Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное

2005, февраль. Рождается и умирает сын на третий день после родов. «Начал заниматься йогой – помогло снять напряжение (после того как перестал ходить в группу, жена препятствовала занятиям дома, бросил). После смерти ребенка усилились супружеские конфликты. Жена запрещала заниматься спортом, требуя, чтобы сидел с ребенком, ставила ультиматум – или беременность, или развод».

Симптомы проблемы. «Употребление гашиша учащается 4 раза в месяц, по выходным. Отвращение к сексу».

2005, август. Получил гражданство.

2006, февраль. Поездка в Мексику (жена уже беременна).

Симптомы проблемы. «Начал курить табак (сигары). Не курил 5 лет. Стал пить для расслабления, гашиш каждые выходные (занимался спортом, спортзал).

Первый серьезный ступор на работе (смотрю в монитор и не понимаю, что вижу), появилось настойчивое желание сменить место работы, проводить больше времени с дочерью и не проводить никакого времени с женой».

2006, март. Смена работы.

2006, июнь. Поездка на острова.

«По пути домой у жены возникает кровотечение, по приезде выкидыш.

Симптомы, проблемы. Впервые испытал приступ неконтролируемой ярости (сломал велосипед). Жена вновь настаивает на беременности. Переполнен аффектами мстительности. Прерываю все контакты со знакомыми.

2007. 3-й выкидыш у жены.

2008, сентябрь. Рождается младшая дочь.

2008, октябрь. «После отказа идти с ребенком гулять, сославшись на плохое самочувствие, жена угрожает местью. Вечером в порыве ярости обхватил жену руками и потряс, затем отпустил. Просил прощения. Через три дня в полицию поступил анонимный звонок. Арест в связи со злоупотреблением в семье. Домашний арест под поручительство. Поручателем служит друг семьи, гей. Проживаю в его доме. Очень мало сплю, чтобы контролировать себя». Усиливаются деперсонализационные симптомы.

2008, декабрь. «Состоялся суд, после которого произошел официальный развод». Обращался к психиатру, формально назначившему медикаменты, не выслушав пациента.

Симптомы, проблемы. «Нарастает состояние внутреннего напряжения. Чувствую, что теряю здравый смысл и критику к происходящему».

2009, январь. По настоянию родственников возвратился в Россию.

Несомненно, пациент демонстрировал пограничную личностную организацию, декомпенсация сопровождалась психотической симптоматикой. Критика к своему состоянию была частичная, однако полностью он ее не терял. На рис. 11 вначале терапии он показал как нити от центральной фигуры, которую назвал «Здравым смыслом», порвались (прорыв Ид, потеря контроля Эго). В ходе психотерапии последовательно воспроизведены все травматические события его жизни. Осознал свою зависимость от матери, старшей сестры, других женщин. В процессе лечения смог увидеть реальные отношения с матерью, в которых присутствовали также любовь, страх за жизнь сына, что отвергалось его сознанием и замещалось разросшейся фантазией об ограничении его свободы, проработать потерю объекта. Ростислав впервые получил свободу и не знал, как ей пользоваться. В 36 лет он впервые стал принимать самостоятельные решения, поработал на ферме в другой стране вопреки уговорам старшей сестры, не прерывать психотерапию.

Пациент вернулся сам для продолжения психотерапии, а это означает хороший прогноз в лечении психосоматического расстройства. У него четкие планы завершить бракоразводный процесс, вернуться в США и заняться воспитанием дочери, с которой он переписывается по Интернету. Сейчас отсутствуют практически все симптомы, кроме легкого недомогания днем. Однако, учитывая мультиморбидность и быстрое истощение ресурсов организма вплоть до психотической симптоматики в периоды выраженных стрессов, говорить об успехе психотерапии рано. Ростислав нуждается в индивидуальной длительной раскрывающей психотерапии, направленной на созревание, воссоздание границ личности, осознавание своих собственных потребностей и желаний, механизмов, вызывающих подобные состояния, и их проработку. Данному пациенту показана коммуникативная групповая психотерапия в сочетании с индивидуальной терапией для исследования ситуаций, ведущих к срыву в случае собственной «неуспешности», уменьшения перфекционистких установок, для выработки навыков конструктивного решения проблем. Наличие дисфункциональной семьи, поддерживающей симптоматику, свидетельствует о необходимости работы со всеми членами семьи, в первую очередь – со старшей сестрой.

Рисунок 11.Здравый смысл

Когда в ходе психотерапии пациент учится чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может почувствовать подавляемую ранее ярость. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые «психосоматические кризы». П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться. Не справляясь с освобождаемой яростью и агрессией, пациент может совершать делинквентные (криминальные) поступки или – что бывает гораздо чаще – прибегает к помощи алкоголя или наркотиков.

Возникновение психосоматического расстройства, которое послужило предметом психотерапии, кроме концепции А. Митчерлиха, можно объяснить другими, описанными в данном разделе психологическими теориями: конверсии, внутреннего и внешнего Я-ограничения по Г. Аммону, экзистенциальным вакуумом и т. д.

Теория А. Митчерлиха перекликается с постулатом Н. Сербского о линиях «духовной обороны», написанным в тоже время (см. эпиграф во введении).

Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений

Теория объектных отношений – это психология разума, развитая последователями З. Фрейда: М. Кляйн, Р. Фейрберн, Д. В. Винникот, О. Ф. Кернберг.

Их теории родились при изучении воздействия индивидуальных отношений человека с внешним миром на его внутренний психический мир. Психика и личность представляются как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Детство рассматривается, как период наиболее активного становления личности, хотя внутренние объектные отношения могут быть изменены и в зрелом возрасте (психотерапией или более глубокими переживаниями).

Объекты – это люди, с которыми человек вступает в отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений.

Теория объектных отношений предлагает метапсихологию, объясняющую, как ранние (детские) переживания и взаимоотношения влияют на отношения между людьми в настоящем: две горизонтальные («там-и-тогда» и «здесь-и-теперь») системы связаны внутренним миром, созданным вертикальной психологической системой индивидуальности.

Они существуют в разуме человека в виде психических представлений о них и находятся в отношениях с представлением человека о себе (самопредставлением). Доступ к этим объектным отношениям (или память о них) в терапевтической обстановке может быть достигнут через символы (например, связанные с воспоминаниями об игрушках). Теория объектных отношений рассматривает ребенка, в отличие от Фрейда, как «открытую систему», постоянно вступающую во взаимоотношения с внешним миром. Это приводит к созданию внутреннего мира, который можно изучать, наблюдая его развитие в детстве или в психодраме.

Ранние модели взаимоотношений оказывают огромное влияние на формирование взрослых связей, независимо от дальнейших событий. По мнению теоретиков данного направления, личность формируется из стойких моделей отношений к другим (в этом ее сходство с теорией отношений В. Н. Мясищева). Приверженцы объектных отношений частично отвергают фрейдовскую метапсихологию, то есть его концепцию Ид, Эго, Супер-Эго и идею о том, что личность является энергорегулирующей установкой. Теория объектных отношений сфокусирована на развитии отдельной, дифференцированной, интегрированной и цельной личности, полноценный процесс взросления, восстановления целостности Эго и его взаимодействие с объектами. Процесс изменения психики ребенка при его отношениях с внешним миром О. Кернберг назвал интернализацией. Процесс запоминания зависит от того, как ребенок чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире. Затем воспоминания о другом человеке соединяются с воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувствами, существовавшими в ребенке в этот момент. В данный момент он осознает только две вещи – себя и другое. После интернализации и запоминания себя во взаимоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты / Другой-объектами. Если инстинкт, ищущий высвобождения, был либидинальным, то настроение (аффект) будет положительным и принесет удовольствие. Так образуется триада опыта: Я-объект, Ты / Другой-объект и аффективная окраска этих отношений.

Психическое развитие и после интеграции внутреннего мира не останавливается. Идет развитие Супер-Эго и Эго-Идеала, которые ведут к усложнению психики. Некоторые люди, с которыми мы взаимодействуем, становятся не только воспоминанием, но и частью нашей психики, нашей личности. Когда эти ранние объектные отношения всплывают на поверхность взрослой жизни, они проявляются, прежде всего, через невербальные чувства и действия. Вход в объектные отношения можно получить через символические, кататимные предметы. Мики-Мауса, что подарил дед внуку, а ребенок поменял на жвачки в школе – это объект, кукла, выброшенная матерью, – это тоже объект. Нарушение объектных отношений может способствовать формированию различных ролевых конфликтов, которые можно выявить в ходе психотерапии.

Теория объектных отношений рассматривает ребенка, в отличие от Фрейда, как «открытую систему», постоянно вступающую во взаимоотношения с внешним миром. Это приводит к созданию внутреннего мира, который можно изучать, наблюдая его развитие в детстве или в течение психотерапии.

Логично начать анализ развития с жизни плода в утробе, с того опыта, который он там получает. Психологическая связь с матерью не является абсолютной, и некоторые переживания, связанные с внешним миром проникают в матку и воздействуют на растущий плод. Но утроба матери – достаточно спокойное и безопасное место, из которого младенец при рождении выходит в огромный внешний мир. В этом мире существует множество других, с которыми ребенок должен обрести связь. Это окружение, полное новых звуков, запахов, образов и других переживаний, несущих новые возможности и опасности.

С момента рождения малыш начинает устанавливать связи с окружающими. Он не пассивный объект: он движется, плачет, со временем смеется и гулит, ищет себе компанию. У него есть для этого мотивационные силы, связанные с базовыми потребностями: еда, сон и контакты с окружающими (позднее и сексуальная жизнь) – все основные аспекты физического выживания животного мира. Эти системы включают в себя наследуемые инстинкты и влечения и создают сложные модели поведения, часто вовлекающие разные объекты и других людей. Память об этой деятельности формирует основу детского внутреннего мира воспоминаний. Но есть и другие наследуемые системы, которые действуют как влечения и мотивы к организации и интеграции воспоминаний, находящихся в психике. Мы способны учиться и таким образом приспосабливаться к окружающей обстановке!

Практически все концепции происхождения и терапии личностных расстройств последних десятилетий опираются в своих базовых положениях на концепцию М. Малер, которая пристальное внимание уделяла процессу «сепарации—индивидуации». Термином «сепарация», или «разделение», Малер называет процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Речь идет не о физическом, пространственном отделении от родителей или разрыве межличностных отношений, а о развитии внутреннего чувства возможности нормального и полноценного психического функционирования независимо от матери. Индивидуация означает усилия маленького ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию самого себя как отличающегося от других людей. В оптимальном варианте отношения сепарации и индивидуации разворачиваются одновременно, но могут и расходиться в силу задержки или ускорения развития какого-либо аспекта.