Энциклопедия клинической дерматовенерологии

3) карбункул;

4) гидраденит.

II. Стрептодермии

1. Поверхностные:

1) импетигострептококковое;

2) сухая стрептодермия.

2. Глубокие:

1) целлюлит;

2) эктима обыкновенная.

III. Стрептостафилодермии

1. Поверхностные.

2. Импетиго вульгарное.

3. Глубокие:

1) хроническая язвенная пиодермия;

2) шанкриформская пиодермия.

Общие правила местного лечения при пиодермических заболеваниях

Местное лечение имеет целью содействовать возможно более быстрому устранению имеющихся у больных высыпаний и предупреждению распространения болезненного процесса на здоровую кожу. При этом первостепенное значение имеет выполнение ряда правил даже в тех случаях, когда заболевание ограничивается всего лишь одним пиодермическим высыпанием. Больному запрещается мытье в бане или ванне, прием душа, а также обмывание водой пораженных участков кожи. 1–2 раза в день (при перевязках) здоровую кожу по окружности больных участков следует обтирать какой-либо дезинфицирующей жидкостью, лучше всего камфарным спиртом (Г. И. Мещерский, Brocq) или 2%-ным салициловым спиртом, водкой, бензином, эфиром, 0,5%-ным раствором нашатырного спирта.

Больным необходимо аккуратно стричь ногти, являющиеся нередко переносчиками инфекции, и раз в день смазывать концы пальцев рук 1–2%-ной йодной настойкой или 1%-ным спиртовым раствором бриллиантовой зелени, пиоктанина или другой анилиновой краски.

Ни при каких формах пиодермии не следует пользоваться согревающими компрессами, в том числе спиртовыми, так как даже правильно наложенный компресс с предохраняющей от раздражения кожи цинковой пастой по окружности может все же привести к возникновению новых пиодермических высыпаний – наступает обсеменение: вокруг первого гнойничкового высыпания, леченного согревающим компрессом, появляется множество мелких и более крупных фолликулитов, из которых некоторые затем могут превратиться в фурункулы.

В случаях когда это представляется возможным, не следует при гнойничковых заболеваниях кожи накладывать повязки, которые иногда могут способствовать переносу инфекции на соседние участки кожи (трение, мацерация отделяемым). Это часто вполне выполнимо при локализации пиодермического процесса, например, на лице, а также при лечении фурункулов и гидраденитов чистым ихтиолом или при применении лечебных пластырей (ртутного ихтиолового).

Стафилококковые пиодермиты

Особенность стафилококковых пиодермитов – развитие воспалительного процесса преимущественно в области придаточных образований кожи; волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, а также гнойный или гнойно-некротический характер воспалительной реакции Значительно реже стафилококки вызывают поверхностные поражения кожи, не связанные с ее придатками, характеризующиеся высыпанием пузырей.

Различают следующие разновидности стафилококковых пиодермитов: остиофолликулит, сикоз, фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы детей, пиококковый пемфигоид.

Остиофолликулит (ostiofolliculitis)

Для остиофолликулита характерно высыпание небольших, величиной с булавочную головку, пустул, расположенных в устье волосяного фолликула, пронизанных в центре волосом и окруженных узкой розовой каемкой. Пустулы высыпают то ограниченно, на небольшом участке кожного покрова, то рассеянно в большом количестве. Локализуются чаще всего на коже лица (область бороды), шеи, предплечий, голеней, бедер. Сопровождаются легким зудом. На 4–5-й день пустулы подсыхают с образованием корочек и заживают, не оставляя следов. Остиофолликулиты возникают чаще всего под влиянием механических раздражений кожи: трения, бритья, втирания мазей, мацерации кожи под компрессами или длительными повязками и в результате потливости, расчесывания кожи, при чесотке, вшивости и т. п. Отдельные элементы остиофолликулита могут, разрастаясь периферически, достигать величины крупной горошины – так называемое стафилококковое импетиго (импетиго Бокхардта).

Фолликулит поверхностный отмечается лишь несколько большими размерами (0,5–0,7 мм в диаметре) и глубиной поражения (захватывает до ? волосяного фолликула). Образующаяся пустула также имеет конусовидную форму, пронизана волосом, эритематозная зона вокруг нее составляет 2–3 мм, покрышка пустулы плотная, возможна слабая болезненность, после вскрытия пустул и отделения гноя субъективные ощущения исчезают. Общее состояние обычно не страдает.

Лечение поверхностных фолликулитов заключается в применении 2%-ных спиртовых растворов анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, метиленового синего, генцианвиолета), сангвиритрина, бактробана, 2–5%-ного левомицетинового спирта. Кожу вокруг высыпаний протирают 2%-ным салициловым спиртом. При распространенных формах показаны УФО, поляризованный свет.

Фолликулит глубокий характеризуется большими размерами пустул (1–1,5 см в диаметре), захватывающих полностью волосяной фолликул, выраженной болезненностью, однако от фурункула их отличает отсутствие некротического стержня. При большом количестве высыпаний могут возникать субфебрильная и фебрильная лихорадка, изменения крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ). Глубокие фолликулиты могут явиться признаками сахарного диабета, иммунодефицитного состояния, анемии.

Патогистологически: характерно образование в эпителии устья волосяного фолликула, непосредственно под роговым слоем, небольшой полости. Полость заполнена массой распадающихся нейтрофилов, среди которых можно обнаружить большое количество стафилококков.

Лечение. Вскрытие отдельных пустул и смазывание пораженных участков кожи 1–2%-ным спиртовым раствором красителей, обтирание кожи 2%-ным салициловым спиртом с последующей присыпкой 5–10%-ной борной или сульфаниламидной пудрой; смазывание 5–10%-ной серной «болтушкой». Устранение причины, способствовавшей возникновению остиофолликулитов.

Сикоз (sycosis staphilogenes)

Сикоз – хронический гнойничковый процесс, характеризующийся воспалением волосяных фолликулов области бороды и усов, реже других зон (область лобка и др.).

Наблюдается у взрослых мужчин. Локализуется чаще всего на коже лица, в области усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев носа, реже в области бровей, подмышечных впадин. Характеризуется рецидивирующим высыпанием осгаофолликулярных пустул на ограниченных участках кожного покрова. Постепенно кожа пораженного участка в результате развивающегося вокруг фолликулов воспалительного инфильтрата уплотняется и приобретает синюшную окраску. Вскрывающиеся пустулы подсыхают с образованием гнойных корок. Заболевание протекает длительно, месяцы и годы, то обостряясь, то затихая. Субъективные расстройства отсутствуют или выражаются в чувстве легкого зуда.

Патогистологически: в эпителии устья волосяного фолликула образуется полость, выполненная нейтрофилами, аналогичная пустуле остиофолликулита. В отличие от последней при сикозе непосредственно под первичной пустулой образуются микроабсцессы (глубокие пустулы). Вокруг фолликулов и между ними, в дерме, отмечается воспалительный инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов.

Этиология и патогенез. Непосредственной причиной развития сикоза является стафилококковая инфекция. По мнению А. И. Поспелова в основе развития сикоза лежит нарушение нормальных функций сальноволосяного аппарата под влиянием функциональных изменений со стороны нервной и эндокринной систем. Другие ученые считают, что сикоз возникает вследствие малой активности иммунобиологических реакций организма или при аллергическом состоянии, обусловленном наличием фокальных инфекций со стороны ЛОР-органов. В отдельных случаях развитие сикоза может быть связано и с воздействием экзогенных факторов. Так, сикоз верхней губы нередко развивается у лиц, страдающих хроническим ринитом, в результате постоянного раздражения кожи истекающим из полости носа слизистым отделяемым. Развитию заболевания может способствовать длительное загрязнение кожи грубыми пылевыми частицами (угольная, металлическая пыль), особенно при работе в условиях высокой температуры (горячий цех, кочегарка).

Диагноз ставится на основании клинической картины, дифференциальный диагноз проводят с паразитарным сикозом (инфильтративно-нагноительной трихофитией), отличающимся выраженной остротой воспалительного процесса с реакцией лимфатических узлов (увеличенных и болезненных), обнаружением патогенных грибов – трихофитонов и рубцовыми изменениями кожи.

Лечение. Назначается общая терапия, характер которой зависит от состояния организма, т. е. по возможности проводится конкретно направленное патогенетическое лечение. Кроме того показаны антибиотики – пенициллин (суммарная доза до 5 000 000 ЕД и больше), синтомицин, биомицин или др. (целесообразно предварительно определить антибиограмму), а также специфическая и неспецифическая иммунотерапия, аутогемотерапия, стафилококковая вакцина (лучше аутовакцина), стафилоанатоксин. Ввиду того что у больных сикозом относительно часто обнаруживается недостаточность со стороны половой сферы, в соответствующих случаях показано применение препарата половых желез. Мы при этом обычно пользуемся метилтестостероном, который назначаем по 0,01 г 2 раза в день внутрь (под язык до растворения таблеток) в течение 10–15 дней, повторяя такой же курс лечения через 4–6 недель. Результаты при этом нередко бывают хорошими. У некоторых больных хороший терапевтический эффект получается при применении рибофлавина (по 5 мг 3 раза в день в течение месяца). При сикозе чаще, чем при какой-либо другой форме пиодермии, можно наблюдать роль нервно-психических влияний на возникновение и течение кожного процесса. Мы уже упоминали о том, что иногда явления сикоза бесследно проходят в результате перемены обстановки, условий работы, при отдыхе и т. п.

Из местных средств применяется пенициллиновая мазь, однако ею не следует пользоваться дольше 5–7 дней подряд из-за опасности сенсибилизации. Кроме того пенициллиновая мазь оказывает максимум терапевтического эффекта в первые несколько дней, а если в эти дни не наступает улучшения, то его не приходится ожидать и в дальнейшем. При сикозе целесообразно применение 1–10%-ной эмульсии синтомицина (компрессные повязки), а также мазей с биомицином, террамицином.

Хорошим средством при лечении сикоза является бриллиантовая зелень, смазывания 1–2%-ным спиртовым (40–70°) раствором, которые производят ежедневно до тех пор, пока не перестанут появляться свежие фолликулярные гнойнички. Вместо бриллиантовой зелени можно применять другие анилиновые краски, в частности пиоктанин, или метилвиолет, или же жидкость Castellani. Эти краски нередко дают отчетливый терапевтический эффект, однако отмечаются два существенных недостатка:

1) неприятная для больного окраска кожи, ввиду чего в амбулаторной практике больные обычно отказываются от пользования этими средствами, особенно при больших участках поражения;

2) при длительном применении красок возникает значительная сухость и напряженность кожи.

Для смывания краски с кожи употребляют спирт или перекись водорода.

Во избежание возникновения чрезмерной сухости кожи один раз в 3–4 дня делается перерыв на 1–2 дня, в течение которых пораженные участки смазывают возможно чаще жиром.

Фурункул (чирей, furunculus) – глубокая стафилодермия, характеризующаяся гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающей ткани с самоограничивающим характером процесса за счет грануляционной ткани. Локализуется чаще на местах минимальной травмы в виде одиночного (реже нескольких) очага. Чаще локализуется на лице (носо-щечная зона), шее, плечах, бедрах или ягодицах. Возможно хроническое рецидивирующее течение процесса на протяжении нескольких месяцев или лет, когда различные фурункулы находятся в разных стадиях развития и периодически появляются все новые элементы (фурункулез), что во многом определяется ослаблением иммунного статуса (дефект хемотаксиса нейтрофилов, гипогаммаглобулинемия, иммунодефицитное состояние в связи с тимомой, сахарным диабетом и др.). Нередко фурункулез осложняет различные кожные заболевания (экзема, чесотка и др.).

Клиническая картина. Началом фурункула чаще всего является остиофолликулит или воспалительный узелок, расположенный вокруг устья волосяного фолликула, пронизанный волосом. Реже развитие фурункула начинается в более глубоких отделах волосяного фолликула с образованием в толще дермы болезненного узелка величиной с горошину, кожа над которым имеет вначале нормальную окраску. Независимо от начала через 1–2 суток в дерме начинает прощупываться инфильтрат в форме нерезко ограниченного узла, быстро увеличивающийся в размерах и слегка конусообразно возвышающийся над уровнем здоровой кожи. Кожа над инфильтратом окрашена в багрово-красный цвет. Развитие инфильтрата сопровождается нарастающей болезненностью. В окружности инфильтрата отмечается отечность, которая при некоторых локализациях фурункула, например на лице, особенно около губ и глаз, а также на мошонке, может быть резко выражена. На 3–4-е сутки в центре инфильтрата начинает определяться флюктуация. К этому времени начальная пустула подсыхает, а на ее месте возникает новая, достигающая подчас величины чечевицы. Вскоре после размягчения фурункул вскрывается, и из его толщи выделяется небольшое количество гноя. После отхождения гноя в месте прорыва выявляется некротическая ткань зеленого цвета, так называемый некротический стержень. В последующие дни количество отделяемого гноя увеличивается и через 2–3 дня вместе с гноем и кровью отходит некротический стержень. По его отторжении образуется довольно глубокая кратерообразная язва. Боль быстро стихает, воспалительный инфильтрат и отек спадают, дно язвы заполняется грануляциями, и через 2–3 дня наступает полное заживление с образованием небольшого слегка втянутого рубца.

Весь цикл развития фурункула занимает 8–10 дней и лишь редко затягивается на более долгий срок. Средняя величина фурункула – с лесной орех. Иногда фурункулы достигают величины мелкой вишни и даже горошины и производят впечатление простого фолликулита, однако отличаются от последнего образованием центрального некротического стержня. Увеличение объема фурункула происходит в результате чрезмерного скопления гноя. В таких случаях некротический стержень подвергается почти полному расплавлению и фурункул превращается в абсцесс – это так называемый абсцедирующий фурункул. В некоторых случаях фурункулы протекают с очень незначительным нагноением – «сухие фурункулы».

Фурункулы могут возникать одиночно и в дальнейшем не повторяться или появляться вновь, но через большие промежутки времени (несколько месяцев и более) – одиночные фурункулы. При рецидивировании фурункулов или высыпании их в большом количестве говорят о фурункулезе. Фурункулы появляются или на ограниченном участке кожного покрова (например, на коже предплечья, шеи, поясницы, живота) – локализованный фурункулез, или диссеминированно, на различных участках кожного покрова – общий фурункулез. При этом множественное высыпание фурункулов может происходить остро, почти одновременно – острый локализованный или острый общий фурункулез, и продолжаться в течение многих месяцев и даже лет, иногда с короткими перерывами – хронический локализованный и хронический общий фурункулез.

Одиночные фурункулы в большинстве случаев не сопровождаются общими явлениями. Лишь у отдельных больных при созревании фурункула наблюдаются повышение температуры и общее недомогание. Значительно чаще общие явления отмечаются у больных фурункулезом, особенно острым.

Осложнения. В отдельных случаях фурункулы могут осложняться лимфангитом и лимфаденитом. Наиболее тяжелые осложнения наблюдаются при локализации фурункулов на коже лица, особенно на губах, в носогубном треугольнике и на носу. Они заключаются в развитии гнойного тромбофлебита лицевых вен с возможным в дальнейшем развитием менингита, сепсиса или септикопиемии, с образованием множественных абсцессов в различных органах и тканях, что при несвоевременном лечении может привести к смерти больного.

Патогистологически: в начальной стадии развития фурункула наблюдается образование в эпителии, в устье волосяного фолликула, полости, выполненной нейтрофилами и большим количеством стафилококков, которые, проникая в глубь фолликула, вызывают некроз последнего и окружающей его соединительной ткани. Вокруг некротического стержня образуется вал из нейтрофилов и макрофагов, которые проникают в зону некроза и фагоцитируют стафилококки.