психологическими и/или фармакологическими интервенциями.
Почему следует читать дальше?
? Реализация в международном масштабе руководящих положений, разработанных за последние 3 года группой международных экспертов, будет учитывать потребности людей с MB и ухаживающих за ними родителей, с высокой вероятностью улучшит исходы, связанные с их здоровьем и повысит качество жизни.
Исследования, в которых измеряли психологический дистресс у пациентов с MB, обнаружили высокие уровни депрессии и тревоги. Распространенность депрессии лежит в диапазоне от 8 % до 29 % среди детей и подростков и от 13 % до 33 % среди взрослых[19 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][20 - Latchford G, Duff AJ. Screening for depression in a single CF centre. J Cyst Fibros 2013;12:794-6.]; тревога среди взрослых варьировалась от 30 % до 33 %[21 - Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. 2012 Annual Data Report, 2012.]. У родителей, осуществлявших уход, также были зарегистрированы более высокие баллы депрессии, варьировавшиеся от 20 % до 35 %[22 - Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.]. В недавно проведенном в девяти странах исследовании был осуществлен скрининг 6088 пациентов с MB в возрасте от 12 лет и старше и 4102 родителей[23 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.]. Выраженные симптомы депрессии были обнаружены у 130 подростков (10 %), 913 взрослых (19 %), 1165 матерей (37 %) и 305 отцов (31 %). О тревоге сообщили 281 подросток (22 %), 1503 взрослых (32 %), 1496 матерей (48 %) и 343 отцов (36 %). Эти значения в 2–3 раза превосходили значения, полученные в выборках из населения. Высокие уровни коморбидности были обнаружены между симптомами депрессии и тревоги в выборках из пациентов и их родителей. Кроме того, среди 1122 пар «родитель-подросток» подростки более чем в два раза чаще сообщали о выраженной депрессии или тревоге, если у любого из родителей уровень симптомов был повышен.
Важно, что психологические симптомы как у пациентов, так и у их родителей были ассоциированы со сниженной функцией легких[24 - Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J. Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 2014;48:488-93.], низким индексом массы[25 - Snell C, Fernandes S, Bujoreanu IS, et al. Depression, illness severity, and healthcare utilization in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:1177-81.], низкой приверженностью к лечению[26 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][27 - Hilliard ME, Eakin ME, Borrelli B, et al. Medication beliefs mediate between depressive symptoms and medication adherence in cystic fibrosis. Health Psycho/2015; 34:496–504.], низким качеством жизни, связанным со здоровьем[28 - Riekert KA, Bartlett SJ, Boyle MP, et al. The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. Chest 2007;132:231-7.], более частыми госпитализациями и повышенными расходами на медицинские услуги[29 - Snell C, Fernandes S, Bujoreanu IS, et al. Depression, illness severity, and healthcare utilization in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:1177-81.] (см. онлайн дополнительное приложение В). В связи с этими высокими уровнями встречаемости депрессии и тревоги и их влиянием на качество жизни и основные исходы, связанные со здоровьем, ФКФ и Европейское общество по по кистозному фиброзу (ЕОКФ) поддержали формирование Международного комитета по психическому здоровью при MB (МКПЗ).
Методы
ФКФ и ЕОКФ сформировали междисциплинарный комитет из 22 членов, включавших профессионалов, родителей пациентов с MB и взрослых с MB, посредством их приглашения. Они встретились в мае 2013 г. Было принято решение сфокусироваться на оценке и лечении депрессии и тревоги. Были созданы четыре рабочие группы: Скрининг; Психологические интервенции; Фармакологическое лечение; Внедрение и дальнейшие исследования. Каждая рабочая группа разрабатывала специфические вопросы по каждой теме с использованием формата «Популяция, Интервенция, Сравнение, Исход (PICO)»[30 - Robinson KA, Saldanha IJ, McKoy NA. Development of a framework to identify research gaps from systematic reviews. J Clin Epidemiol 2011; 64:1325-30.]. Эти вопросы были проанализированы и утверждены всем комитетом до проведения литературного поиска.
Вопросы PICO были использованы для руководства литературным поиском в поисковых системах PubMed, PsychlNFO, ScienceDirect, Google Scholar, Psychiatry online и ABDATA, который был выполнен методистом в Дартмутском институте политики здравоохранения и клинической практики в Школе медицины Гейзеля в Дартмуте. Поиск был ограничен литературой на английском языке и периодом с 1960 г. по 2015 г. Также были проанализированы стандартные руководства. Дополнительные рекомендации и обзоры по теме, ориентированные на популяции хронических больных и МВ-специфические популяции, были выявлены посредством поиска на веб-сайтах организаций, в том числе Американского торакального общества, Коллаборации Кокрана, Американской педиатрической академии, Агентства по проведению и оценке качества исследований в области здравоохранения, Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям, Канадской психиатрической ассоциации, Национального института совершенствования медицинской помощи, Американской академии психиатрии детей и подростков, Американской психиатрической ассоциации, Британской ассоциации психофармакологии, Всемирной ассоциации обществ по биологической психиатрии и Министерства по делам ветеранов США.
В апреле 2014 г. Комитет снова собрался для завершения разработки рекомендательных положений. Перед встречей был установлен 80 %-ный уровень одобрения для каждого положения. Во время встречи каждая рабочая группа представила проект рекомендательных положений и их обоснование всему комитету. После анализа и обсуждения каждого положения члены комитета анонимно проголосовали. Критический анализ и голосование продолжали до тех пор, пока по каждому положению не был достигнут 80 %-ный или больший уровень одобрения. Предварительный вариант документа был распространен для общественного обсуждения в сообществах врачей, родителей и пациентов, страдающих MB, в Европе и США. Отзывы и комментарии были собраны посредством опроса через сеть Интернет. Комитет проанализировал и отреагировал на эти отзывы.
Результаты
В общей сложности в ходе разработки этих рекомендательных положений было найдено 21756 литературных источников. Из них было проанализировано 980 аннотации и книг и 344 статьи были выбраны для более глубокого анализа. Исключались статьи, если они были сфокусированы на детях младше 7 лет, поскольку существует мало информации, обосновывающей скрининг и лечение депрессии и тревоги в этой возрастной группе. Однако в других руководствах[31 - Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr 2009;155:S73-93.] было рекомендовано уделять внимание психическому здоровью семей с момента постановки диагноза, и в этот анализ мы включили статьи, посвященные родителям детей, больных MB, в период от рождения до совершеннолетия. После анализа были выбраны ключевые статьи для изучения вопросов PICO, рассматриваемых комитетом. Статьи, на которые не даны ссылки в настоящем документе, приведены в дополнительных приложениях, доступных онлайн. Пятнадцать руководящих рекомендательных положений по скринингу и лечению депрессии и тревоги у пациентов с MB и ухаживающих за ними родителей были приняты посредством голосования (таблица 1).
Профилактика
В ходе рутинного ведения пациентов всем пациентам с MB и ухаживающими за ними лицами должно быть предложено обучение и профилактические поддерживающие интервенции, помогающие эффективно справляться с трудностями и управлять болезнью. Бригады медицинской помощи должны обеспечить поддержку в сенситивной и эмпатической манере, уделяя внимание функционированию пациента и семьи, поощряя образ жизни, который способствует хорошему физическому и психическому здоровью – в том числе центры по лечению MB, которые уже ежедневно используют профилактические интервенции с момента постановки диагноза до конца жизни в форме предоставления информации о MB в сенситивной и эмпатической манере, уделяя внимание функционированию и борьбе с трудностями пациента и семьи, поощряя образ жизни, который способствует хорошему физическому и психическому здоровью, включая физическую нагрузку, хорошее питание, гигиену сна и нахождение способов баланса между потребностями, связанными с MB, и образованием, работой и доставляющими удовольствие видами деятельности, которые делают жизнь приносящей удовлетворение и социально значимой[32 - Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, et al. European Cystic Fibrosis Society standards of care: best practice guidelines. J Cyst Fibros 2014;13 (Suppl l):S23-42.]. Могут быть разработаны специфические стратегии профилактики для снижения риска тревоги и депрессии при MB. Например, обучение решению специфических проблем и когнитивно-поведенческим навыкам может снизить тревогу и повысить психологическую устойчивость[33 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.][34 - O'Connell ME, Boat T, Warner KE, eds. Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities. Washington DC: National Academies Press, 2009.]. См. рекомендацию 1 в таблице 1.
Кроме того, существует ряд болезненных медицинских процедур, переносимых пациентами с MB, включая взятия крови и введения внутривенных периферических или центральных катетеров, и поведенческие подходы могут снизить дистресс, связанный с этими процедурами[35 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.]. Для пациентов с MB, подвергающихся медицинским процедурам, МКПЗ рекомендует использовать поведенческие подходы для снижения риска дистресса. См. рекомендацию 2 в таблице 1.
Таблица 1. Согласованные положения
Скрининг
Протоколы ведения пациентов и возможность оказания высококачественной помощи при депрессии/тревоге должны иметься до начала осуществления программы скрининга[36 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.]. С учетом того, что модели оказания медицинских услуг и доступность ресурсов различны в различных странах мира, трудно задать конкретные уровни квалификации и подготовки участников групп, которые будут оценивать и лечить проблемы психического здоровья[37 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.].
В Европе рабочие группы по MB могут обращаться к таким документам, как Стандарты медицинской помощи ЕОФК[38 - Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, et al. European Cystic Fibrosis Society standards of care: best practice guidelines. J Cyst Fibros 2014;13 (Suppl l):S23-42.], однако в США такого документа не существует, и назначенный профессионал может быть социальным работником, средним медицинским работником, психологом или психиатром. Перед началом ежегодного скрининга рабочие группы по MB должны (1) определить клинициста, имеющего специализированный опыт и подготовку в области психического здоровья (например, лицензированного социального работника, психолога, психиатра), (2) разработать информационные материалы о важности оценки и лечения депрессии и тревоги и (3) составить список источников специализированной помощи в клинике и ближайшем окружении. Также следует разработать план выявления суицидальных тенденций, которые могут быть связаны с депрессией (например, клиническая оценка или интервью, посещение отделения неотложной помощи). См. Руководство по процедурам и комплект инструментальных средств для внедрения в дополнительном приложении С онлайн.
Данные из Международного эпидемиологического исследования депрессии (TIDES) показали, что если родитель сообщал о повышенных симптомах депрессии или тревоги, то вероятность того, что подросток с MB также испытывал депрессию и тревогу, была выше более чем в два раза[39 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.]. Количество руководящих указаний по стандартному скринингу детей в возрасте младше 12 лет ограничено. Поэтому детей в возрасте от 7 до 11 лет, больных MB, родители которых имеют повышенные уровни депрессии и тревоги, или которые сами имеют клинические проблемы, следует направить для скрининга или клинической оценки к специалистам по психическому здоровью из рабочей группы по MB, клиники или ближайших окрестностей.
См. рекомендацию 3 в таблице 1. В Директивах по скринингу в США рекомендован универсальный скрининг на депрессию среди подростков и взрослых, а в Соединенном Королевстве рекомендован скрининг в группах высокого риска[40 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.][41 - Joffres M, Jaramillo A, Dickinson J, et al., Canadian Task Force on Preventative Health. Recommendations on screening for depression in adults. CMAJ 2013;185:775-2.]. Кроме того, практические указания по лечению хронических болезней[42 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.] рекомендуют скрининг психического здоровья из-за его связи с худшими исходами в отношении здоровья. Эти практические указания, в комбинации с недавними результатами скрининга при MB[43 - Quittner AL, Goldbeck L, Abbott J, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers: results of the International Depression Epidemiological Study across nine countries. Thorax 2014; 69:1090-7.], поддерживают нашу рекомендацию по проведению ежегодного скрининга на депрессию и тревогу среди пациентов с MB в возрасте 12 лет и старше и родителей, ухаживающих за детьми, страдающими MB, в возрасте от рождения до 17 лет.
В международных центрах по лечению MB использовалось более 48 различных средств скрининга[44 - Abbott J, Elborn S, Georgiopoulos A, et al. Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society survey of cystic fibrosis mental health care delivery. J Cyst Fibres 2015;14:533-9.]. С целью стандартизации процесса скрининга посредством использования надежных и валидных мероприятий, дающих клинически значимые оценки, комитет рекомендует использовать Опросный лист о здоровье пациентов[45 - Uman LS, Birnie KA, Noel M, et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2013;10:CD005179.] (PHQ-9), который содержит раздел для оценки риска суицида, и состоящую из 7 пунктов шкалу генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) для ежегодного скрининга подростков (в возрасте 12 лет и старше) и взрослых с MB и ежегодно предлагать скрининг, по меньшей мере, одному лицу, осуществляющему первичный уход за ребенком с MB (в возрасте от О до 17 лет). Опросные листы PHQ-9 и GAD-7 являются доступными, краткими, надежными и валидными, содержат оптимальные пограничные оценки для обнаружения психологических симптомов, соответствуют современным диагностическим критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM-5)[46 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.] и переведены на все основные языки.
Руководящие документы рекомендуют использование опросного листа PHQ-9, если доступны соответствующие диагностические, лечебные и обеспечивающие последующее наблюдение.[47 - National Collaborating Center for Mental Health. The NICE guideline on the management and treatment of depression in adults (updated edition). Leicester, UK: British Psychological Society, 2010.][48 - U.S. Preventive Services Task Force. Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics 2009;123:1223-8.][49 - Geoffrey RS, Cynthia B, Graham AB III, et al. 2014 recommendations for pediatric preventive health care. Pediatrics 2014;133:568-70.][50 - National Collaborating Center for Mental Health. Depression in adults with a chronic health problem: treatment and management. Leicester, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.] Опросный лист PHQ-9 также рекомендован для оценки тяжести депрессии[51 - American Psychiatric Association, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn. American Psychiatric Publishing, Incorporated, 2013.]. При скрининге на тревогу общества Соединенного Королевства рекомендуют использовать GAD-7[52 - Andersen B, DeRubeis R, Berman B, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 2014; 32:1605-19.]. Рисунок 1 демонстрирует мета-стратегию скрининга и лечения депрессии и тревоги. Рекомендуется провести краткое разъяснение и обсуждение логического обоснования скрининга проблем с психическим здоровьем со всеми пациентами и ухаживающими за ними родителями, с последующим использованием опросных листов PHQ-9 и GAD-7 (http://phqscreeners.com/ (http://phqscreeners.com/)). В случае людей, осуществляющих уход, центры, которые не имеют ресурсов или опыта для оценки суицидальности, могут исключить из PHQ-9 вопрос, который оценивает самоповреждение, и использовать PHQ-8. Альтернативный подход состоит в использовании двух пунктов из PHQ-9 о подавленном настроении и ангедонии (PHQ-2, http://www.cqaimh.org/pdf/ (http://www.cqaimh.org/pdf/)) и двух пунктов из GAD-7 об ощущении тревоги/нервозности и неспособности прекратить или контролировать беспокойство (GAD-2, http://depression.acponline.org/content/all/tools/dcg_oll.pdf (http://depression.acponline.org/content/all/tools/dcg_oll.pdf)). См. рекомендации 4 и 5 в таблице 1.
Клиническая оценка
Мы рекомендуем, чтобы скрининг проводил специалист по психическому здоровью (например, лицензированный социальный работник, психолог, психиатр). Однако могут быть и другие исполнители (например, медсестра, врач), прошедшие дополнительное обучение или консультирование, которые могут проводить скрининг. Пациенты с MB, которые во время скрининга будут признаны позитивными в отношении депрессии/тревоги, должны пройти клиническую оценку перед началом лечения или направлением на лечение для выявления наличия, длительности и тяжести этих симптомов, а также анамнеза и факторов риска. Следует оценить степень тяжести MB, наличие в анамнезе депрессии или тревоги, ранее полученное лечение и реакцию на лечение, семейный анамнез в отношении психических болезней, коморбидные психиатрические диагнозы и наличие других хронических болезней. Решения о лечении должны быть основаны на клиническом диагнозе, а не исключительно на результатах скрининга. Профессионалы в области лечения MB должны решить, необходимо ли направление к квалифицированному специалисту по психическому здоровью. Всем ухаживающим за пациентами родителям, которые были признаны позитивными в отношении депрессии и тревоги при скрининге и имеют клинически значимые симптомы депрессии/ тревожности, следует порекомендовать наблюдение у врача первичной помощи или в службах психического здоровья (за пределами центра по лечению MB) с обращением к специалистам в случае необходимости. Хотя некоторые центры по лечению MB могут иметь опыт и ресурсы для лечения депрессии и тревоги у родителей внутри центра, в большинстве стран это невозможно. Поэтому мы рекомендуем обеспечить психологические услуги для родителей вне группы по MB. С пациентами или ухаживающими за ними родителями, которые при скрининге признаны позитивными в отношении риска суицида (вопрос 9 из PHQ-9), должен немедленно встретиться назначенный специалист по психическому здоровью из группы по MB, чтобы определить степень тяжести. Это должны быть клиническое интервью или дополнительная оценка. Имеются формальные средства, такие как Колумбийская шкала оценки серьезности суицидальных намерении (C-SSRS; http://www.ccrs.columbia.edu/ecssrs.html (http://www.ccrs.columbia.edu/ecssrs.html)), которые также можно использовать для оценки этого риска. Эта шкала является свободной, хорошо валидизирована и доступна более чем на 100 языках. Этот инструмент был разработан для использования «непрофессионалами» (например, учителями, представителями органов правопорядка) и имеются онлайновый курс обучения и сертификация. Шкала пригодна для детей, подростков и взрослых[53 - Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale; initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011;168:1266-77.]. См. рекомендации 6 и 7 в таблице 1.
Рисунок 1Гибкая модель поэтапного предоставления услуг для оценки и лечения депрессии и тревоги.
Интервенция
Различные международные организации и ассоциации профессионалов выпустили основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессии и тревоги в общей совокупности населения и у людей с хроническим заболеванием (см. онлайн дополнительное приложение D, таблицы 1 и 2). В связи с тем, что в минимальном числе исследований было специфически исследовано лечение депрессии и тревоги при MB[54 - Goldbeck L, Fidika A, Herle M, et al. Cochrane corner: psychological interventions for individuals with cystic fibrosis and their families. Thorax Published Online First: 19 Jun 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207297], МКПЗ использовал подходящие уже существующие рекомендации для составления MB – специфических рекомендаций. Хотя в планах лечения должны быть учтены потенциальные неблагоприятные эффекты и общая нагрузка от лечения, риски, обусловленные отсутствием лечения депрессии и тревоги, которые часто повышены у людей с MB, что приводит к плохой приверженности к лечению MB и росту использования медицинской помощи и расходов[55 - Smith BA, Modi AC, Quittner AL, et al. Depressive symptoms in children with cystic fibrosis and parents and its effects on adherence to airway clearance. Pediatr Pulmonol 2010;45:756-63.][56 - Snell C, Fernandes S, Bujoreanu IS, et al. Depression, illness severity, and healthcare utilization in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2014;49:1177-81.][57 - 17. Riekert KA, Bartlett SJ, Boyle MP, et al. The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. Chest 2007;132:231-7.].
Планы лечения депрессии/тревоги должны быть разработаны и осуществлены в тесном сотрудничестве с пациентами и ухаживающими за ними лицами, профессионалами из междисциплинарной группы по MB и другими поставщиками услуг, такими как специалисты по первичной медицинской помощи или психическому здоровью. Рисунки 2 и 3 иллюстрируют гибкую модель поэтапного предоставления услуг для профилактики, скрининга и интервенции пациентам с MB и ухаживающим за ними. При разработке плана лечения следует учитывать такие факторы, как возраст пациента, оценки, полученные при скрининге, клиническая оценка, функциональные нарушения и безопасность. Кроме того, интервенции должны быть подобраны в соответствии с предпочтениями пациента/ухаживающего за ним лица, медицинским статусом, психиатрическими коморбидностями, историей лечения, доступностью ресурсов, доступом к лечению и особенностями местной практики. См. рекомендацию 8 в таблице 1. Опросные листы PHQ-9 и GAD-7 можно использовать для скрининга этих симптомов и для оценки и контроля реакции на лечение и адекватности плана лечения. Если через 12 недель симптомы депрессии и тревоги продолжают оставаться повышенными или функционирование остается нарушенным, то следует предложить дополнительные или альтернативные интервенции до возвращения симптомов в нормальный диапазон. В зависимости от клинического контекста, дифференциальная диагностика у людей с симптомами депрессии и тревоги может включать биполярное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, делирий, химическую зависимость или связанные с болезнью факторы, такие как усталость, нарушения сна, одышка, боль[58 - Blackwell LS, Quittner AL. Daily pain in adolescents with CF: effects on adherence, psychological symptoms, and health-related quality of life. Pediatr Pulmonol 2015;50:244-51.] и недостаток витамина D[59 - Smith BA, Cogswell A, Garcia G. Vitamin D and depressive symptoms in children with cystic fibrosis. Psychosomatics 2014;55:76–81.]. Следует активно лечить сопутствующие симптомы MB, поскольку они влияют на депрессию и тревогу. Обострения легочных симптомов при MB могут ухудшать депрессию и тревогу через многочисленные биопсихосоциальные механизмы, включая неблагоприятное влияние, стресс и воспаление[60 - Felger JC, Lotrich FE. Inflammatory cytokines in depression: neurobiological mechanisms and therapeutic implications. Neuroscience 2013;246:199–229.]. С учетом ограниченной информации по психофармакологическому лечению депрессии и тревоги у детей, психологические интервенции, адаптированные к потребностям пациента и его семьи, рекомендованы в качестве подхода в первую очередь для всех детей с MB в возрасте от 7 до 11 лет, которые нуждаются в лечении. Если психологические интервенции недостаточно эффективны, следует провести специализированные консультации. См. рекомендацию 9 в таблице 1.
Психологические интервенции
Подростки и взрослые с MB (в возрасте 12 лет и старше), у которых депрессия или тревога выражены в легкой форме, должны получить обучение, профилактические или поддерживающие психологические интервенции и повторный скрининг при следующем посещении по поводу MB.
