Тактики изменений

Т: Не могли бы вы описать это немного более конкретно?

П: Ну, когда я чувствую себя относительно хорошо, я могу попытаться найти кого-нибудь. Я могу пойти в бар и встретить там мужчину.

Т: Дальше что?

П: После того, как мы познакомимся, мы можем пойти домой вместе. Но это никогда не длится долго. Через несколько дней или неделю – самое большее, через пару недель – я больше ничего о нём не слышу. И если я звоню ему, он отталкивает меня. Потом я задаюсь вопросом, что со мной не так, и снова впадаю в депрессию. Это происходит снова и снова.

Т: У вас сейчас депрессия?

П: Да, и я хотела бы чувствовать себя лучше.

Т: Я могу это понять. Но я должен сказать вам, что на самом деле было бы нехорошо, если бы вы сразу начали чувствовать себя лучше, менее подавленной. Позвольте мне объяснить почему, поскольку это может показаться вам противоречием, ибо вы пришли сюда, чтобы преодолеть свою депрессию. Видите ли, у вас есть еще одна проблема: почему-то – пока не ясно, почему, – на данный момент вы не знаете, как вести свои отношения с мужчинами, чтобы они складывались к вашему удовлетворению. В этой конкретной области вам, должно быть, не хватает каких-то необходимых социальных навыков. Итак, если ваша депрессия пройдёт сразу же – до того, как у вас будет время выяснить, что вам нужно, чтобы лучше справляться с ситуацией, то вы подвергнетесь серьёзной опасности увлечься другим мужчиной, только для того, чтобы это скоро и плохо закончилось. И тогда вы почувствуете себя ещё более подавленной.

П: Ну, я вроде как понимаю это, хотя мне бы хотелось чувствовать себя лучше.

Т: Конечно, но прямо сейчас это слишком большая опасность для вас. На самом деле, я обеспокоен тем, что, если вы почувствуете себя хоть немного лучше, у вас может возникнуть соблазн отправиться на поиски и вступить в плохие отношения, несмотря на то, что я вам объяснил. Поэтому позвольте мне предложить способ предотвратить такое развитие событий. Если вы почувствуете желание или необходимость выйти на улицу, хорошо, возможно, вам придётся это сделать. Но вам определённо следует постараться выглядеть менее привлекательной, чтобы предотвратить или, по крайней мере, замедлить быстрое вовлечение в отношения – до тех пор, пока мы не сможем получить представление о том, что вам нужно, чтобы они сложились лучше. Вам не нужно делать что-то чрезмерное. Если вы всё-таки пойдете в бар, вы можете просто оставить чёрную метку где-нибудь на своём лице – как своего рода пятно.

Учитывая только эту информацию, большинство людей, включая профессиональных консультантов, вероятно, сочли бы заключительные замечания терапевта странными – возможно, более странными, чем поведение многих пациентов. Говорить женщине, находящейся в депрессии, чтобы она не чувствовала себя лучше и намеренно портила свою внешность, не имеет здравого смысла. Это также не согласуется с общепринятыми представлениями о психопатологии и терапии – например, о том, что пациенты нуждаются в поддержке и ободрении. Следовательно, поведение этого терапевта, скорее всего, будет сочтено просто нелогичным и донкихотским и будет немедленно отвергнуто – если не осуждено.

Можно, однако, продолжить рассмотрение этого случая и понаблюдать за реакцией пациента на заявление терапевта, сообщённое на следующем сеансе две недели спустя:

Т: Может быть, вы просто просветите меня о том, как вы себя чувствуете на данный момент.

П: Хорошо. Что ж [бодрым голосом], я не знаю, была ли моя депрессия на исходе или случилось что-то еще, но предложение, данное две недели назад, о том, чтобы я была очень осторожна в отношениях и старалась не погружаться в них слишком быстро, потому что я не знаю что делаю, мне помогло. Ну, я не считала, что мне нужен какой-то особый вид пятна, или отметины, или как бы вы это ни назвали, чтобы удержать меня от отношений, потому что я не считаю, что мне действительно нужно это делать, чтобы держаться от людей подальше. Я считаю, что делаю хорошо, если ничего намеренно не подстраиваю. Может быть, это и не было целью, но именно так я это интерпретировала. В любом случае, только эта мысль – что я действительно не знаю, что делала и, может быть, мне следует быть осторожной – заставила меня почувствовать себя действительно хорошо. Я вроде как ходила и думала: "Мне не нужно [смеётся] встречаться с кем-то. Мне не нужно иметь эти замечательные отношения; я могу просто позаботиться о себе", и это как приказ врача, что я должна держаться подальше от этого… И поэтому последние пару недель я чувствую себя довольно хорошо. И это было для меня своего рода неожиданностью. Я не знала, что это произведёт такой эффект. Но, как я уже сказала, я не знаю, может быть, я была в самом конце депрессии. Но я абсолютно точно, что, когда я думала об этом, в плане "Остерегайся…", это каким-то образом делало мне легче, а не заставляло чувствовать себя подавленной.

Т: Это помогало вам подумать: "Хорошо, может быть, мне следует действовать помедленнее"…

П: Да.

Т: …вступая в новые отношения…

П: Да.

Т: …или при возобновлении старых?

П: Да – интересно, что в то время – хотя и даже сейчас – я не совсем уверена, что означало "действуй медленно" – но это, похоже, не имело значения с точки зрения реакции, которую я испытала на эту мысль.

Т: Да.

П: Итак…

Т: Итак… пара вопросов. Во-первых, вы говорите, что не уверены, заканчивалась ли депрессия уже или что-то в этом роде, но вы почувствовали себя легче после прошедшего сеанса – я думаю, это были те слова, которые вы использовали.

П: Хм-хм.

Т: Значит, вы подразумеваете, что чувствуете, что у вас больше нет депрессии?

П: Э-э.

Т: Или что вы чувствуете себя лучше?

П: Ну, я не чувствую себя подавленной, как тогда. Это было своего рода… тяжело работать, есть, переезжать с места на место… а я такого не чувствовала. Я просто продолжаю идти тем путём, которым шла, который, знаете ли, не является маниакальным, и… может быть, люди посмотрят на меня и подумают, что у меня депрессия, но я чувствую, что нахожусь в своём нормальном состоянии.

Из этого дословного изложения следует, что сказанное терапевтом в предыдущем интервью, оказало положительный эффект, несмотря на его странность. Поэтому его подходу, возможно, стоит подражать, даже если он непонятен. Хотя этот вывод может представлять собой некоторый прогресс по сравнению с предыдущим непонимающим отказом, поскольку он учитывает больше данных, он может привести в лучшем случае к слепому копированию или, что более реалистично, к попытке копирования в области, где никогда не бывает двух абсолютно одинаковых случаев. Только понимая общие концепции проблем и лечения, короче говоря, теорию, с которой связаны конкретные практики, можно выйти за рамки такого слепого реагирования, либо разумно отвергнуть, либо разумно принять и применить такой подход к терапии.

Важность этой взаимосвязи между теорией и практикой трудно переоценить. Любое целенаправленное поведение человека в значительной степени зависит от взглядов или предпосылок, которых придерживаются люди, которые определяют их интерпретацию ситуаций, событий и отношений. Для конкретной области поведения, называемой психотерапией, это означает, что идеи или предпосылки, которых придерживается человек относительно природы проблем и лечения, будут сильно влиять на то, на каких данных он сосредоточит внимание, кого он увидит во время лечения, что он будет говорить и делать и, в равной степени, не говорить или не делать с пациентом и другими вовлечёнными лицами, и, что не менее важно, как он будет оценивать результаты таких действий.

Например, было время, когда странное поведение часто интерпретировалось как результат одержимости демонами; соответственно, оно лечилось с помощью какого-то обряда экзорцизма. В нашем сегодняшнем обществе подобное поведение более склонно восприниматься как указание на наличие психического заболевания, например, шизофрении, и поэтому делается вывод о необходимости применения некоторой медицинской или психологической терапии. Но в чём именно должна состоять эта терапия – в госпитализации, операции на головном мозге, лекарствах, индивидуальной психотерапии, семейной терапии – будет варьироваться в зависимости от того, является ли «болезнь» физиологической, биохимической, психологической или интерактивной по происхождению и природе.

Очевидно, что такие различия в представлениях о проблеме также приводят к значительным различиям в прогнозе – не только в том, о каком виде терапии идет речь, но и в том, насколько радикальной и продолжительной она, как ожидается, обязательно будет. Наконец, оценка результатов лечения также будет зависеть от вашего представления о проблеме. Например, шизофрению можно рассматривать как врождённый и фундаментальный дефект индивида, так что даже если специфическое поведение прекратится, пациент в лучшем случае навсегда останется "шизофреником в стадии ремиссии" – тогда как, с другой стороны, теперь его больше не будут считать шизофреником. Шизофрения, конечно, является крайним примером, но для всех других проблем, даже, казалось бы, самых лёгких или простых, значение взглядов, которых придерживается терапевт, аналогично.

Таким образом, очевидно, что мы рассматриваем теорию как важную и действительно необходимую составляющую для практики терапии. Тем не менее – любым из двух способов – теория также может привести к трудностям и ошибкам (Weakland, 1978; Whitaker, 1976; Haley, 1978). Во-первых, теория может быть чрезмерно усложнена или воспринята слишком серьёзно – овеществлена – настолько, что она станет препятствовать прямому наблюдению и простой интерпретации поведения. Чтобы избежать этого, наше изложение теории будет настолько кратким и простым, насколько это возможно, и намеренно ограниченным по объему и концепции (подробнее о наших теоретических взглядах и их значении для практики см. Weakland и другие, 1974; Watzlawick, Weakland и Fisch, 1974). Мы не рассматриваем теорию как нечто тщательно продуманное, сложное или окончательное: не как высшую истину или конечную реальность, каким-то образом выходящую за рамки того, что можно непосредственно наблюдать, а скорее как набор относительно общих идей или взглядов, которые полезны для интеграции частностей наблюдения и действия систематическим и понятным образом. Более того, хотя всегда можно порассуждать о возможных более широких последствиях нашего подхода, как и любого другого, мы не пытаемся здесь представить всеобъемлющую теорию человеческой природы, человеческого существования или «разума», а хотим лишь изложить нашу общую концепцию природы проблем, которые люди приносят терапевтам. И эта концепция эффективного вмешательства для решения таких проблем – теория, максимально приближенная к практике.

Короче говоря, наша теория – это всего лишь концептуальная карта нашего подхода к пониманию и лечению тех проблем, с которыми терапевты сталкиваются в повседневной практике. Как и любая карта, это, по сути, инструмент, помогающий кому-то найти свой путь из одного места в другое, в данном случае от встречи терапевта с проблемой клиента до её успешного разрешения. Как инструмент, карта не может быть всегда актуальной, а носит предварительный характер и должна оцениваться в первую очередь по результатам её использования. Тем не менее, хорошая карта может быть очень полезна для уточнения рельефа местности и для ориентирования в тумане, на болотах и в зарослях, столь распространённых в стране человеческих проблем.

Мы также стремимся сделать наши фундаментальные взгляды – наши предпосылки и допущения – как можно более ясными, поскольку другая опасность, исходящая от теории, возникает, когда она необъяснима. Точно так же, как человек не может не общаться, поскольку в социальной среде даже молчание является посланием, он не может не теоретизировать. У всех нас есть общие идеи, которые формируют контекст, и, таким образом, направляют наше конкретное мышление и поведение. Но эти общие взгляды могут быть неявными и приниматься как должное. Тогда они тем более влиятельны, поскольку менее открыты для обзора, вопросов и возможного пересмотра. Если человек сбивается с пути в терапии, следуя неявной карте, если он действительно может даже признать, что сбился с пути, он может лишь пробовать одну тактику за другой, довольно беспорядочно. Или же нужно навесить на пациента ярлык «неизлечимый». Поэтому мы постараемся сделать наши предпосылки и допущения, а также их связь с нашей практикой, настолько ясными и недвусмысленными, насколько это возможно. Это тем более важно, что многие из наших техник, как и наши практики, будут незнакомыми и необычными.

Хотя мы считаем, что наши предпосылки, взятые вместе, представляют собой единый и последовательный взгляд на природу проблем и их решение, этот взгляд не возник в полной мере и не является уникальным для нас, за исключением некоторых существенных аспектов: его целостной структуры и акцента на роли попытки решения проблем. Скорее, это результат обширной модификации прежних взглядов в результате опыта, размышлений и изменений в течение длительного периода. Краткое освещение этой истории развития с изложением предыдущих взглядов, от которых мы отказались или изменили, может помочь сделать нашу нынешнюю точку зрения более ясной и доступной, в противоположность предыдущим.

Мы начали с погружения, благодаря обучению и опыту, в психодинамические концепции и связанные с ними практики. Психодинамическая теория фокусируется на индивидуальном пациенте, особенно на интрапсихических структурах и процессах. Следовательно, акцент делается в первую очередь не на том, какое поведение связано с проблемой, а на предполагаемых глубинных вопросах. Более того, эта точка зрения рассматривает настоящее главным образом как результат прошлого, в терминах линейных цепочек причин и следствий, от истоков до последствий. Это ставит акцент на том, что находится внизу и позади, давным-давно и далеко, а не здесь и сейчас. Этот акцент на скрытом происхождении вместо того, что можно наблюдать в настоящее время, неизбежно приводит к обширному исследованию прошлого и интенсивному использованию умозаключений. Кроме того, эта точка зрения сильно, хотя и часто неявно, склоняется к тому, чтобы рассматривать проблемы как результат недостатков в структуре личности, недостатков, возникающих (за исключением врожденных недостатков, которые иногда предполагаются) либо из-за отсутствия раннего позитивного опыта, либо из-за негативного опыта, раннего или позднего. Что касается практики, то отсюда следует, что терапевт сначала должен достичь понимания таких сложных и скрытых вопросов, а затем должен помочь пациенту с помощью интерпретаций достичь адекватного понимания. Поддержка и руководство, направленные на преодоление или компенсацию предполагаемого дефицита, также могут быть важны в некоторых формах индивидуального лечения, но фундаментальным лечебным фактором по-прежнему считается "инсайт (озарение)", а основной предпосылкой является интеллектуальная фраза: "Знание сделает человека свободным".

Однако затем все мы были вовлечены в движение семейной терапии. И семейная терапия – это не просто вопрос различных специфических практик по наблюдению за целыми семьями вместо отдельных индивидуумов. Напротив, этот взгляд на проблемы и их профессиональное лечение отличается от только что изложенной психодинамической позиции, пункт за пунктом. Очевидно, что семейная терапия фокусируется на идентифицированном пациенте не как одиночке, а на его первичном социальном контексте, семье. Сосредоточение внимания на общении и взаимодействии внутри семьи приводит к гораздо большему акценту на фактическом поведении, на том, что наблюдается в настоящем, а не на прошлом, внутреннем и на тех логических выводах, которые могут быть из этого сделаны. Рассмотрение проблемного поведения не изолированно, а связано с его непосредственным контекстом – поведением других членов семьи и означает нечто большее, чем просто конкретное изменение точки зрения, каким бы важным это ни было. Это изменение иллюстрирует общий сдвиг в эпистемологии от поиска линейных причинно-следственных цепочек к кибернетической или системной точке зрения – пониманию и объяснению любого выбранного фрагмента поведения с точки зрения его места в более широкой, постоянной, организованной системе поведения, включающей обратную связь и взаимное подкрепление повсюду. Кроме того, этот сдвиг в сторону сосредоточения внимания на том, как система может быть организована или плохо функционировать, подразумевает меньшую веру в индивидуальные недостатки. Для практики эта точка зрения предполагает, что задача терапевта состоит не только в том, чтобы понять семейную систему и место проблемы в ней, но и в том, чтобы для решения проблемы предпринять действия по изменению неисправной системы.

Однако, растущий опыт работы в том, что сейчас можно было бы назвать "традиционной семейной терапией", привёл нас к пониманию того, что не уделяется особого внимания различным средствам, которые терапевты могли бы использовать для содействия изменениям. Хотя у разных терапевтов были разные стили и некоторые конкретные техники были описаны изолированно, общая проблема того, как сознательно изменить поведение в человеческих системах, обсуждалась мало. Примерно такая же ситуация была и в отношении того, какое поведение должно быть целью при попытках к изменению. Существовало базовое представление о том, что для лечения проблемного поведения в каких-то частях семейной системы потребуются изменения, но рекомендации о том, на чём терапевт должен сосредоточить исследование и как влиять на изменения, были фрагментарными и противоречивыми. Это представление привело к мнению о том, что для решения проблем необходим довольно радикальный пересмотр организации и функционирования семьи – мнение, сопровождаемое практикой регулярного осмотра не меньше, чем всей семьи, и, следовательно, разработкой и удлинением семейного лечения.

Центр краткосрочной терапии начал свою работу пятнадцать лет назад с нескольких простых идей, идущих вразрез с только что перечисленными тенденциями. Наша цель состояла в том, чтобы увидеть, что можно сделать за строго ограниченный период – максимум десять одночасовых сессий, сосредоточившись на основной жалобе, максимально используя любые активные техники, способствующие изменениям, которые нам были известны или которые мы могли позаимствовать у других (таких как Милтон Эриксон, Дон Джексон и Джей Хейли). Мы постарались осуществить поиск минимальных изменений, необходимых для решения существующей проблемы, вместо того, чтобы стремиться к реструктуризации целых семей. С самого начала мы работали как одна команда. Один участник назначался терапевтом для каждого случая, а другие участники наблюдали за всеми сеансами через одностороннее зеркало. Наблюдатели могли высказывать замечания или предложения по телефону внутренней связи или даже временно заходить в процедурный кабинет. Все сеансы были записаны в виде аудиозаписи, чтобы сделать возможным детальное изучение. Опыт, накопленный при работе таким образом, вместе с обширными обсуждениями и усилиями по обобщению и конкретизации того, что мы делали на практике, в конечном итоге привели к нашим нынешним предпосылкам. Мы рассматриваем эти взгляды как дальнейшее развитие некоторых основных идей семейной терапии, хотя другие могут рассматривать их как отход от неё.

Наша задача – разъяснить эти взгляды и их взаимосвязь, но мы нуждаемся в сотрудничестве наших читателей и просим их об этом, главным образом, временно приостановив вынесение суждений. Мы можем описывать наши идеи и практики только постепенно, по частям. Аналогичным образом возникает естественное искушение проанализировать то, что мы говорим, по частям, особенно путём сравнения с каким-либо другим существующим взглядом на проблемы и терапию или перевода его в термины. Но это только усложнит восприятие, а затем и оценку нашего подхода как такового. Большая часть наших собственных усилий по формулированию наших взглядов была направлена на достижение отрешённости от таких существующих концепций. Возможно, это поможет читателю взглянуть на то, что мы собираемся описать, по крайней мере на первых порах, как на причудливую карту новой terra incognita[2 - Terra incognita (пер. с лат. – неизвестная земля)], а не как на описание какой-либо известной земли. Итак, вот наша карта.

Наше самое базовое видение, метавидение, для которого все остальные являются вспомогательными – уже предложено, когда было сказано о теории и картах в целом. Тем не менее, поскольку эта точка зрения отличается как от того, чего обычно придерживаются неявно, так и от того, что открыто утверждается учёными в самых разных областях, от теологии до естественных наук (хотя в настоящее время она все чаще подвергается сомнению в науке), она несёт в себе очень специфическое повторение: мы говорим только о взглядах, а не о реальности или истине, потому что мы верим, что взгляды – это всё, что у нас есть или когда-либо будет. Речь даже не идёт о взглядах, которые более или менее реальны или истинны, или постепенно приближаются к истине. Некоторые взгляды могут быть более полезными или эффективными, чем другие, для достижения выбранной цели, но это прагматический критерий, а не критерий «реальности». Аналогия с языками может помочь прояснить этот фундаментальный момент. Существует много языков. Все они имеют некоторую упорядоченную связь с наблюдением и опытом, но одновременно являются в значительной степени произвольными конвенциональными системами. Один может быть лучше для одной цели – английский для современного научного дискурса – а другой для другой цели – эскимосский для различения разновидностей снега. Но это не делает одно более реальным или истинным, чем другое.

Наш взгляд на то, что представляют собой проблемы и полезная помощь, может быть представлен с точки зрения пресловутого "Человека с Марса". То есть, что бы умный, но наивный наблюдатель воспринял как общее и характерное, если бы он мог посмотреть на адекватную выборку – особенно первоначальные интервью – реальных сеансов психотерапии? Хотя такой подход может показаться поверхностным, его преимущества заключаются в простоте, конкретности и минимизации предпосылок и выводов. Мы предполагаем, что такой наблюдатель снова и снова отмечал бы это:

• клиент выражает беспокойство по поводу некоторого поведения – действий, мыслей или чувств – самого себя или другого человека, с которым он в значительной степени связан.

• поведение описывается как (а) отклоняющееся – необычное или неуместное на грани ненормальности – и (б) причиняющее беспокойство или вред, непосредственно или потенциально, либо самому пациенту, либо другим людям.

• сообщается, что пациент или другие лица предпринимали усилия, чтобы остановить или изменить это поведение, но они оказались безуспешными.

• либо пациент, либо другие заинтересованные лица обращаются к терапевту за помощью в изменении ситуации, которую они не смогли изменить самостоятельно.

Наш взгляд на природу терапии и наш общий подход к практике непосредственно вытекают из этой концепции проблем.

Во-первых, поскольку мы рассматриваем проблемы как состоящие из нежелательного поведения в настоящем, мы придаём мало значения предполагаемым основополагающим факторам в прошлом или в глубинах сознания пациента. Мы действительно придаём большое значение чёткому определению проблемного поведения – что это такое, кем и каким образом оно рассматривается как проблема. Мы также придаём большое значение функционированию и устойчивости проблемного поведения. Поведение не существует независимо, само по себе; оно состоит из действий, совершаемых каким-то человеком. Мы признаём, что человек может что-то сделать или сказать и отрицать, что он это делает, и такие различия между «добровольным» и «непроизвольным» поведением могут быть признанными терапевтами, поскольку они важны для клиентов. Но мы сами не считаем это разделение полезным. Скорее, мы рассматриваем всё поведение, даже самые странные поступки или высказывания пациентов с шизофренией, в одном и том же свете.

Более того, чтобы создать проблему, поведение должно воспроизводиться неоднократно. Единичное событие может иметь неприятные или даже катастрофические последствия, но само по себе событие не может быть проблемой, поскольку проблема по нашему определению – это постоянная трудность. Беспокойство о возможном повторении неприятного события, напротив, может стать проблемой – тем более, если такое повторение маловероятно.

Соответственно, возникновение (особенно повторение) специфического поведения является серьёзной проблемой, требующей объяснения. Наша точка зрения заключается в том, что любое поведение, нормальное или проблемное – независимо от его отношения к прошлому или к отдельным личностным факторам – постоянно формируется и поддерживается (или изменяется) главным образом за счёт постоянного подкрепления в системе социального взаимодействия конкретного индивида, ведущего себя определённым образом. Это особенно относится к семье, хотя другие системы взаимодействия, такие как школьные и профессиональные организации, также могут иметь важное значение. То есть поведение одного человека провоцирует и структурирует поведение другого человека, и наоборот. Если эти двое находятся в контакте длительное время, то будут возникать повторяющиеся паттерны взаимодействия. По этой причине мы придаём большое значение контексту других форм поведения, в которых происходит поведение, идентифицированное как проблема. Что это за поведение пациента или других заинтересованных лиц, которое может спровоцировать и, повторяясь, поддерживать существование проблемы? Такое проблемное поведение будет провоцировать развитие следующих форм – взаимодействие в основном носит циклический характер, а не является улицей с односторонним движением: муж уходит, "потому что моя жена ворчит", в то время как жена ворчит, "потому что мой муж уходит", и сохраняется паттерн характерного поведения. Мы считаем интерактивный контекст поведения настолько важным, что, в дополнение к тому, что мы придаём мало значения историческим или личностным факторам как предполагаемым источникам проблемного поведения, мы придаём мало значения и предполагаемым органическим дефицитам, если они не установлены определённо или явно релевантны. Даже в этом случае мы будем придавать большое значение тому, как с ними обращаются в поведенческом плане.