Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное

Сдвиг от психической переработки к разрядке в действии особенно вероятен, когда мы получаем внезапную нарциссическую рану или неожиданно утрачиваем объект. Чем более хрупок наш нарциссический баланс, тем более вероятно, что мы будем справляться с внутренним и внешним напряжением с помощью какой-то формы отыгрывающего поведения или действия симптома в виде соматизации (этот механизм встречается во многих учебных примерах). В случае соматизации субъект обычно остается в неведении своих психических конфликтов и душевной боли. Такие события часто вызывают не только психосоматические симптомы, но и непонятную тревогу и депрессивные состояния, которые всегда сопровождаются такими физическими симптомами как усталость, потливость, тремор и апатия. К этому ряду психосоматических явлений нужно добавить склонность к несчастным случаям и повышенную подверженность инфекциям во время стресса. Травматические события, которые так часто вызывают взрыв психосоматических болезней (утрата безопасности, уход объекта любви, неожиданная потеря самоуважения), могут рассматриваться как причинение боли и расстройства на слишком высоком для субъекта уровне подъема тревоги, чтобы он мог это вынести.

Классики психоанализа обнаружили, что симптомы их пациентов теряли свою иррациональность и непонятность, когда удавалось связать их функцию с биографией и жизненной ситуацией клиента. В нижеприведенном примере психосоматическое расстройство было формой отыгрывания, не позволяя сильным аффектам завладеть пациенткой.

Случай из практики №15

Наталья Н., 51 года, учитель математики, обратившаяся за помощью по поводу психосоматического расстройства (непонятные высыпания на коже, страхи, симпатоадреналовые кризы), вначале отрицала связь своего заболевания с произошедшим полгода назад официальным разводом с мужем. Однако написание терапевтического эссе в ходе терапии и метафорическое изображение внутреннего мира (Отвергая в качестве причины заболевания неотреагированную обиду на мужа, она, тем не менее, неосознанно положила фигуру Кена в военной форме за лисом, олицетворяющим ее «симптом, белый и пушистый» во время арт-анализа см. цветную иллюстрацию.) свидетельствовали о том, что этот фактор имеет большое значение в этиологии ее расстройства.

Я болею редко, но метко. Нельзя сказать чтобы я получала от этого удовольствие, но и бояться болезней я не привыкла: в первый раз испугалась около 10 лет назад, когда на Песочной мне пообещали, что год жить осталось. (Комментарий. У пациентки после конфликта с директором школы обнаружили увеличение лимфатических узлов, и она обследовалась в онкологическом институте. Когда конфликтная ситуация завершилась, диагноз «лимфогранулематоза» не подтвердился. «Все удивились, что узлы рассосались». На самом деле на представленной рентгенограмме они сохранились, но в значительно уменьшенном размере – С. А.). Но после таких событий произошло некоторое примирение с мыслью, что человек смертен. Потом я успела вырастить девочек и даже как-то устроить их в той жизни, и акценты в своем мировосприятии расставила уже по-другому: лучше жить неделю, но быть здоровой и благополучной. Это не означает, что я жить не хочу, просто считаю, что иногда лучше умереть, чем быть прикованным к постели и мучить себя и других.

Появившихся пятен я сначала совсем не испугалась, так как они меня ничем не беспокоили. Но врачам из больницы удалось-таки меня напугать и заставить искать альтернативный путь лечения, в результате чего я и напала на рефлексотерапию (только я и представить себе не могла, что после нее могут быть такие последствия). Странные ощущения появились после 5-й процедуры, но врач говорил, что надо продолжать, а я ему доверяла. После 8-й процедуры я была уже так напугана своим состоянием, что продолжать отказалась. Эта болезнь оказалась для меня по-настоящему страшной, потому что я мучилась и совершенно не понимала, что со мной, и не знала к кому мне обратиться. А врач-иглорефлексотерапевт уехал на месяц, и когда вернулся, ничего не объяснил, а посоветовал пить валерьяну (корень). А мне было плохо и страшно. И ему я с каждым днем верила все меньше. Он рисовался уже в моем сознании магом, от которого я завишу, так как не знаю, куда пойти и которого уже боюсь. Внутри меня происходило что-то ужасное и непонятное. И чем непонятнее, тем ужаснее оно было.

Я утратила свою природную жизнерадостность, перестала улыбаться, во мне поселился страх. Когда погода менялась, он усиливался. Перед грозой я ощущала себя загнанным животным. Я пыталась бороться с этими ощущениями, гнать от себя мысли о том, что больна, но только еще больше убеждалась в своей болезни. Я не хотела больше читать и, тем более, смотреть телевизор, прогулки превратились в вынужденное шатание по паркам, а не думать о болезни стало просто невозможно. Эта мысль была первой при пробуждении и последней перед тем, как я засыпала. Мне уже не хотелось жить. И тут случился кризис. Я проснулась ночью, и страх бился во мне, выплывал из желудка и ударял под сердце каждые три минуты. Принять какое-нибудь лекарство я боялась, так как перед сном меня вырвало от валерьяны. Я разбудила дочь, она крепко обняла меня и прижала к себе. Мы лежали с ней рядом до утра, меня трясло, я пыталась уговорить себя, что бояться нечего, что было правдой. Но страх существовал внутри меня и в то же время сам по себе. Он мне не подчинялся. Я впервые почувствовала себя биосистемой с химическими процессами, которыми я не управляю. Утром я пошла к невропатологу. При каждой встрече врачи давали надежду, но временную, так как лучше мне почти не становилось. Вегетативные ощущения не проходили. Когда я обратилась к психотерапевту, мне стало значительно легче, но вегетатика не уходит. А недавно произошло странное событие.

Ночью пришел бывший муж. Все было совершенно неосознанно, и (не знаю отчего) мои душевные страдания прекратились. Но потом оказалось, что болезнь перешла в корешковую невралгию в основании черепа. Боль была ужасная, у меня искры из глаз сыпались. Но страх прошел. Я впервые за эти 3 месяца почувствовала себя нормальным человеком. Я даже сказала дочери «не расстраивайся, это больно, но совсем не страшно, это пройдет», и спокойно приняла таблетки (и мне не стало от них плохо, и от аннотации на них тоже!) Но как только боль начала утихать, невроз вернулся, «белый и пушистый». Как я от него устала! Что же мне сделать, чтобы он, наконец, от меня отстал!».

Наталья была ориентирована изначально на краткосрочную терапию: «Я смогу пройти только десять сеансов» (складывалось впечатление, что она воспринимала психотерапию как уроки математики).

При анализе жизни и болезни следует отметить, что на возникновение симптоматики повлияло множество факторов: воспитание в дисфункциональной семье; дефицит родительского внимания; формирование перфекционизма, иррациональной установки справедливости («если я так люблю мужа, то почему он отказывается от меня?»); фрустрированная потребность в отце; обида на мать, которая постоянно подавляла желания дочери. Психотерапевтическая работа показала и другие причины ее заболевания. Семья Натальи была долгие годы образцовой для всех родственников и знакомых. Она, всю жизнь, ориентируясь на внешние стереотипы престижа и благополучия, пыталась сохранить имидж благополучной семьи и после того, как муж, испытав крах в бизнесе, начал злоупотреблять алкоголем. Психосоматическое расстройство «помогало» ей избегать стыда, свойственного нарциссическим личностям в случае несоответствия внутренних установок и внешних стандартов.

Индивидуальная психотерапия привела к исчезновению симптомов. Наталья осознала и свою теневую сторону (баба-ягу она вначале не хотела выбирать в качестве своей субличности, но потом осторожно положила на задний план (рис.9) подчеркнув, что в результате болезни стала более терпимой к людям, а не такой бескомпромиссной как ранее. Однако пациентка отказалась прорабатывать экзистенциальный пласт своего расстройства, ссылаясь на то, что она получила «советское воспитание» и не верит в эти высокие материи. Поэтому не исключен рецидив заболевания в будущем.

Рисунок 9. Анализ симптомов пациентки с помощью социографической техники «игрушки»

Структура Супер-Эго и психосоматическая патология

Структуры и содержания Супер-Эго (совести) в значительной степени определяют развитие психосоматических синдромов. Различия в Супер-Эго, которые могут определять специфический выбор невроза или психосоматического расстройства, скорее связаны с развитием идеалов. Большинство психосоматических пациентов ассимилировали в свою структуру личности идеал активности. При язвенном колите сформированный идеал является достаточно гибким и лишь частично интроецированным. Супер-Эго также во многом определяется позицией окружения, и поэтому в таких случаях говорят о ситуативном Супер-Эго или ситуативном идеале.

Гипертоник нередко характеризуется выраженным идеалом права, власти и долга. Такого больного можно описать как «тигра в клетке», постоянно готового наброситься на свою добычу или врага, но при этом всегда сдерживающего свое поведение вследствие тормозящих влияний со стороны строгого Супер-Эго.

Коронарные больные, в определенном смысле напоминающие язвенных и гипертонических пациентов, отличаются от этих типов своей внезапной и быстро набирающей обороты активностью. Они много и обсессивно работают, любят непосредственно реализовывать свои идеи. Это предполагает резкое ускорение и резкое торможение психомоторной активности. В психобиологическом отношении такая внутренняя установка приводит к тому, что система кровообращения постоянно подвергается неожиданным чрезмерным нагрузкам. Подобное развитие идеала самым тесным образом связано с нормами и идеалами семьи, рабочей среды, затем социальных групп или социального окружения, а также с появлением фантазий, непосредственно обусловленных влечениями. Это означает, что развитие психосоматических больных можно правильно понять только в том случае, если будут учтены также и другие аспекты развития личности.

Случай из практики №16

Так, например, у Анны Г., 23 года, впервые оральный симптом «нервной булимии» возник, когда она училась на первом курсе университета. В ее семье и отец, и мать, в основном, были ориентированы на профессиональный рост и развитие, а не на «идеальную фигуру» как их дочь, пытаясь заслужить одобрение микросоциального окружения. В процессе психотерапии выяснилось, что закладка «пищевого симптома» произошла в детстве. Летом в деревне, проживая у бабки по линии отца, пеереедала, таким образом, свекровь бессознательно мстила своей невестке, у которо не было жестких установок по отношению еды. В момент обращения к специалисту у нее сложились непростые отношения со своим мужем. Он «разрывался» между своей матерью, оказывавшей значительное влияние на единственного сына, и женой, набирая вес. На рисунке «моя болезнь» он изобразил себя в виде эспандера, который растягивают две женщины. Приходя поздно домой, предпочитал поиграть на компьютере. Она же, обладая большим свободным временем, но, испытывая дефицит положительных эмоций, «отьедала» часть тех продуктов на ужине, которые нравились мужу, а не ей. И в том, и в другом случае появление симптома отражало «долженствование», а не реализацию собственных потребностей.

М. М. Решетников [2003] в норме представляет гипотетическую структуру личности в виде «клетки», где в центре находится «ядро» – Ид, окруженное «оболочкой» Эго (и внутри этой оболочки есть какое-то содержимое – содержание Эго), а поверх этой оболочки – еще одна «оболочка» Супер-Эго со своим содержимым (содержание Супер-Эго). На нашей схеме (рис.10) эта концепция органично вписывается в холистическую парадигму.

Рисунок 10. Холистическая парадигма психосоматических расстройств

«Если Эго было исходно «сломано» в детстве или даже просто «надломлено», то, во-первых, в нем нет «содержимого», а если оно даже было, это содержимое (содержание Эго) «растеклось» под оболочкой Супер-Эго и смешалось с содержанием последнего (которое является более «вязким» и более мощным, в любом случае – у нормально социализированной личности – доминирующим). Что происходит? Так как Эго фактически отсутствует (или присутствует кое-где в виде фрагментов, при этом Эго все равно оказывается «опустошенным»), то Ид напрямую контактирует со Супер-Эго, которое не принимает и жестоко осуждает потребности Ид, диктуемые принципом удовольствия и никак не соотносимые с реальностью (так как они не трансформированы – с помощью Эго – даже в сколько-нибудь социально приемлемые формы). Во-вторых, так как Эго было «сломано» в раннем детстве, то из него не могло развиться нормальное собственное Супер-Эго, поэтому единственная «наружная оболочка» представлена почти полностью родительскими запретами (и оценками) и самыми жесткими вариантами моральных норм и социальных установок.

В итоге фрагментарное Эго (не имеющее собственного содержания) не просто мечется, а «зажато» между властными побуждениями (стремлением к удовольствию) Ид и не менее жесткими требованиями сверхморалитета Супер-Эго. Ему, этому Эго, не до общения с внешним миром. Эго опустошено и ожесточено, весь его запрос к внешнему миру большей частью обусловлен потребностью любви, любви безбрежной, такой как ему представляется и которая вряд ли возможна – как в терапии, так и вне нее. А значит, исходно терапия должна строиться на восстановлении (или даже воссоздании) адекватного Эго пациента, способного к адекватному тестированию реальности и адекватной оценки того, что можно получить от этой реальности (одновременно с постоянством усилий терапевта по интроекции его терапевтического Супер-Эго взамен «извращенно-жестокого» родительского»).

В целом можно сказать, что нормальные функции Эго редко бывают грубо нарушены у психосоматических пациентов. Защитные механизмы достаточно разработаны, однако защитные функции совладания, контроля, подавления, вытеснения и изоляции иногда находятся под слишком сильным давлением со стороны строгого и идеалистического Супер-Эго.

Как сила, так и слабость Эго выражается в аутизме, нарциссизме или в эгоцентризме психосоматических больных.

В определенной степени все психосоматические больные испытывают трудности в контактах; им недостает способности к полной самоотдаче, особенно к принятию любви и умению ее подарить. С точки зрения современной теории нарциссизма можно сказать, что личность зафиксировалась в своем развитии на абсолютных идеалах самостоятельности («сделай сам»), самоконтроля и независимости. При этом граница между Эго и Супер-Эго не везде является четкой. Эго частично идентифицировано со Супер-Эго, и поэтому можно сказать, что в антропологическом смысле психосоматический пациент не только имеет свои идеалы и совесть, но и сам чуть ли не является идеалом и совестью. Эта центрированная на себе установка предполагает ограничение Эго. Если такие пациенты испытывают фрустрацию, связанную с функциями совести или с идеалом, у них резко возникает тревога, а затем под давлением Супер-Эго развивается неправильная адаптация в вышеупомянутом психосоматическом направлении. Здоровый человек способен отдавать себя своему окружению и потребностям собственной личности. Нарциссические, эгоцентрические и альтруистические тенденции достигают у здорового человека оптимального равновесия. У психосоматических больных нарциссические и эгоцентрические аспекты остаются гипертрофированными, а их альтруизм служит самозащите или самоутверждению.

Из этих выявленных фактов вытекает, что при психотерапевтическом лечении психосоматических больных особое внимание следует уделять тщательной переработке нарциссических или эгоцентрических аспектов ядер Эго и Супер-Эго. Иногда психосоматические симптомы у таких больных исчезают уже при соотнесении ими своих ригидных идеалов, отказе от своих тайных мегаломаниакальных фантазий, а также при избавлении от детского чувства вины перед родителями, в значительной степени повлиявших на формирование Супер-Эго. Соотнесение нарциссической позиции непосредственно связано с изменением Супер-Эго, когда пациенты избавляются от своих чувств вины и стыда, возникших как в детском, так и в зрелом возрасте.

? Советуем прочитать

Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные расстройства. СПб.: Питер, 2010

Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб.: ВЕИП, 2003. С. 58—60.

Психосоматический симптом как результат разрешения конфликта в вегетативной нервной системе. Модель вегетативного невроза и теория векторов Ф. Александера

Согласно модели вегетативного невроза, если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф. Александера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения ткани, а, возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа поражения, а также из-за возникновения тех или иных симптомов болезни эмоционального облегчения не происходит. Наоборот, переживание физического страдания, как, например, при астме или колите, может еще более осложнить психические проблемы.

Кроме того, Александер предложил векторную теорию развития психосоматического симптома, которая включает три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда; 3) желание сохранить, накопить. Александер предположил также, что специфический психический конфликт между тремя векторами влечет за собой нарушения в определенных органах. Например, в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) – специфические анальные конфликты.

Концепция векторов, которые он понимает и как динамические силы биологических структур организма, и как психодинамические тенденции переживаний и поведения, позволяет ему понять суть симптомов вегетативного невроза как симптоматическое поведение и определить ее в ставших классическими основных психодинамических формулах. Так, например, астматик следует бессознательному «эмоциональному силлогизму»: «Я не могу любить, так как это означало бы, что я теряю любовь своей матери!».

Концепция векторов дает возможность систематического дополнения психодинамического исследования психофизиологическими методами, которые могут исследовать физиологические компоненты эмоциональных состояний.

Проблеме «выбора органа», или «специфичности», при невротических расстройствах посвящено большое число исследований (В. Н. Мясищев, А. Я. Страумит, Б. Д. Карвасарский и др.). Выбор симптома может зависеть от неосознаваемого конфликта, мотивационных переживаний, которых конфликт касается, способа самонаказания за невозможность разрешить определенный внутренней конфликт; неудовлетворенности какой-либо потребности; из-за нарушений интерперсональных отношений; фазы развития либидо, при которой возник первичный конфликт; свойств личности; темперамента; способов переработки и переживания эмоций; особенностей основных защитных механизмов; индивидуального опыта, условий жизни и актуализирующей ситуации; силы и вида актуальной психотравмы и т. д.

Теория специфичности конфликта представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказанным, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован – во всяком случае, в определенной степени – генетически. Известно, что в одних семьях «слабым местом» оказывается сердце, в других – легкие и т. д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека «слабое место» налагается непереносимая психофизическая нагрузка, и, в результате, часто наступает болезнь. По-видимому, по этому же механизму патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п.

Случай из практики №17

В качестве иллюстрации приведем пример из домашнего сочинения студента-психолога Бориса П., 18 лет, «Как я заболел язвенной болезнью».

«27 мая 200… г. я попал в больницу с диагнозом «обострение язвенной болезни 12-перстной кишки». Это заболевание является психосоматическим, поэтому стоит углубиться в историю его происхождения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматического заболевания (П. з.). Согласно одной из них, П. з. являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение П. з. с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию П. з.

Я склоняюсь ко второй теории, но и не исключаю действие других факторов, усугубляющих развитие моего заболевания (например, нерегулярное и неправильное питание, сон, курение, употребление алкоголя, физические перегрузки и т. д.), а также влияния, описанные в двух других теориях.

Итак, основным источником развития заболевания я считаю внутренний конфликт между разноплановыми мотивами. Его условно можно разделить на две части: на «большой» и «малый» конфликты.

«Малый» конфликт заключается в проблеме выбора между несколькими равноценными для меня желаниями, что часто приводит либо к неудовлетворению ни одного из них, либо к попытке удовлетворения сразу нескольких, но в наименьшем качестве. Например, я могу читать несколько книг одновременно, и хорошо, если хоть одну из них закончу. Сегодня меня может заинтересовать живопись, завтра музыка, послезавтра психология, потом физика и т. д.

«Большой» конфликт связан с двумя важными сторонами моей жизни. Первая сторона – институт, вторая – театральная студия. Ни от одного, ни от другого я отказаться не могу. Отказ от института означает для меня два года службы в армии, в которой я, может быть, и послужил бы, но это потеря трехлетнего опыта в студии: даже за одно лето, когда я не участвовал в работе студии, я почувствовал значительный упадок приобретенных навыков, которые пришлось доводить до прежнего уровня в течение месяца. Да и психологический факультет меня привлекает некоторыми предметами и возможностью, если даже не необходимостью, использовать психологические знания в театре. Отказ от театральной студии для меня просто немыслим. Это то дело, которое очень нравится, и я им почти полностью поглощен, оно является смыслом моей жизни.

Таким образом, имеются два противовеса, перетягивающие друг друга и, тем самым, мешающие, друг другу полноценно развиваться.

К тому же, как я говорил выше, на развитие заболевания повлияли и другие факторы. Например, физические перегрузки: днем институт, вечером студия, а между ними иногда работа в школе. Нерегулярное питание – один день не ем, другой слишком много ем; иногда злоупотребляю алкоголем».

Катамнез 18 лет. Закончил психологический факультет, работает частнопрактикующим психологом.

Психосоматический симптом как результат использования незрелых психологических защит. Модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха

А. Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности:

1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне:

1) при достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов – копинг-стратегий) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);