Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание

Я живу для себя и для других.

Мы больше не смотрим в глаза отчаяния в полном одиночестве, – мы живем для себя и для других.

Поэтому регулярные организационные собрания проводятся не только со специалистами, но и с участниками программы. Различаются лишь цели и форма проведения собраний.

Организационное собрание пациентов

Проводится 1 раз в неделю по понедельникам. Имеет следующие цели:

Вовлечение пациентов в процесс организации терапевтической среды.

Разделение ответственности за результат.

На этом собрании принимают участие пациенты как мотивационной, так и основной групп. Собрание ведет психолог или волонтер, имеющий подготовку.

Начинается с пожеланий пациентов и предложений, связанных с изменением бытовых условий (переселение в другую палату, индивидуальный режим и др.), режима дня (время и частота прогулок, посещения родителей) и занятиями реабилитационной программы (просьбы перевода с одного этапа на другой, выполнение ответственных ролей, вопросы, связанные с успеваемостью). Если пожелания и вопросы разрешаются на месте, то решение принимается на собрании, а в случае необходимости привлечения других специалистов в решении данного вопроса или для удовлетворения пожелания, решение откладывается до следующего организационного собрания.

Следующим пунктом организационного собрания является обсуждение проблемных ситуаций, возникших в течение недели (нарушение пациентом режима: нахождение в «курилке» после отбоя). Выясняется мнение пациентов, они дают обратную эмоциональную связь по данному событию. Пример: «Я испытываю недовольство и раздражение, когда кто-то из пациентов идет курить после отбоя. У меня тоже возникает желание иногда курить после отбоя, но я с ним борюсь. Когда я вижу, что другие потакают своим желаниям, я чувствую, что для меня это небезопасно, потому что провоцирует меня».

После обсуждения проблемной ситуации ведущий озвучивает решение в отношении нарушителя – даются предписания, помогающие пациенту справиться с проблемной ситуации (например, в течение недели пациент, куривший после отбоя ложиться в кровать на 15 минут раньше, чем остальные и др.).

Новости – ведущий информирует пациентов о тех изменениях, которые затронут терапевтическую группу на предстоящей неделе (изменение режима, расписания, бытовых условий и пр.).

Выслушиваются предложения пациентов по чтению лекций, тренингов, просмотру терапевтических фильмов.

Награждаются лучшая палата и лучший дежурный.

Дается оценка работе старосте и физоргу, проводятся перевыборы или они оставляются еще на один срок (формирование ответственных ролей).

Организационное собрание специалистов

Работа с персоналом помимо супервизии включает в себя регулярное проведение организационных собраний. Так как реабилитационная программа реализуется в формате терапевтического сообщества, то пациенты играют существенную роль в организации терапевтической среды.

Собрание проводит старший психолог отделения в групповой форме, один раз в две недели и преследует две цели.

Организационная – усовершенствование взаимодействия между специалистами реабилитации, взаимодействия с пациентами, с родственниками и с другим медицинским персоналом отделения.

Коммуникационная – сплочение коллектива, разрешение конфликтных ситуаций между специалистами реабилитационной программы, распределение и перераспределение ответственности, улучшение условий труда и эмоционального климата коллектива.

Типичные темы и повестки дня:

Обсуждение результатов за предыдущий период – позитивные изменения, эффективные методы работы, положительные примеры разрешения трудных ситуаций, организационных и коммуникационных вопросов

Анализ сложных ситуаций за прошедший период, обсуждение влияния этих проблем на коллектив реабилитационной программы в частности, и на организацию работы отделения в целом.

Поиск решения проблемной ситуации. При обсуждении сложных вопросов учитывается мнение каждого члена коллектива, который прямо или косвенно задействован в проблемной ситуации, а также тех специалистов, которые не были в нее вовлечены и способны дать более адекватную оценку данной ситуации. При этом надо различать проблемные ситуации по способу их решения: внутренние и внешние. Внутренние проблемные ситуации разрешаются с помощью ресурсов самого коллектива реабилитационной программы. Внешние проблемные ситуации требуют вмешательства других сотрудников отделения или даже больницы (медицинский персонал, руководитель отделения). Поэтому задача старшего психолога при обсуждении конфликтных ситуаций – сориентировать в выборе способа решения.

Назначение испытательного срока, в течение которого специалисты наблюдают проблемную ситуацию и пробуют новые способы ее решения, утвержденные на собрании.

Нововведения – обсуждаются предложения по улучшению качества работы реабилитационной команды, при этом инициатор приводит анализ настоящей ситуации, предлагает изменения, которые обсуждаются и корректируются с участием всего коллектива. Если изменение было принято, то назначается испытательный срок, в течение которого происходит наблюдение и анализ результатов.

Алгоритм терапевтических вмешательств и приемов на различных этапах реабилитации

Мотивационный этап (первые 14 ДНЕЙ)

Опыт работы показывает, что лучше разделять пациентов мотивационной и основной групп. Дело в том, что «новички» нуждаются в большей поддержке специалистов, они менее самостоятельны в разрешении как бытовых, так и психологических проблем. Поэтому подход и требования к участникам в мотивационной группе мягче, чем в основной.

Под руководством индивидуального психолога пациент выполняет задания Первой части тетради «Анонс для новичка» (Приложение), направленные на осознание последствий зависимости во всех сферах жизни, и сдает их в группах самораскрытия.

Аналитическое задание прочитывается индивидуально специалисту или на групповом занятии в присутствии других реабилитантов (если пациент уже включен в программу с согласия родственников). Первая форма приема задания рекомендуется на первой неделе включения пациента в программу реабилитации, когда происходит адаптационный период. Индивидуальный прием заданий практикуется до момента преодоления пациентом чувства страха и недоверия к другим участникам группы.

Групповая форма приема аналитического задания пациентам полезна тем, что дает возможность получения обратной связи от большего количества участников, позволяет пациенту преодолевать свои страхи (страх оценки, выступления перед аудиторией и т. д.) и повышать уверенность в себе.

Главная задача специалистов, курирующих мотивационный этап, – это организовать для пациентов безопасную терапевтическую среду, в которой можно искренне переживать и проявлять чувства.

Помимо работы над аналитическими заданиями, пациенты мотивационной группы принимают участие и в других групповых занятиях: утренних и вечерних собраниях, лекциях, группах поддержки и психотерапевтических группах в соответствии со своим расписанием. Следует отметить, что эти занятия пациенты регулярно посещают и на последующих этапах реабилитационной программы.

В мотивационной группе осуществляется индивидуальный подход в тематике «Проживание зависимости до конца». Он может быть осуществлен на бумаге (отметить положительные и отрицательные события – рис.7), на полу (маркером – рис.8), проигран в виде клинической ролевой игры (окончание жизни в тюрьме, психиатрической больнице, инвалидной коляске и т.д.). Это очень сильная эмоционально-стрессовая методика, позволяющая конфронтировать с последствиями зависимого поведения. Некоторые психологи на развилке его деструктивного поведения дают шанс пациенту продемонстрировать «позитивное» развитие событий, что побуждает пациента взять ответственность за свой выбор. Часто пациенты испытываю очень сильный всплеск эмоций, и нуждаются в выравнивании после группы.

Метод «Линия жизни»

метод, позволяющий «сделать срез» временных и смысловых аспектов субъективной картины жизненного пути личности, запускает рефлексивные процессы

Рисунок 7. Линия жизни, графический вариант

Рисунок 8. Проживание зависимости, линия жизни

Исследование и изменение Я-концепции

Важным направлением личностного вектора развития является исследование и изменение Я-концепции пациента, ее когнитивных, оценочных и поведенческих компонентов. Самоосзнание у аддиктов нарушено по многим компонентам

С точки зрения психологии наркомания является заболеванием личности. Исследования многих авторов показали, что неадекватность и несформированность «Я-концепции» может являться причиной наркотизации, вместе с тем неадекватность «Я-концепции» может наступить вследствие изменений личности в процессе наркотизации. Личность наркозависимого утрачивает свою целостность: наряду с «Я-здоровым» формируется «Я-патологическое», которое захватывает и подчиняет себе все больше сфер жизни человека. Находясь в патологическом личностном статусе, зависимый от ПАВ не осознает последствий своего заболевания и не мотивирован на лечение. Формирование внутренней мотивации на личностные изменения – первый шаг к выздоровлению. По сути, пациент совершает выбор между двумя своими «Я» – патологическим и здоровым. Задача пациента – научиться сдерживать или нейтрализовать проявления болезни (рис.9 «Патологическое Я») и развивать здоровую часть личности через реализацию ее потенциалов.

Рисунок 9. Патологическое Я

Посему следующей необходимой процедурой мотивационной группы служит «Разделение зависимого и здорового Я» (табл.9), где пациенту необходимо признать в себе зависимую субличность («зависимое Я»), научиться распознавать ее проявления на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях и взять над ней контроль (рис 9). Существуют разные варианты деления, в зависимости от креативности ведущего (рис.10 и 11).

Таблица 9. Мое трезвое и зависимое Я

Таблица 9. Мое трезвое и зависимое Я (продолжение)

Рисунок 10. Вариант деления на «трезвую и зависимую часть» с использованием игрушек

Рисунок 11. Вариант с использованием пластилина «лицемер» (орфография пациента)

Цель раннего выздоровления – окончательно подавить голос нашего зависимого «Я». И этот голос должен быть побежден с помощью правды. Нам необходимо изучить аргументы, которые нужны, чтобы разрушить иррациональную систему отрицания, которая будет вести нас обратно к употреблению алкоголя и наркотиков. Частое домашнее задание, которое посвящено этой теме. Вот один из вариантов.

Возьми лист бумаги и раздели его на три части, как показано на следующей странице: