Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации

В идеале все звенья должны быть скоординированными, чтобы система моментально откликалась на потребности в том или ином виде медицинской помощи. Время оказания помощи от уровня к уровню должно быть при этом минимальным. Таким образом достигается всеобщий охват медицинскими услугами в зависимости от реальной востребованности в них.

Важно подчеркнуть, что на основании п.1 ч.4 ст.32 Закона об основах охраны здоровья, все люди, находящиеся на территории России, вправе получить неотложную медицинскую помощь. Так, в случае, когда человеку внезапно стало плохо, он может вызвать скорую медицинскую помощь и врачи обязаны помочь независимо от того, есть ли у обращающегося полис ОМС. Это значит, что даже при отсутствии полиса гражданину не могут отказать в оказании медицинской помощи, особенно, если она оказывается в экстренной форме[144 - Шишкалов С.В., Кичалюк О.Н Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь: проблемы реализации. – М., 2015 // URL: http:|\\sibac.info\16336 (Дата обращения: 07.06.2017 г.).], т. е. при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, которые представляют угрозу жизни (п.1 ч.4.ст.32 Закона об основах охраны здоровья).

Кроме того, согласно п. 6 Приказа Минздравсоцразвития России от 01. 02.2011 г. № 73-н, медицинские работники не имеют права отказать в оказании медицинской помощи ребенку первого года жизни, а также беременным женщинам.

Отметим, что в соответствии с п. 9 письма Минздрава России от 25.12.2012 г. не застрахованные и не идентифицированные в системе ОМС граждане вправе получить скорую (СМ), в том числе скорую специализированную помощь, за счет бюджетных средств регионов. При этом, если медработник отказывается исполнять свои прямые обязанности, а именно отказывается оказать помощь нуждающемуся в лечении, то в отношении него может быть возбуждено уголовное дело на основании ст. 124 и 125 УК РФ («Неоказание помощи больному» и «Оставление в опасности»).

Однако на практике исполнение вышеуказанных норм не всегда обязательно для работников медицинских учреждений. При обращении за помощью нередко можно услышать отрицательный ответ по причине отсутствия у гражданина прописки по фактическому месту проживания или потому, что он «приписан к другому лечебному заведению на территории города»[145 - Там же. (см.5).]. Между тем Конституция РФ гласит, что нарушение этих норм и требование денежных средств за то, что положено по праву, незаконно. Несмотря на это, большинство Россиян продолжают платить за бесплатные процедуры. Налицо проблема несоответствия норм различных НПА положениям Основного закона страны.

Добавим, что в п.3 ст.16 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» указан запрет замены бесплатной помощи платными услугами. Тем не менее данная норма нарушается повсеместно. Следовательно, практика, когда пациенты вынуждены «платить за вполне рядовое лечение, закрепляется в России все больше»[146 - Никитчук И.И. Бесплатная медицина в РФ: миф и реальность. – М., 2014 // URL.: http: \\kprf.ru\activity\healthcare\136416.html (Дата обращения: 07.06.2017 г.).].

Проблемой является неоднозначное толкование положений законов, в которых упоминается об оказании бесплатной медицинской помощи. Так, на основании п.1 ст.84 Закона об основах охраны здоровья, граждане вправе получить платные медицинские услуги, предоставляющиеся по их желанию при оказании им медицинской помощи. Однако право – это не обязанность. Значит, захотел – оплатил медицинскую услугу, захотел – не оплатил. Между тем, согласно ч.1 ст.779 ГК РФ, заплатить – это не право, а обязанность. Таким образом, в данном законе присутствует подмена обязанности – правом. Далее, в Законе об ОМС есть норма о приоритетности бесплатных услуг. Другими словами, если имеется очередь граждан, которым медицинская услуга полагается бесплатно в рамках системы ОМС, нельзя без очереди пропустить платного пациента. Тем не менее нарушения этой нормы встречаются практически повсеместно.

Еще в 2014 году началось глобальное реформирование здравоохранения, которое продолжается и по сей день. Любая система здравоохранения имеет цель – оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Предполагалось, что больницы будут не закрывать, а преобразовывать и укрупнять, а мелкие клиники просто присоединят к многопрофильным центрам. В результате реформы должны были остаться только многопрофильные больницы в сокращенном количестве, которые смогут оказывать квалифицированные услуги всем обратившимся за помощью. Очереди на пребывание в стационаре в результате реформы должны исчезнуть в связи с увеличением эффективности диагностики и лечения. Коечный фонд планировалось сократить на 30 %, а сроки пребывания в стационаре – примерно в три раза. Оптимизация должна была увеличить эффективность финансирования медицинской отрасли.

Однако на практике получилось не совсем так. Уже при первом обращении к врачу мы можем столкнуться со следующими проблемами.

1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования – это документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории РФ по программе обязательного медицинского страхования. Но ведь мы не всегда имеем при себе документы, а недомогание может возникнуть внезапно при любых обстоятельствах. В таком случае врач обязан осмотреть пациента, даже если у нуждающегося в помощи нет на руках полиса. По результатам осмотра врач определит, отправить ли больного в стационар и оказать помощь в экстренном порядке, либо если состояние лица стабильное, передать информацию в поликлинику по месту жительства. При отсутствии полиса ОМС нам могут оказать только экстренную помощь, т. е. помощь, оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни. (По факту это звучит так: «вызывайте скорую неотложную помощь»).

2. Наличие прописки по фактическому месту проживания. Согласно ст. 21 Закона об охране здоровья для получения медико-санитарной помощи гражданин должен быть «прикреплен» к медицинскому учреждению. Порядок прикрепления к медицинской организации определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. № 406 н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Изменение лечебно-профилактического учреждения (далее – ЛПУ) возможно не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Таким образом, при обычном желании проконсультироваться у врача в выбранной нами поликлинике нам вполне могут отказать, не говоря уже о высокотехнологичном медицинском обследовании.

3. Наличие в ЛПУ дежурного врача либо свободного времени у врача на приеме. Зачастую в поликлиниках нет ни того, ни другого. Тот факт, что запись на прием к врачу возможна только через 2–3 недели, сегодня далеко не редкость. Врачей на приеме в поликлиниках поставили в жесткие временные рамки: на одного пациента полагается от 10 до 12 минут. За это время врач не успевает даже просто осмотреть пациента, не говоря уже о записи в амбулаторную карту и выписке необходимых анализов.

4. В больницах пациентов после сложнейших операций с большой кровопотерей выписывают на 7-й – 10-й день, после родов – на 3-й, после кесарева сечения – на 5-й день.

5. Коррупционная составляющая. Основными причинами и условиями, порождающими коррупционные преступления в сфере здравоохранения, являются:

низкий уровень доходов и социальной защиты сотрудников сферы здравоохранения;

корпоративная солидарность медицинских работников в сокрытии фактов коррупции в сфере здравоохранения.

Лекарственное обеспечение

Ключевое значение имеет Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – Закон об обращении лекарственных средств), который регулирует отношения, возникающие в связи с обращением – разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом в Российскую Федерацию, вывозом из нее, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.

Как справедливо отмечает Челнокова Г.Б., одной из гарантий права граждан на медицинскую помощь выступает развитие лекарственной помощи[147 - Челнокова Г.Б. Социальное законодательство, направленное на защиту от бедности в России: Научно-практическое пособие. – М.: Проспект, 2009. – С. 81.]. Поэтому первостепенное значение имеют, во-первых, система закрепленных в законодательстве льгот, которые касаются обеспечения населения лекарственными средствами и препаратами, и, во-вторых, реализация этих льгот на практике, т. е. исполнение соответствующих правовых предписаний. Несмотря на то, что льготное лекарственное обеспечение – одна из наиболее важных и одновременно дорогостоящих социальных программ[148 - Васильев А.Ю., Крылов А.А., Майдыков А.А. и др. под ред. Максимова С.В. Фальсификация лекарственных средств в России. – М.: Юрайт, 2008. – С. 87.], в реализации льгот на практике есть существенные сбои[149 - Челнокова Г.Б. Указ. соч. – С. 83.]. Например, при наличии медицинских показаний допускаются отказы в выписке рецептов на льготные лекарственные препараты, в то время как они списываются по причине истечения срока годности[150 - Росздравнадзор выявил в Мурманской области ряд нарушений законодательства в сфере здравоохранения // Мобильное приложение «Фармвестник». – 18.03.2014.].

Бесплатное лекарственное обеспечение в Российской Федерации реализуется на основе Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – Закон о государственной социальной помощи), гарантирующего обеспечение по рецептам в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов[151 - П. 1 ч. 1 ст. 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» // «Российская газета», № 142, 23.07.1999.]. Право на получение государственной социальной помощи в таком виде распространяется на следующие категории граждан[152 - Ст. 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» // «Российская газета», № 142, 23.07.1999.]:

1) инвалиды войны;

2) участники Великой Отечественной войны;

3) некоторые категории ветеранов боевых действий (подробнее см. подп. 1–4 п. 1 ст. 3 Федерального закона «О ветеранах»[153 - Федеральный закон от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» // «Российская газета», № 19, 25.01.1995.]);

4) военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

5) лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

6) лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

8) инвалиды;

9) дети-инвалиды.

В целях реализации приведенных выше норм и обеспечения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимыми лекарственными средствами[154 - Ст. 6.2, Белянинова Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (постатейный) // СПС КонсультантПлюс, 2009.] Министерство здравоохранения и социального развития утвердило Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи[155 - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.09.2006 № 8322) // «Российская газета», № 220, 03.10.2006.] (далее – Перечень 2006 года). В настоящее время Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» утратил силу в связи с принятием Приказа Минздрава России N427н, Минтруда России N443н от 08.07.2015. Применяется новый перечень лекарственных препаратов, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

Также применяется Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 № 785 «О Порядке отпуска лекарственных средств». С 1 января 2016 г. в интересах, прежде всего, тяжелобольных граждан продлен срок действия рецептов.

Особо следует остановиться на гомеопатических лекарственных препаратах. Применение метода гомеопатии регламентируется Приказом Минздравмедпрома РФ от 29.11.1995 № 335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении». В настоящее время общественный резонанс получила дискуссия в связи с принятием меморандума Комиссией по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН, опубликованного 7 февраля 2017 г. В нем указывалось, что лечение сверхмалыми дозами различных веществ, применяемое в гомеопатии, не имеет научных оснований, а гомеопатия называлась лженаукой. При этом Министерству здравоохранения РФ было предложено исключить медицинское использование гомеопатии в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, а аптекам – не продавать гомеопатические и лекарственные препараты совместно. Однако гомеопатическая медицина успешно развивается в Европе (в Германии, Франции, Великобритании, Италии) и Азии (Индии, Пакистане). Характеризуя гомеопатию как альтернативу ортодоксальной медицине, отметим, что по данным DSM Group, в 2016 году объем рынка гомеопатических препаратов в России составил 8 млн рублей (было продано 20 млн упаковок)[156 - https://www.edas.ru/press-center/news/minzdrav-vystupil-protiv-zapreta-gomeopatii/].

Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов урегулирован отдельной Инструкцией от 2007 г., устанавливающей, в частности, срок действия рецептов на лекарственные средства для пенсионеров по возрасту из числа лиц, перечисленных ранее, в три месяца (в отличие от общего срока в 1 месяц), что на практике не всегда соблюдается аптечными учреждениями. По всей видимости, объяснить это можно тем, что аналогичное правило о трех месяцах отсутствует в Порядке отпуска лекарственных средств, регулирующем отпуск всех лекарств.

Порядок отпуска лекарственных средств, в свою очередь, установил некоторые важные моменты:

в случае отсутствия в аптечном учреждении выписанного врачом лекарственного средства работник аптечного учреждения может по разрешению врача[157 - П. 2.7 Инструкции о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» // «Российская газета», № 100, 15.05.2007.] осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента, а в отношении лекарственного средства, включенного в Перечень 2006 года, а также иного лекарственного средства, отпускаемого бесплатно или со скидкой, согласия не требуется[158 - П. 2.11 Порядка отпуска лекарственных средств. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 № 785 «О Порядке отпуска лекарственных средств» // «Российская газета», № 10, 20.01.2006.]. Основанная на данном положении судебная практика свидетельствует о том, что аптечное учреждение не привлекается к ответственности в случае отсутствия лекарства из минимального ассортимента, который должен быть во всех аптечных учреждениях, если при этом есть возможность замены отсутствующего лекарства на аналогичное[159 - Постановление ФАС Поволжского округа от 13.07.2010 по делу №А65-35695/2009.];

установлен максимальный срок отпуска лекарств по рецепту (в рабочих днях со дня обращения в аптечное учреждение) [160 - П. 2.12 Порядка отпуска лекарственных средств. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 № 785 «О Порядке отпуска лекарственных средств» // «Российская газета», № 10, 20.01.2006.]: с пометкой «statim» (немедленно) – 1; с пометкой «cito» (срочно) – 2; из минимального ассортимента – 5; из Перечня 2006 года – 10; назначаемых по решению врачебной комиссии, утвержденной главным врачом лечебно-профилактического учреждения – 15.

В соответствии с действующим законодательством, при наличии показаний, гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, назначаются лекарственные препараты и выписываются рецепты на них. Решение о назначении препаратов принимается врачом самостоятельно, исходя из характера заболевания.

Препараты для бесплатного обеспечения льготных категорий граждан закупаются департаментом здравоохранения дважды в год. Потребность в закупках определяется заявками медучреждений, статистическими данными видов и характера заболеваний, а также теми остатками, которые есть на аптечном складе, но с учетом выделенного финансирования. Лекарства ежедневно поступают на аптечные склады, откуда распределяются по аптекам. Если выписанного врачом препарата нет на складе, то рецепт переходит в категорию отсроченных. На оборотной стороне рецепта ставится отметка о постановке на отсроченной обслуживание с указанием даты постановки, даты выдачи лекарства и номера аптеки. После чего рецепт возвращают пациенту.

В установленный 10-дневный срок аптека будет искать нужный препарат. Если поиски не увенчаются успехом, то врач должен будет выписать другой рецепт на иной препарат из Перечня. Однако во время поиска препарата лечения пациент так и не будет получать. Зачастую пациент не в силах ждать (по причине характера и симптомов заболевания), поэтому вынужден покупать лекарство без льготы. Соответственно, фармацевт предложит на выбор имеющиеся в наличии варианты лекарственных препаратов.

В случае отказа ФФОМС указывает на право гражданина обратиться за восстановлением нарушенного права в страховую медицинскую организацию или суд[161 - Методические рекомендации по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (утв. ФФОМС 30.12.2004 № 4742/40) // «Обязательное медицинское страхование в РФ», сборник законодательных актов и нормативных документов. – Т. 20. – 2005.]. Имеется и судебная практика, в соответствии с которой ответственность за обеспечение лекарственным препаратом пациента, оставившего рецепт в аптеке, лежит на аптечном учреждении[162 - Информационный бюллетень кассационной и надзорной практики по гражданским делам Архангельского областного суда за третий квартал 2007 года // СПС КонсультантПлюс.]. Надо отметить, что на практике граждане зачастую получают именно отказ, рецепт остается у них на руках, истекает срок его действия, и приходится заново обращаться за выпиской рецепта на то же лекарственное средство.

Помимо Перечня 2006 года с указанием на лекарственные средства, отпускаемые бесплатно аптечными учреждениями для отдельных категорий населения, существуют и другие льготы. Так, Правительством Российской Федерации в 1994 году были утверждены[163 - Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» // «Собрание законодательства РФ», 08.08.1994, № 15, ст. 1791.]:

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (далее – Перечень 1994 года);

Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50 %-ной скидкой.

В Перечне 1994 года названы СПИД, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет и др.

Помимо двух критериев (категория заболевания и группа населения), бесплатное лекарственное обеспечение также предполагается при лечении в стационарных условиях (больницах, клиниках, госпиталях, диспансерах и т. п.), вне зависимости от вида заболевания, продолжительности лечения и каких-либо иных обстоятельств[164 - Челнокова Г.Б. Указ. соч. – С. 85.].

Следует отметить, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.09.2010 № 805н «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи» утратил силу в связи с принятием Приказа Минздрава России № 427н, Минтруда России № 443н от 08.07.2015.

Государственные гарантии доступности медицинской (в данном случае – лекарственной) помощи отражены и в Распоряжении Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». В отношении жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств государством осуществляется регулирование максимальных отпускных цен.

Повышению доступности лекарственной помощи (в первую очередь – онкологическим больным[165 - Минздрав направил в регионы рекомендации по обезболиванию // Мобильное приложение «Фармвестник». – 07.03.2014.]) способствуют недавние рекомендации Минздрава по обезболиванию, в которых руководителям органов управления здравоохранением в регионах рекомендовано[166 - Письмо Минздрава России от 27.02.2014 № 25-4/10/2-1277 «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказания им медицинской помощи».]:

разъяснить необходимость упрощения процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов путем предоставления права всем медицинским работникам (как врачам-специалистам, так и участковым терапевтам (педиатрам)) осуществлять назначение и выписывание указанных препаратов;

разъяснить необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта на наркотические лекарственные препараты, включая подпись руководителя медицинской организации, оттиск круглой печати медицинской организации, а также отметки врачебной комиссии (в случае принятия решения руководителем медицинской организации о согласовании назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов с врачебной комиссией);