Тактики изменений

Далее, возникает центральный вопрос о сохранении проблем – не просто обычного поведения, а и нежелательного поведения – перед лицом неудовлетворённости и попыток измениться. Уже высказанные взгляды предполагают, что вызывающее проблемы поведение должно иметь место в системе социального взаимодействия пациента и неоднократно выполняться, чтобы проблема существовала и продолжалась. Но что это за поведение, поддерживающее проблемы, как оно возникает, и почему, как это ни парадоксально, оно сохраняется?

Чтобы стать более конкретными, на этом этапе мы должны добавить наш клинический опыт к нашим общим взглядам на поведение и взаимодействие. Этот опыт снова и снова указывает – как бы иронично это ни звучало – что именно попытки людей «решить» проблему, и способы, которыми они пытаются изменить ситуацию, в наибольшей степени способствуют сохранению или обострению проблемы. Мы можем резюмировать наш взгляд как на происхождение, так и на устойчивость проблем следующим образом: проблемы начинаются с некоторых обычных жизненных трудностей, в которых никогда не бывает недостатка. Эта трудность может быть вызвана необычным или случайным событием. Чаще, однако, началом, вероятно, будет обычная трудность, связанная с одним из переходных периодов, регулярно переживаемых в течение жизни, – вступлением в брак, рождением ребёнка, посещением школы и так далее (см. Weakland и другие, 1974; Хейли, 1973). Большинство людей справляются с большинством таких трудностей разумно и адекватно – и поэтому мы не видим их в наших офисах. Но для того, чтобы трудность превратилась в проблему, необходимо выполнить только два условия: (1) обращаться с трудностью неправильно, и (2), если трудность не решена, применять то же «решение». Затем первоначальная трудность будет перерастать в процессе развития порочного круга (см. Maruyama, 1963; Wender, 1968) в проблему, конечный размер и природа которой могут иметь мало видимого сходства с первоначальной трудностью.

Например, следующий отрывок из клинического случая иллюстрирует, как серьёзное беспокойство по поводу сексуальной активности, ранее приносившее разумное удовлетворение, возникло в результате разговора между молодой женщиной и её подругами, а затем поддержалось и усугубилось, став предметом интерактивного беспокойства между этой женщиной и её мужем.

П: До того, как я вышла замуж, я не думала, что я… Или я не понимала, что у меня никогда не было оргазма, и не задумывалась об этом. Вы знаете, я пробовала секс, и это было прекрасно, и как раз перед тем, как я вышла замуж, некоторые мои подруги сообщили мне, что у меня никогда не было оргазма. Ну, мы разговорились об этом, и я поняла, что у меня действительно его не было. И…

Т: Я собирался сказать, что они сказали вам…

П: В ходе наших бесед это выяснилось. Я поняла, что у меня никогда его не было. А потом это стало проблемой. И секс просто перестал быть по-настоящему приятным. Потому что я продолжала, знаете ли, ждать, когда произойдёт что-то другое, и в какой-то момент это становилось настолько утомительным, что, знаете, оказывалось, что никакого удовольствия не было. Это накапливалось шаг за шагом – до такой степени, что в течение нескольких месяцев у нас вообще не было никаких отношений.

Т: Давайте действовать по порядку. Итак, вы обнаружили, что у вас не было оргазмов. Что вы пробовали?

П: Мы попытались по-настоящему осмотреть моё тело и выяснить, где что находится. И это был первый этап – найти, что нужно стимулировать и найти клитор. Но это не сработало. Мы оба были… ну, особенно я была увлечена оргазмом и тем, что мы делали, шаг за шагом. Потом это стало просто болью. Я имею в виду, что не было никакой спонтанности. В этом не было никакой радости. Это был просто процесс, через который мы прошли. Следующее, что мы сделали – это поговорили с друзьями, с семейной парой, с которой мы были очень близки. И мы говорили о том, что возможно мы делаем что-то неправильно и о чём угодно ещё. И они действительно были полезны, рассказывая нам о разных позициях, о вещах, которые могли бы облегчить задачу. Мой муж немного крупнее меня и они подсказали что-то. И это немного помогло. Я думаю, что всё стало немного лучше, не так плохо, как в прошлый раз.

Т: Что навело вас в разговоре с ними на мысль, что у вас не было оргазма?

П: О, петарды не взрывались, и они не были такими яркими… Когда они говорили об этом, это было похоже на то, что после того, как это произошло, вы почувствовали бы, я не знаю… Они говорили об этой серии пиков, вы знаете, что вы достигнете пика и спуститесь, и ваше тело что-то сделает. И я просто знала, что этого никогда не было. Я знала, что был один момент… я помню… вы знаете… я чувствовала, что действительно была очень близка к этому, когда я перестала вспоминать предыдущий опыт. Но это прервалось. Я думаю, просто тому, что я поняла, что мои ощущения, не соответствовали тому, что они описывали.

Т: Хорошо, значит, то, что у них было, не было тем, что было у вас.

П: Да.

Такой простой взгляд на проблемы может быть понятным, но его трудно принять. Нетрудно представить, что люди могут неадекватно справляться с жизненными трудностями, но как может значительное число людей не только совершать такие ошибки, но и упорствовать в них, несмотря на то, что их собственный опыт показывает, что их решения не работают? Чтобы справиться с этой трудностью, необходима некоторая пояснительная схема. Это основная функция понятия "психическое заболевание" – люди действуют «иррационально», ведут себя странным и непродуктивным образом, потому что у них есть какой-то психический дефект или дефицит. Кроме того, идеи о бессознательной мотивации, вторичной выгоде от симптомов и фиксации характера в раннем возрасте выполняют ту же объяснительную функцию, но более конкретно. В области семейной терапии акцент на гомеостазе, межличностных преимуществах, получаемых от проблемного поведения, и так далее, служит той же цели.

Наша точка зрения совершенно иная. Мы не считаем, что упорство в ненадлежащем преодолении трудностей должно требовать либо фундаментальных дефектов в организации семьи, либо умственных недостатков у отдельных индивидуумов. Скорее, мы считаем, что люди упорствуют в действиях, которые непреднамеренно создают проблемы, и часто с самыми лучшими намерениями. Действительно, люди могут быть пойманы на таком повторяющемся поведении, даже когда они осознают, что то, что они делают, не работает, как показано в примере, включающем попытки родителей контролировать поведение делинквентного[3 - Ребёнка, который хулиганит и ведёт себя неподобающим образом. (прим. ред.)] ребёнка:

Т: Я хотел бы уточнить одну вещь: вы говорите, что для Дженнифер вы устанавливаете некоторые ограничения относительно времени, в течение которого она должна быть дома.

Мать: О, определённо, да.

Т: Не могли бы вы дать мне некоторое представление о том, как вы обычно это делаете?

М: Ну, у нас есть такое правило, и для всех детей, если только не случится что-то особенное. Я имею в виду, если у Дженни возникает что-то особенное и она должна быть дома в будние дни. На самом деле, я не выпускаю детей из дома в течение недели, если только это не школьное мероприятие, или, скажем, у кого-то из их друзей день рождения или что-то в этом роде. Ну, если только это не что-то особенное. В тех случаях, когда они всё-таки выходят на улицу, они должны быть дома в 10:00. По выходным у них комендантский час в 12:00, если, опять же, не происходит каких-то, знаете ли, специфических событий, о которых я знаю, и они не могут быть дома к 12:00. Сейчас Дженни, по сути, была наказана на очень долгое время. И я считаю, что это наказание было для нее очень полезно.

Т: Когда вы говорите «наказана», какие дисциплинарные меры вы применяете?

М: Она, вы знаете, абсолютно не может – ну, это то, что я говорю – выходить из дома. У неё отбирается телефон. Я думаю, в основном, это всё.

Т: И когда она нарушает эти правила, что происходит потом? Например, если она звонит по телефону или выходит из дома, когда её наказали. Как вы с этим справляетесь?

М: Я просто продлеваю её наказание, я не знаю, что ещё с ней теперь делать.

Т: Хорошо, не могли бы вы привести мне пример, когда Дженнифер нарушила одно из этих правил? Вы оба говорите с ней, или как это делается?

Отец: Как правило, нет. Если она нарушает правило и я случайно оказываюсь там – а единственное правило, которое она нарушает, о котором я знаю, или в которое я ввязываюсь, – это если она звонит по телефону. И у меня обычно бывает приступ ярости. Я говорю ей, чтобы она этого не делала. Она настаивает на том, чтобы воспользоваться телефоном в нашей спальне, которым я просил её не пользоваться. На самом деле, я специально сказал ей: "Не делай этого". В доме есть ещё два телефона и нет необходимости пользоваться нашим телефоном. И она сделала это совсем недавно, прошлой ночью. И я просто, знаете ли, набрасываюсь на неё: "Дженни, я говорю тебе снова и снова, не пользуйся этим телефоном. И я имею в виду, не пользуйся телефоном вообще". Вот в чём дело.

Т: И что она говорит, когда вы это говорите?

О: Хорошо.

Т: Она просто говорит "хорошо"?

О: Да. Или я спрашиваю её: "Дженни, почему ты пользуешься телефоном? Я тебе сто раз говорил, не пользуйся телефоном." "Э-э-э, я не знаю. Я забыла." И обычно на этом всё. И мы получаем стандартный ответ "я не знаю" от всех них.

М: Ты знаешь, что делаешь? Ты можешь только сказать «нет» и надолго запереть их. И она это знает. Что ж, а теперь её даже не волнует, что мы её наказываем, потому что она просто уходит и всё равно делает то, что хочет. Так что на данный момент это абсолютно ничего для неё не значит.

О: Всё это безрезультатно. И теперь мы играем друг с другом в игры, и это смешно.

Упорство, которое мы видим, чаще всего является результатом логической ошибки в самом буквальном смысле. Дело не столько в том, что люди нелогичны, сколько в том, что они логически следуют курсам, основанным на неправильных или неприменимых предпосылках, даже когда эти предпосылки не работают на практике. Они очень тщательно следуют плохим путеводным картам, и это вполне ожидаемо для людей, которые по понятным причинам испытывают беспокойство в разгар трудностей. Вера в такие карты может также затруднить понимание того, что они не служат эффективными ориентирами. Легко рационализировать непосредственное переживание продолжающихся неприятностей: "Только наши нынешние усилия удерживают ситуацию от ещё большего ухудшения". Более того, под рукой имеется большой запас плохих карт – или карт, которые применимы только в ограниченных обстоятельствах, в других, но, по-видимому, похожих. Хуже того, многие такие карты сами по себе кажутся вполне логичными или в значительной степени опираются на традиции и общепринятую мудрость. Возможно, самая распространённая и общая из таких традиционных карт имеет прямое отношение к нашей точке зрения: "Если сначала у вас ничего не получится, попробуйте снова, попробуйте еще раз". По нашему собственному мнению, если сначала у вас ничего не получится, вы, возможно, могли бы попробовать во второй раз. Но если у вас ничего не получится, попробуйте что-нибудь другое.

Общий пример может проиллюстрировать несколько из этих взаимосвязанных моментов. Если человек чувствует себя подавленным, гуманно и логично предложить поддержку и ободрение, то есть в какой-то форме сказать: "Не унывай, всё не так плохо, как кажется, завтра будет светлее". Это может оказаться эффективным, если да, то – прекрасно. Однако, это также может быть и не так по многим возможным причинам. Например, человек в депрессии может отрицать это, говоря себе: "Они говорят это только для того, чтобы мне стало лучше" или, что ещё хуже, "Они не понимают, что я на самом деле чувствую", и в результате впадают в ещё большую депрессию. То есть то, что работает или не работает – наблюдаемые реакции – должно иметь приоритет над тем, что абстрактно правильно или логично.

Наш взгляд на лечение и разрешение проблем является аналогом этого взгляда на природу и постоянство проблем. Если формирование и поддержание проблемы рассматриваются как части процесса порочного круга, в котором хорошо продуманное поведение «решения» поддерживает проблему, то изменение этого поведения должно прервать цикл и инициировать разрешение проблемы, то есть необходимо прекращение проблемного поведения для того, чтобы оно больше не провоцировало другие модели поведения в системе взаимодействия. (В некоторых случаях терапевт может счесть более уместным стремиться изменить негативную оценку проблемного поведения, что, конечно, является ещё одним аспектом поведения. Он может рассудить, что клиент "раздувает слона" из незначительного вопроса.) Более того, всегда существует вероятность того, что изначально небольшое изменение во взаимодействии порочного круга, должным образом и стратегически направленное, может инициировать благотворный круг, в котором меньшее количество «решения» приводит к уменьшению проблемы и уменьшению требуемого для нее «решения» и так далее. Поэтому мы считаем, что главной целью терапевта должно быть не разрешение всех трудностей, а инициирование такого обратного движения. Это также означает, что даже серьёзные, сложные и хронические проблемы потенциально могут быть эффективно решены путём кратковременного и ограниченного лечения.

Учитывая эту концепцию проблем и их разрешения, терапевт должен быть активным проводником изменений. Он должен не только получить чёткое представление о проблемном поведении и о тех формах поведения, которые служат для его поддержания. Он также должен рассмотреть, какими могут быть наиболее стратегические изменения в «решениях», и предпринять шаги, чтобы спровоцировать эти изменения несмотря на большое стремление клиентов к их продолжению. Именно так мы видим работу терапевта. В остальной части этой книги будет обсуждаться, как это можно сделать.

Глава 2. Манёвренность терапевта

Если бы существовал идеальный пациент для краткосрочной терапии, то такой человек, по сути, сказал бы: "Я дам вам всю информацию, которую вы запросите, в той форме, которую вы сможете легко понять. Поэтому серьёзно рассмотрите любые новые идеи, которые у вас есть по поводу моей проблемы, предложите любые новые модели поведения безотносительно терапевтического часа и если это нужно, подключите к лечению любого члена моей семьи или кого-то из друзей, которые могли бы помочь решить мою проблему". К сожалению, люди, которые подходят под это описание, редко становятся пациентами психотерапии. И наоборот, реальные пациенты обычно не соблюдают требования в одной или нескольких из этих областей. В этом смысле, вольно или невольно, они сопротивляются попыткам терапевта провести лечение. На наш взгляд, пациенты препятствуют терапевтическим усилиям чаще всего из-за отчаяния или страха, что проблема усугубится. Поэтому одно дело знать, как лучше всего проводить лечение, и совсем другое – иметь свободу действовать так, как вы считаете наилучшим, то есть иметь возможность применять своё лучшее средство на протяжении всего курса лечения. Мы называем эту свободу "манёвренностью терапевта", потому что свобода означает относительно пассивное состояние, которое остается постоянным. Манёвренность подразумевает способность предпринимать целенаправленные действия, несмотря на изменяющиеся препятствия или ограничения. Терапевт должен сохранять свои возможности открытыми по мере прогрессирования терапии, меняясь, по мере необходимости, во время курса лечения.