Стоматология

М – медиальная сторона; В – вестибуляр- М – медиальная сторона; В – вестибуная сторона; Д – дистальная сторона; Я – лярная сторона; Д – дистальная сторона; язычная сторона Я – язычная сторона

Основные принципы лечения кариеса постоянных зубов у детей. Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит в препарировании полости с последующим пломбированием и восстановлением анатомической формы.

Однако важно помнить, что лечение кариеса зубов в детском возрасте не может быть проведено без планирования и реализации профилактических процедур. Лечение кариеса и его осложнений, как во временном, так и в постоянном прикусе, должно иметь конечную цель в виде полноценного восстановления функциональной активности зуба.

Тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания пациента позволит оценить и скорректировать частоту и объем потребляемых кариесогенных продуктов. Одной из важных задач на детском стоматологическом приеме является обучение детей и родителей рациональной гигиене полости рта, а также формирование полноценной мотивации по уходу за полостью рта. Процесс обучения следует начинать с определения индекса гигиены по O‘Leary (1987). При окрашивании всех зубов и всех их поверхностей появляется возможность определить так называемые «дефекты ухода за полостью рта». Например, при окрашивании аппроксимальных поверхностей зубов следует обратить внимание родителей и детей на недостаточное использование зубной нити.

В первые годы после прорезывания зубов необходимо использовать аппликации фторидов и герметизацию фиссур для профилактики кариеса.

Важной составляющей при выборе метода лечения постоянных зубов является соблюдение принципа «биологической целесообразности». Для этого следует использовать тщательную диагностику начальных форм кариеса при каждом посещении ребенка. При препарировании кариозных полостей важно сохранить максимальное количество тканей зуба и восстановить пломбированием его функциональную значимость.

Глава IV

НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ

Некариозные поражения, т. е. заболевания минерализованных тканей зубов, принципиально отличающиеся от кариеса своим происхождением, до недавнего времени встречались, в среднем у 10,0 – 16,0 % обследованных, не связанных с профессиональными вредностями (Кобелева В. И., 1981; Грошиков М. И., 1985; Абдазимов А. Д., 1990; Агапова Т. А., 1992). Но после Чернобыльской катастрофы число обращений лиц с некариозными поражениями зубов за стоматологической помощью значительно возросло (Шустова Л. Н., 1989; Федоров Ю. А., 1996; Федоров Ю. А., Дрожжина В. А., 1997).

Рост числа заболеваний проявился более частым развитием эрозий, стираемости, смешанных форм дефектов и некроза зубов, а также флюороза и гипоплазии эмали.

Авторами настоящего издания накоплен большой клинический опыт, значительная личная и литературная информация, выполнены серьезные научные исследования, которые в целом позволяют сделать определенные обобщения и выводы. Это, прежде всего, анализ распространенности некариозных поражений зубов, изучение причин их значительного роста за последние 10 – 15 лет. Далее, на основании анализа и клинического опыта уточнена классификация некариозных поражений: вIиIIгруппах введены медикаментозные и токсические нарушения тканей зубов и определены их отдельные нозологические формы. Уточнена роль эндокринных нарушений в развитии некариозных поражений зубов. В частности, выявлены нозологические формы, которые активно развивались на фоне нарушения функции щитовидной и половых желез. Разработаны, апробированы и предложены более эффективные методы диагностики и лечения некариозных поражений зубов, обеспечивающие стойкие отдаленные результаты.

Следует отметить, что еще многое остается невыясненным и неизученным.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ

Известно довольно много разнообразных некариозных поражений зубов, встречающихся в клинической практике. Несмотря на наличие современных методов исследования, этиология, патогенез и клиника многих некариозных поражений зубов остаются недостаточно изученными. Невыясненные этиопатологические механизмы, разнообразная картина клинических проявлений некариозных поражений зубов значительно затрудняют их классификацию. В связи с этим появились попытки классификаций отдельных нозологических форм некариозных поражений зубов. Например, A. Medvidova, B. Madarova, T. Haverla (1980) рассматривали некариозные заболевания зубов, исходя из этиологических факторов. Так, гипоплазию эмали отнесли к заболеваниям зубов с полиэтиологическими факторами, развившимися во время беременности и в первый год жизни ребенка. Клиновидные дефекты, по их мнению, следовало отнести к патологии зубов, возникшей на фоне общесоматических заболеваний.

Г. К. Лебедева (1990) в обзоре литературы, посвященном эрозиям твердых тканей зубов, ссылалась на классификацию эрозий D. Eccles (1979). Он предложил различать эрозии по трем классам: 1 – поверхностное поражение эмали; 2 – локализованное поражение с вовлечением дентина; 3 – генерализованное поражение зуба с вовлечением дентина на

/

поверхности. Автор считал, что эта классификация должна способствовать правильной диагностике и лечению.

В этом же обзоре Г. К. Лебедева привела еще одну классификацию эрозий (кислотного некроза), связанных с профессиональными вредностями, и прежде всего с действием кислот. По этой классификации поражения зубов разделены на четыре степени: 1 – потеря эмали; 2 – потеря эмали и дентина; 3 – потеря эмали и дентина с образованием вторичного дентина; 4 – потеря эмали и дентина, приводящая к пульпиту.

Однако более полной классификации не было до выхода работ кафедры профессора М. И. Грошикова (1973, 1985). Они предложили разделить все некариозные поражения зубов на две большие группы.

В первую (I) вошли некариозные поражения зубов, возникшие до их прорезывания, т. е. в период их развития и формирования, а во вторую (II) были отнесены некариозные заболевания, появившиеся уже после прорезывания зубов. Однако после предложенной классификации прошло много времени, появились новые поражения зубов, новые факторы, их вызывающие, новые объяснения и уточнения.

Рассмотрим некариозные поражения зубов соответственно срокам их образования.

I. Патология твердых тканей зубов, возникшая в период их развития, т. е. до прорезывания зубов:

1. Гипоплазия эмали зубов.

2. Гиперплазия зубов.

3. Флюороз зубов.

4. Наследственные нарушения развития тканей зубов.

5. Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов.

II. Патология твердых тканей зубов, возникшая после их прорезывания:

1. Патологическая стираемость зубов.

2. Клиновидные дефекты зубов.

3. Эрозия зубов.

4. Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов.

5. Травма зубов.

6. Некроз твердых тканей зубов.

7. Гиперестезия твердых тканей зубов.

В классификацию не вошла так называемая очаговая деминерализация тканей зубов. Это поражение зубов является многофакторным и обычно весьма трудно выявить основные причины его возникновения, сложно дифференцировать с кариесом или другими некариозными поражениями зубов. Сложность диагностики заключается, прежде всего, в большом разнообразии клинического проявления этой патологии твердых тканей зубов.

Именно разнообразие дефектов в виде пятен и других нарушений тканей отдельных зубов, даже у одного и того же пациента, не позволяет отнести очаговую деминерализацию тканей зуба к конкретной нозологической форме некариозных поражений зубов. Возможно, с появлением клинических данных и совершенствованием методов диагностики это удастся сделать в будущем.

Рассмотрим последовательно все вышеперечисленные некариозные поражения зубов в соответствующих разделах книги, а начнем с анализа распространенности этих заболеваний.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ И ИХ СВЯЗЬ С ФОНОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 1987 – 1988 гг. распространенность некариозных поражений зубов была не велика и составляла 10 – 16 %, лишь у отдельных профессиональных групп она была больше. Это чаще объясняли действием химических, поливалентных и стрессовых факторов производственной среды и условий трудовой деятельности (Кобелева В. И., 1981; Грошиков М. И., 1985; Абдазимов А. Д., 1990; Шустова Е. Н., 1989; Агапова Т. А., 1992).

Для уточнения состояния вопроса было обследовано 574 врача-стоматолога, обучавшихся в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в период 1996 – 1998 гг., в возрасте 23 – 60 лет, из них 81 мужчина и 493 женщины. У обследованных выявляли нозологические формы некариозных поражений зубов и сопутствующие соматические заболевания.

Установлено, что некариозные поражения зубов выявлены у 419 человек (73 %), из них у 69 мужчин и 350 женщин. Наиболее часто были диагностированы некариозные поражения второй группы, т. е. возникшие после прорезывания зубов: эрозии эмали (47 %), значительно реже встречались клиновидные дефекты (20 %) и патологическая стираемость зубов (22 %). Наряду с этим впервые выявлены сочетанные формы поражения зубов (6,7 %). Гиперестезия дентина установлена суммарно у 352 (61 %) человек. Некариозные поражения первой группы, возникшие до прорезывания зубов, встречались редко (5 %). Как видно из представленных данных, общее число некариозных поражений возросло за последние годы в несколько раз и достигло 73 %, что вплотную приблизило эти заболевания к распространенности кариеса зубов (85 – 95 %).

Наряду с этим проведен анализ 1206 случаев обращений в разные периоды времени (1978 – 1984 гг., 1985 – 1991 гг., 1992 – 1998 гг.). Лиц с некариозными поражениями оказалось 839 (70 %) человек, из них в период 1978 – 1984 гг. – 85 (43 %), в 1985 – 1991 гг. – 163 (57 %) и в период 1992 – 1998 гг. – 591 (82 %). Следовательно, число обращаемости по поводу некариозных поражений зубов неуклонно нарастало и достигло максимума в последний временной период, что можно связать с общим состоянием организма, стрессами, последствиями экологических факторов и др. Это мнение нашло подтверждение в дальнейших исследованиях, при сопоставлении некариозных поражений с общим состоянием организма обследованных.

Анализ данных по отдельным нозологическим формам свидетельствовал, прежде всего, о постоянном росте числа некариозных поражений зубов, второй группы, т. е. тех заболеваний, которые возникли уже после их прорезывания.

Так, распространенность эрозий эмали с 33,3 % на первом временном этапе (1978 – 1984 гг.) увеличилась до 54 % на последнем этапе (1992 – 1998 гг.) обследования. Число клиновидных дефектов и стираемости зубов изменилось несущественно. Вместе с тем появились новые формы поражения, например некрозы зубов у токсикоманов, компьютерные некрозы зубов и другая патология, ранее не имевшая места (7,7 %). Наряду с этим следует отметить и некоторый рост некариозных поражений первой группы, в том числе таких, как гипоплазия эмали, флюороз зубов, медикаментозные и токсические, а также наследственные нарушения развития зубов. В среднем распространенность каждого из них увеличилась на 7 – 8 %, что несомненно связано с ухудшением экологической обстановки в России.

Что касается фоновых заболеваний, выявленных у пациентов с некариозными поражениями зубов, то анализ этих данных показал достаточно частую связь общесоматических заболеваний с патологическими изменениями в зубах.

Так, обследование врачей-слушателей позволило установить, что в среднем 94,98 % лиц с некариозными поражениями зубов имеют те или иные соматические заболевания. Между тем у группы обследованных, не имевших некариозных поражений, выявлено 61 % случаев у лиц с фоновыми заболеваниями (табл. 4.1). Представляет определенный интерес анализ фоновой патологии в сопоставлении с отдельными нозологическими формами некариозных поражений зубов. Прежде всего, следует отметить явное преобладание эндокринных заболеваний и нарушений, которые в совокупности при клиновидных дефектах зубов составили – 42 %, при эрозиях зубов – 71 %, а при сочетанных поражениях зубов – 46 %. При этом наиболее часто фоновая патология выявлена при эрозиях и сочетанных поражениях зубов. У обследованных, не имевших некариозных поражений зубов, фоновые эндокринные заболевания и расстройства суммарно составили 18 %.

Анализ данных по обращаемости в значительной степени подтвердил результаты, полученные при обследовании врачей-слушателей. Так, установлено, что при наличии в полости рта некариозных поражений зубов у 93 % из них имеются различные фоновые заболевания.

Таблица 4.1

Сведения о фоновых заболеваниях, выявленных при обследовании врачей-слушателей (%)