На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное

На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное
Сергей Александрович Кулаков

В книге обобщен 30-летний опыт работы автора с подростками. Приведены принципы проведения интервью и дифференциального диагноза с пограничным и нарциссическим расстройствами личности, даны рекомендации по проведению интегративной психотерапии, показаны трудности и ошибки в её проведении. Обилие клинических иллюстраций облегчает усвоение материала. Пособие предназначено для врачей-психотерапевтов, психологов и всех тех, кто работает с подростками и молодыми взрослыми с девиантным поведением.

На приеме у психотерапевта – подросток

Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

Сергей Александрович Кулаков

Переводчик Александр Сергеевич Кулаков

© Сергей Александрович Кулаков, 2019

© Александр Сергеевич Кулаков, перевод, 2019

ISBN 978-5-4496-6608-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ВВЕДЕНИЕ

Подростковый возраст представляет собой период особой концентрации конфликтов, часто приводящих к различным поведенческим отклонениям, таким как делинквентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в панковской группировке), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться.

Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. В переходном возрасте повышается частота депрессивных расстройств, суицидальных попыток и завершенных суицидов. Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорексия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная и интернет-зависимость) часто начинаются в переходном возрасте. Подростки с нарушением школьной и социальной адаптации часто имеют симптомы аффективной нестабильности, резкие колебания самооценки, импульсивность, что затрудняет их дифференциальную диагностику от сходной клинической картины пограничного расстройства личности у взрослых пациентов. В МКБ-11 допускается постановка расстройства личности у подростков.

Наблюдается высокая коморбидность между пограничным и нарциссическим расстройством личности (2 ось) и несколькими расстройствами 1 оси, особенно аффективными расстройствами, тревожными и связанными со страхом расстройствами, расстройствами пищевого поведения, расстройствами, непосредственно связанными со стрессом и синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей типичных в его возрасте форм активности и конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов.

Выделяют восемь задач, которые необходимо осуществить подростку в своем развитии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформироваться половая идентичность; устанавливаются гетеросексуальные отношения; многие решения следует принимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образовательного маршрута).

Определенные жалобы или проблемы, даже если они укладываются в рамки нормы, могут быть симптомами патологии развития. Поэтому не следует употреблять обобщения типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально». При обследовании подростков выделяют ряд поддерживающих условий девиаций поведения (психосоциальных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.

Психосоциальные стрессоры семьи: длительный супружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорбительное отношение к ребенку, дефицит любви и отражения, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или наркоманию.

Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятельствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.

Психосоциальные стрессоры, связанные с особенностями ребенка: нарушение когнитивных функций, нарушение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.

Согласно современной концепции между полным здоровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы – функциональные отклонения – неспецифические синдромы и пограничные состояния – хроническая болезнь – декомпенсация (утрата) функций – инвалидность.

Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее: Не существует какого-либо определенного класса подростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специалисту следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений. При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии.

Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это – движение по спирали, с подъемами и временными спадами. Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей. От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное – найти путь к решению существующей проблемы.

Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или девиантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подростки характеризуются неустойчивостью, слабостью контроля над своими действиями.

Переходный возраст – время перемен. Его начало отмечено биологическими изменениями, а завершение – социальными. У подростка происходят большие перемены – и в жизни, и в организме. На эти изменения он реагирует выработкой определенной системы запретов и предписаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустрации потребностей на предыдущих фазах развития, они могут отражаться в дисгармонии развития, в различных невротических и поведенческих расстройствах.

Мозговые и гормональные изменения. В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются организмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой идентификации. Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке. В лечении подростков с пограничным личностным расстройством (ПЛР) по сравнению с имеющими тот же диагноз взрослыми есть определенные трудности. Они связаны с процессами развития организма подростков. Прежде всего, еще формируется мозг. Половые гормоны активно стимулируют аффективное поведение, сильные желания (например, половое влечение), провоцируют повышенную эмоциональность и склонность к риску. В это же время, нервная система, регулирующая и сдерживающая эти эмоции и страсти, еще не созрела. В префронтальной коре больших полушарий формируется рациональное мышление и функции контроля (такие как подавление импульсивности, самоконтроль, понимание контекста, определение целей и приоритетов, эмпатия, планирование будущего, интуиция, управление собственным поведением, возможности ментализации. Данный отдел мозга противодействует страстям, оценивает рискованность поведения и инициирует поступки, продиктованные этикой и моралью. Это наиболее поздно созревающий участок коры, полнота его функций достигается лишь к концу подросткового возраста. Кроме того, незрелость префронтальной коры сочетается с повышенным количеством синапсов в данной области (в ходе взросления их число падает) и недостаточной миелинизацией. С учетом того, что все эти процессы завершатся лишь у молодых взрослых, это может объяснить, почему нормальный подросток нередко испытывает смятение и чувство противоречия, встречаясь с такими обычными при взрослении испытаниями, как сепарация от семьи, любовь и романтические отношения, секс, школа или работа, межличностные отношения. У пограничного подростка интеграция личного опыта отношений с другими и жизненных ситуаций уже скомпроментирована. Поэтому эти несовершенные механизмы лишь усугубляют эмоциональные вспышки и механизмы расщепления в контексте ограниченных возможностей к рефлексии и ментализации. С другой стороны, пока префронтальная кора созревает, другие отделы мозга, связанные с лимбической системой (височная доля, теменная доля и миндалина), созревают быстрее. Лимбическая система может быть активирована на разных уровнях: гипоталамус (участвует в положительных и отрицательных аффектах – в реакции борьбы/бегства и в сексуальном удовлетворении), прилежащее ядро и крыша среднего мозга (включаются при эустрессе), миндалевидное тело (вовлечено в формирование отрицательных аффектов, таких как страх или гнев). Незрелой префронтальной коре сложно подавить эти импульсы. Таким образом, интеграция позитивных и негативных аффектов или попытка преодолеть расщепление между навязчивыми и идеализированными отношениями для подростка с ПЛР – задача намного более сложная, чем для взрослого с ПЛР (так как префронтальная кора у подростка не сформировалась) или чем для здорового подростка (с учетом хрупкости чувства идентичности у больного).Биологические изменения дополняются психологическими. Характер отношений со сверстниками и родителями меняется в переходном возрасте. Обостряются проблемы зависимости – независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девочки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуальным отношениям. Позже возникают пары, которые отделяются от компании. Дружба становится теснее и продолжительнее. Нарастает тенденция к установлению связей вне дома в референтной группе. Подростки проводят больше времени со сверстниками, чем с семьей. В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и исследованию гипотез и абстрактному мышлению.

Психотерапевтические методы, используемые у взрослых пациентов и применяемые к подросткам не всегда эффективны из-за блокады ментализации у последних.

В учебнике отражен более чем 30-летний собственный психотерапевтический опыт работы автора с подростками, имеющих эмоциональные и поведенческие отклонения. Большинство материалов пособия снабжено комментариями и примерами из практики, где читатель может увидеть как выдвигались гипотезы и проводилась психотерапия. Второе, дополненное издание расширилось за счет главы «Дифференциальная диагностика», где подробно приведены трудности её проведения с пограничным и нарциссическим расстройствами личности. Включены новые клинические иллюстрации. Книга окажется полезной всем специалистам помогающих профессий, к кому на прием придет «беспокойный» подросток или молодой взрослый. Отзывы и вопросы можно писать по электронной почте sergeykulakov52@gmail.com

Благодарности

Я благодарен своим первым учителям в области детско-подростковой психиатрии и психотерапии: заслуженному деятелю науки РФ, профессору Борису Дмитриевичу Карвасарскому за экзистенциальный подход к жизни; заслуженному деятелю науки РФ, профессору Андрею Евгеньевичу Личко, чьи клинические разборы позволяли наращивать клинический опыт; профессору Эдмонду Георгиевичу Эйдемиллеру, под научным руководством которого я защитил кандидатскую диссертацию и учился у него детско-подростковой, семейной психотерапии и супервизии; Нине Викторовне Александровой за подсказки и супервизию при диагностике и ведении сложных пациентов; генеральному директору Медицинской ассоциации «Центр Бехтерев» кандидату медицинских наук Зефирову Сергею Юрьевичу за постоянную поддержку любых креативных начинаний в отделении лечения зависимостей и расстройств личности и, конечно, моим юным пациентам, у которых я постоянно учусь.

ПОДРОСТОК

ОБРАТИЛСЯ

С ПРОБЛЕМОЙ

Сбор информации. Подростки редко обращаются за консультацией самостоятельно. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возможной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмоциональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза. Когда на приеме у психотерапевта – семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.

Присоединение. Используются различные виды «присоединения», описанные в литературе, а, кроме того, необходимо обратить внимание на некоторые особенности.

В самом начале сбора анамнеза необходимо исследовать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки – школьной деятельности, успеваемости, составе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях – даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого эксперта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эго-синтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.

Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (возможно в анонимной форме), включая знакомых, пробующих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляющих наркотики, посещающих вечеринки и определенные «тусовки», где их принято употреблять, подозрения клинициста в отношении наркотизации юного клиента должны возрасти. Уже во время первого визита следует получить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подростка замкнуться.

Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу психосоматического расстройства или девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутствующей химической и нехимической зависимости.

Специалисту следует и четко представлять себе допустимый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придется предоставлять информацию родителям, органам внутренних дел и судебным инстанциям. При первичном контакте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблемном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель проблемы» отражает его.

Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприличными, но совершает их для сохранения семьи.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.

Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описания имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба – это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка:

представление жалоб в понимании инициатора обращения, реакция клиента/семьи на обращение;
определение клиентом/семьей их жалоб (ранжировать);
прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;
ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;
способы, которыми клиент вовлекается в проблему;
установки в отношении проблемы;
интеракции вокруг проблемы;
«социокультуральная поддержка» проблемы;
контекст предъявляемых жалоб

При анализе жалоб учитываются следующие параметры.

1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.

2. Проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез, возникающий один раз в месяц.