Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное

Клинические иллюстрации пронумерованы как:

«Случай из практики №…»

Знак ? отсылает читателя к тем книгам, которые, по опыту автора, специалисту будет полезно прочитать.

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения.

В глоссарии приведена расшифровка использованных терминов. В приложениях приведен ряд полезных методических материалов, которые можно использовать при психотерапевтическом сопровождении пациентов.

Сверхзадача при написании учебника – включить молодого специалиста в следующий образовательный маршрут по приобретению навыков: первое интервью – постановка многомерных гипотез – проведение психотерапии – рефлексия опыта – супервизия.

Автор полагает, что учебник окажется полезным всем специалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологические корни их физических страданий.

Предложения по улучшению учебника направлять по адресу kulaksergey@yandex.ru

Глава 1. Классификация психосоматических расстройств

В современных классификациях психических заболеваний (DSM-IV, DSM-V, МКБ-10) нет единой рубрики психосоматических расстройств. Это связано, прежде всего, с тем, что клинические проявления, определенные понятием «психосоматические расстройства», отличаются значительным полиморфизмом:

психосоматические расстройства
психосоматические реакции
функциональные невротические расстройства органов
соматоформные расстройства
конверсионные расстройства
психосоматические заболевания.

В используемой в настоящее время в нашей стране МКБ-10 психосоматические расстройства могут быть обозначены в разделах F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства (F06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни»); F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F45 Соматоформные расстройства»); F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами («F50 «Расстройства приема пищи», F51.0 «Расстройства сна неорганической природы», F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием», F54 «Психологические или поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других разделах). «Классические» психосоматические заболевания, согласно новым классификационным критериям, диагностируются, прежде всего, как органические болезни. В DSM-IV для этого существует код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание).

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе психосоматических проблем и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.

Несмотря на такое многообразие состояний, их объединяет общий признак: сочетание нарушений в психической и соматической сферах. Цель классификации – упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня.

Поскольку во многих случаях соматизированные расстройства, вегетативные дисфункции и симптомы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, как правило, ограничиваются общим их определением как соматоформные расстройства. Очевидно, этим можно объяснить, что число пациентов с соматоформными расстройствами в общей массе больных в широкой врачебной практике часто превышают 30—40%.

Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств) называются соматоформными расстройствами.

Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.

В отечественной психиатрии соматоформные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституционально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе иатрогенным) и конституциональным факторам. Концепция соматоформных расстройств тесно связана с концепцией ипохондрии, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств явилось результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов медицины в целом, позволивших с общей достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают различные малоприятные прозвища («Прилипала», «Индюк»), что, по мнению персонала, провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот персонал пребывает в связи с упорным нежеланием пациентов верить объяснениям врачей.

Классификационная система МКБ-10 различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства. Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства является наличие «псевдоневрологических симптомов». Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств приведены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств

Вид соматоформного расстройства. Диагностические критерии

Соматизированное расстройство

Четыре болевых симптома
Два симптома, связанные с желудочно-кишечным трактом
Один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере
Один из псевдоневрологических симптомов
Начало заболевания до 30 лет
Жалобы, касающиеся различных систем органов
Этиология не может быть связана с известным соматическим расстройством

Недифференцированное соматоформное расстройство

Отсутствие полного соответствия с клинической картиной типичного соматофoрмного расстройства
Одна или несколько жалоб на физическое состояние
Продолжительность расстройств не менее 6 месяцев

Ипохондрическое расстройство

Страх и сверхценная убежденность в наличие серьезного соматического заболевания при отсутствии симптомов последнего

Дисморфофобическое расстройство

Сверхценная убежденность в наличии воображаемого недостатка внешности

Остановимся на характеристиках некоторых наиболее распространенных расстройств.

КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами (параличи, атаксия, слепота, глухота, нарушение чувствительности, истерические расстройства, ложные судорожные припадки или конвульсии), связанными с психологическими факторами

Эти симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в рамках истерического невроза.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и – тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования. Например, во время Первой мировой войны самым частым психосоматическим нарушением был тремор – невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства и их личностная переработка. Особенно наглядно процесс «соматизации» невротических расстройств заметен на симптоматике истерии. Поблекла яркая психопатологическая окраска истерии, клинической редкостью стали большие истерические припадки, а также и другие грубые истерические симптомы. Преобладающей формой истерических пароксизмальных состояний стали своеобразные вегетативно-сосудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических расстройств при истерии.

Ранее считалось, что конверсия – это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты. Между тем, клинические данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.

Случай из практики №1

Андрей Ю., 40 лет. Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клинику по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым синдромом и нарушением чувствительности. При случайном посещении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигался по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять эмоции страха и гнева. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодрамы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прессовал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.

Когда, например, радикулит, вызванный конверсией, делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или язвенная болезнь, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода.

Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма – первичная выгода и вторичная выгода. Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:

определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;