Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств

© Полторак С. В., 2026

© Полторак М., художник, 2026

© ИД «Городец», 2026

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

Введение

В структуре нервно-психических заболеваний значительное место занимают пограничные психические расстройства, в лечении которых важную, а часто и главную роль играет психотерапия.

В последнее время все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни завоевывает вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в системе лечения психогенных заболеваний. Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, исходя при этом из различных соображений, обычно дидактических.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от патогенеза, симптоматики, в частности от соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для больного факторов.

В клинике неврозов идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения – каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Но несмотря на то что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах (Карвасарский Б. Д., 1990).

Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия и, хотя ее продолжают рассматривать как основной фактор, прежде всего, медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств, сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Фармакотерапия может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя больному компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные препараты решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu T., 1982; Hyland J., 1991).

Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии возможно на всех этапах лечения больных с пограничными психическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния и стадии психотерапии.

Исходя из факта признания важности применения психотропных препаратов в комплексной терапии психогенных расстройств, наиболее актуальным становится вопрос о выборе препаратов для лечения конкретных нарушений.

Самыми распространенными нарушениями в структуре современных психогенных расстройств являются тревожные, депрессивные, фобические и панические состояния, а также различные их сочетания. В связи с этим первоочередное значение приобретают препараты, снижающие уровень тревоги, эмоционального напряжения, воздействующие на частоту, интенсивность и характер фобий и панических приступов. Более всего такие препараты представлены среди антидепрессантов, в частности ингибиторов реаптейка серотонина и транквилизаторов (бензодиазепинов), в частности препаратов с выраженным анксиолитическим действием.

Итак, актуальность темы обусловлена большой практической и научной значимостью изучаемого вопроса, необходимостью решения проблем влияния различных лечебных факторов на клинику и течение невротических расстройств. Клиническое, нейрофизиологическое и экспериментально-психологическое обоснование сочетания психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах позволит повысить качество терапии, сократить сроки лечения, улучшить комплаентность лечебного процесса.

Общей целью настоящей работы являлось рассмотрение и обоснование критериев выбора тех или иных сочетаний психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах, в зависимости от клинических проявлений, данных дополнительных инструментальных исследований и психологического обследования, а также разработка и внедрение лечебных программ в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в психотерапевтических и психосоматических отделениях.

Глава 1

Клинико-методологическое обоснование соотношения психотерапии и психофармакотерапии пограничных психических расстройств (обзор литературы)

Слово «невроз» было впервые употреблено в конце XVIII столетия шотландцем Кулленом. Оно сначала не имело никакого строго ограниченного смысла и применялось для обозначения всевозможных нервных заболеваний и даже большинства неврологических симптомов, причем вопрос о патологической анатомии, физической или психической обусловленности вообще не поднимался. Моритц Генрих Ромберг (в 1840 и 1846 годах) просто называл все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга неврозами двигательной и чувствительной сферы, так что под это обозначение подпали не только все формы (периферического, спинального и церебрального) паралича, но также и прогрессивный паралич.

Основоположник американской психиатрии Rush в 1774 году высказал сомнение в правильности точки зрения о том, что истерия является привилегией «благородных девиц», «благородных дам», представительниц «апартаментов великих мира сего». При этом он подчеркнул важную мысль о том, что истерия, так же как и ипохондрические расстройства, «возникает по причине отказа от режима простых манер наших предков». Положение о значении дефектов воспитания в формировании аномалий психики приобретает все большее признание. С. Г. Зыбелин (1777) многие недостатки организма связывал с особенностями воспитания, которое «человеку не только нужно к возвышению просвещения, но и телесному исправлению сложения». По его мнению, воспитание и просвещение «к самому здравию всего тела есть весьма важное в жизни» мероприятие.

Учение об аномалиях характера прошло сложный и длинный путь развития. Дифференциация психических расстройств Парацельсом (1567), как уже упоминалось, привела к разделению их на «реакции» и «процессы». Почти через 250 лет аналогичный вопрос поднял немецкий анатом и клиницист Reil (1759–1813), который в 1800 году предложил различать «аномальное психическое состояние» и «болезненный процесс» [Ушаков Г. К., 1964; цит. по Gruhle, 1953]. Pinel (1745–1826) наблюдал лиц (1809) с неправильным (аморальным) поведением, не сопровождающимся признаками психоза. Этим лицам были свойственны маловыраженные повреждения в мыслительной сфере, но заметные извращения чувств и общественная опасность совершаемых поступков (побуждений). Истерию он относил к неврозам и считал, что она возникает на «моральной» основе. Однако Pinel в отличие от Sydenham продолжал подчеркивать участие сексуального фактора в генезе болезни и квалифицировать ее как «генитальный невроз женщин». Esquirol (1772–1840) подтвердил отмеченную Pinel особенность психики таких больных. Тот факт, что они привлекают внимание окружающих своим аморальным поведением, послужил основанием называть их «помешанными без нарушения логики» (так называемое резонирующее помешательство). По образному выражению Trillat, эти лица «безумны скорее в поступках, нежели в речах: это помешанные с непомраченным сознанием». Уже в этот ранний период изучения аномальных личностей подчеркивалась относительная сохранность логики их мышления при значительно более выраженных явлениях «морального извращения». Неслучайно английский врач Prichard (1835) разделил все виды помешательства на интеллектуальные и моральные. Под названиями «моральное помешательство» и «моральное слабоумие» он описал те состояния, которые позднее были обозначены термином «психопатия». Примечательно, что в английской психиатрической и юридической номенклатуре термин «психопатическая личность» начали применять совсем недавно (Anderson, 1962). Ранее же, на протяжении более столетия, вместо него использовали другие определения: «моральное помешательство», «моральная имбецильность» и, наконец, еще сравнительно недавно – «моральный дефект». Английский врач Carter в работе «О патологии и лечении истерии» (1853) рассматривал в качестве ведущих три этиологических фактора этого состояния: особенности темперамента индивидуума, жизненную ситуацию, пускающую в ход «инициальную атаку» болезни, и интенсивность усилий больного, направленных на устранение или утаивание причины. Особенно частыми обстоятельствами, которые способствуют возникновению истерии, он считал «сексуальные страсти», подчеркнув при этом эгоцентризм «больных и свойственное им желание «вызывать симпатию» у окружающих.

В дальнейшем исторически можно проследить различные этапы изучения пограничных психических расстройств. Началом классических представлений о них явились работы R. Sommer (1884), J. Charcot (1888), P. Janet (1903), P. Dubois (1909) и других исследователей, согласно которым утвердилось мнение об их психогенной обусловленности (Смулевич А. Б., 1983). Пограничные психические (невротические) расстройства рассматривали с точки зрения конституциональной теории, отмечая важность патологической наследственности (Шуваев В. Т., Ивонин А. А., 2002; Захаров А. И., 2006; McLeod D. S., Koenen К. C., Meyer J. M. et al., 2001; Holbrook T. L., Hoyt D. B., Stein M. B. et al., 2002). В основе физиологического направления в изучении пограничных психических расстройств лежит нейродинамическая концепция невротических расстройств И. П. Павлова, основанная на изучении закономерностей образования и осуществления нервных связей между воздействиями внешнего мира (и внутренней среды организма), с одной стороны, и различными деятельностями организма – с другой (Гаккель Л. Б., 1960; Иванов-Смоленский А. Г., 1971; Хананашвили М. М., 1978; Вейн А. М., 1982; Симонов П. В., 1984; Айрапетянц М. Г., 1982; Агаджанян Н. А., 2009; Богданов К. А., 2010; Diamond R., Hufnagle E., Locklear J., 2004). Достаточно крупным является направление, базирующееся на концепции бессознательного (Хорни К., 2000; Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отг Ю., 2001; Франкл В., 2002; Решетников М. М., 2003; Фенихель О., 2004; Абрахам К., 2009; Фромм Э., 2009; Ammon G., 1996; Krupnick, J. L., 2002; Gonzales J., Williams J. W., Noel P. H., 2005; Chaplin R., 2007). Сторонники социогенетического направления придают основное значение в этиологии пограничных психических расстройств средовым воздействиям (Положий Б. С., Максимов А. В., 2006; Осипова С. А., 2009; Perls F., Hefferline P., Goodman P., 1969). Бихевиористы определяют пограничные психические (невротические) расстройства как образования, сформировавшиеся на протяжении человеческой жизни, как привычки, системы заученных ошибочных форм поведения, которые по этой причине перестают отвечать предъявляемым им окружающей средой требованиям (Кассинов Г., 1995; Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 2000; Бек А., Лазарус А., 2001; Федоров А. П., 2002; Элис А., Драйден У., 2002; Ромек В. Г., 2006; Волков Е. Н., 2007; Чехлатый Е. И., 2009; Eysench H., Rachman S., 1972; Wolpe J., 1980; Kratochvil S., 1990; Charney D. S., 2003; Mitchell A., 2004; Bisson J. I., Shepherd J. P., Joy D. et al., 2004).

Теоретики гуманистической психологии считают невротическое расстройство результатом недостаточной реализации внутренних потенций, блокирования, подавления переживаний, потери соответствия им, отчуждение человека от себя, своего общества (или мира) (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2001; Роджерс К., 2002; Семке В. Я., 2003; Fromm E., 1947; Perls F., 1969). На современном этапе изучения пограничное психическое расстройство понимается как психогенная (как правило, конфликтогенная) нервно-психическая патология, которая возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Характерными чертами невротического расстройства являются: 1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности; 2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной болезни, особенностями личности и патогенной психотравмирующей ситуацией; 3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990). Рассматривая историю учения о неврозах, необходимо отметить, что в понимание невроза каждый автор вносит свое видение невротического состояния и невротического процесса. Невроз в настоящий момент рассматривается не только как состояние, но и как процесс, в механизмах которого взаимодействует осознаваемое и неосознанное, биологическое и социальное, нейродинамическое и личностное. Взаимодействие этих компонентов определяет подходы к их терапии (Ташлыков В. А., 1986). Невроз – это преходящее или хроническое пограничное психическое непсихотическое расстройство, характеризующееся в основном тревогой, которая выражается либо напрямую, либо опосредованно через механизмы защиты. Клинически невроз может быть выражен в таких симптомах, как навязчивость, фобия, сексуальные расстройства, и др.

Учение о неврозах претерпевало естественные изменения в ходе своего развития. Можно выделить три основных направления, по которым шло изучение неврозов: биологически-ориентированное, психологически-ориентированное и социально-направленное.

Биологическое направление уделяет основное внимание некоему специфическому состоянию головного мозга, которое обозначается как «органическая почва», т. е. предполагается, что субъективные жалобы больного неврозом и его функциональные расстройства являются следствием органических нарушений, которые, несомненно, лежат в основе невротического состояния. Последователи этого направления учитывали роль таких факторов, как наследственность, конституциональная предрасположенность, беременность, роды, перенесенные заболевания (Эпштейн А. Д., 1927).

Важным этапом развития этого направления явилось создание физиологической концепции, в основе которой лежало учение И. П. Павлова (1949, 1952–1954). Невроз (в формулировке И. П. Павлова, 1951) – это патологическое состояние высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением раздражительного и тормозного процессов или столкновением их в результате неблагоприятных влияний на психику трудных жизненных ситуаций. И. П. Павлов с помощью патофизиологических интерпретаций пытался анализировать невротическое состояние. Именно этот подход позволил впоследствии помочь пониманию некоторых патодинамических структур, которые имели в основе своей конфликтные ситуации, пережитые больным в детстве (Иванов-Оболенский А. Г., 1974). Значимость этого направления для дальнейшего понимания природы невротического состояния несомненна.

Психологически-ориентированное направление признавало роль в возникновении неврозов психических факторов. Невроз в трудах этих авторов определялся как болезнь, основанная на самовнушении, где психика играет доминирующую роль. Теории этого направления учитывают главенствующую роль психологических факторов, таких как преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность. Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я), представляющий разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводит к возникновению интрапсихических или психодинамических конфликтов. Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Наиболее важная функция Эго – образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций – вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, – это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого свой метод – психоанализ, который включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения, анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического направления) ставит перед собой две основные задачи:

1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического или психодинамического конфликта.

2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и интерперсональные отношения.

Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лечения интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности противоречивых ее мотивов.

Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной и негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В. Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза от психогенной ситуации; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза. Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б. Д., 1990; Свядощ A. M., 1997 и др.).

Уточняющее и углубляющее определение дается А. М. Вейном (1982), который наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта выделил те самые специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах. Данный подход создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии.

Можно согласиться с тем, что для диагностики пограничных психических (невротических) расстройств недостаточно наличия лишь психопатологических непсихотических симптомов и синдромов, так же как и дезадаптации, внутри- и межличностного конфликтов. Для того чтобы говорить о невротических расстройствах (и даже заболевании), обязательным должна быть соматическая (вегетативная) составляющая этих нарушений, демонстрирующая переход с психологического уровня реагирования, располагающегося в границах нормативного психического поведения, на более глубокий – психосоматический.

Разновидностью психодинамической психотерапии является отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева на основе теории психологии отношений В. Н. Мясищева. Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.

Третье направление, оказавшее влияние на развитие учения о неврозах, – социальное. В этом аспекте рассматриваются и учитываются такие социальные факторы, как родительская семья, образование, условия воспитания, профессия, окружение. Началом этого направления можно считать работы различных ученых (1947). Оно определяет невроз как результат конфликта между внутренними человеческими потребностями и внешней социальной средой. При этом основной механизм, который вызывает невротическое состояние, – это чувство вины. Чувство вины является следствием невозможности реализации внутренних потенций, которое вместе со страхом одиночества заставляет человека уходить от свободы и побуждает к принятию социальных норм, для того чтобы быть принятым в обществе. Психотерапевтический процесс включает усиление личностного переживания по отношению к окружающим и развитие продуктивной любви, которая характеризуется заботой, ответственностью и уважением к другим людям, в социогенетическом направлении само определение невроза трансформировалось в определение «социозы», в котором отражается социальный генезис патологии. В рамках этого направления представлены также концепции экзистенциальной и гуманистической психологии. Со времени введения понятия «психогении» (Sommer R., 1901), описания депрессивных и тревожных состояний, возникающих в ответ на тяжелые психотравмирующие ситуации (Reiss E., 1910) и выделения триады K. Jaspers (1913), в клинической психиатрии произошла существенная эволюция во взглядах на реактивные состояния и, в частности, на психогенные тревогу и депрессию.