Медико-психологические аспекты здорового сна

Медико-психологические аспекты здорового сна
Евгений Сергеевич Курасов

Татьяна Игоревна Дьяконова

Роман Сергеевич Ремизевич

В пособии изложены современные представления о сне и его расстройствах, гигиене сна, диагностике и комплексном лечении инсомнических нарушений. Подробно рассмотрены возможности немедикаментозного лечения, психотерапии и фармакотерапии.

Евгений Сергеевич Курасов, Роман Сергеевич Ремизевич, Татьяна Игоревна Дьяконова

Медико-психологические аспекты здорового сна

© ООО «Издательство „СпецЛит”», 2015

* * *

Введение

Качество жизни в значительной степени определяется состоянием умственного и физического здоровья. Общеизвестно, насколько важны для сохранения здоровья правильное питание и физическая активность, однако значение сна во многом остается недооцененным. Человек зачастую анализирует свои ощущения и происходящие с ним события во время бодрствования и рассматривает сон лишь как пассивный период отдыха.

Острые и хронические нарушения сна и бодрствования, характерные для современного общества, кроме того, что представляют серьезную опасность для здоровья, чреваты серьезными последствиями в производственной сфере и зачастую являются причинами различных инцидентов и катастроф. Так, еще в 1988 г. специальная общественная комиссия США «Сон, катастрофы и социальная политика» пришла к выводу, что быт и характер производственной деятельности человека в условиях научно-технической революции (управление автомобилем, «общение» с компьютером и т. д.) диктует необходимость строгого соблюдения жестких требований гигиены сна.

В настоящее время проблемы со сном в течение жизни испытывают около 95 % людей, а постоянными расстройствами сна страдают более одной трети населения планеты. Эти проблемы встречаются во всех возрастных группах, особенно в старших и, как правило, наблюдаются на протяжении многих лет, приводя к выраженной дезадаптации больных. При этом лишь 30 % пациентов обсуждают эту проблему с врачами или другими медицинскими работниками, больше половины из них не получают лечения вообще, а в трети случаев оно является неоптимальным (высокие дозировки препаратов, длительные курсы, отсутствие профилактики и гигиены сна) или недостаточным.

С появлением сомнологии (науки о сне) создание высокоэффективных методов изучения деятельности мозга и всего организма в течение сна позволило открыть происходящие при этом изменения, постепенно познавать то, что ранее считалось «черным ящиком». В связи с этим крупнейший сомнолог второй половины XX в. Мишель Жуве писал: «Кто познает тайну сна, познает тайну мозга», поскольку механизмы, поддерживающие организм в состоянии бодрствования, и «зеркальные» им механизмы сна являются первичными по отношению к системам, обеспечивающим все высшие функции мозга.

В настоящее время медицина сна интенсивно развивается как в нашей стране, так и за рубежом, она превратилась из редкой и экзотической сферы медицинской деятельности в реально существующую клиническую дисциплину, имеющую свои фундаментальные принципы и стандарты практической работы. Если в СССР исследования в области сомнологии были сосредоточены в единственном на всю страну Центре по изучению сна (Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, под руководством академика АМН СССР А. М. Вейна), то сегодня практически в каждом крупном городе существуют сомнологические отделения и лаборатории. Наряду с развитием сомнологических центров идет разработка новых перспективных программно-аппаратных диагностических комплексов и новых подходов к лечению расстройств сна.

Глава 1

Современные представления о нейрофизиологических механизмах сна здорового человека

1.1. Общая характеристика сна

Сон – это сложный динамический психологический и физиологический процесс. Он характеризуется изменением состояния центральной нервной системы, которое проявляется определенными поведенческими реакциями и отражается в возникновении специфических видов электрической активности головного мозга. Сон представляет собой жизненно необходимое, функциональное состояние организма с отсутствием произвольной двигательной активности, отключением от сенсорных воздействий внешнего мира и сохраняющейся способностью к пробуждению.

Состояние сна сопровождается изменениями центральной регуляции жизнедеятельности различных органов и систем организма. При определенных условиях они могут стать причиной различных патологических состояний, которые проявляют себя не только во время сна, но и в период бодрствования. Процесс сна является неотъемлемым механизмом физиологической адаптации. В настоящее время считается, что основные функции сна – восстановительная, анаболическая и информационная.

Установлено, что лишенный сна человек погибает в течение двух недель, а отсутствие сна в течение 3–5 суток вызывает непреодолимую потребность в нем и грубые психические нарушения. В результате 60–80-часового бодрствования у человека наблюдается снижение скорости психических реакций, стойко снижается настроение, происходит дезориентация в окружающей среде, резко ухудшается работоспособность, возникает быстрая утомляемость при умственной деятельности.

Чередование сна и бодрствования относится к так называемым циркадианным[1 - От лат. circa – около, кругом и лат. dies – день.] (околосуточным) ритмам и во многом определяется суточным изменением освещенности. Полагают, что сон в современном его понимании возник на поздних этапах эволюции и впервые появился у птиц. Сноподобное состояние в виде понижения активности впервые наблюдается у рыб и амфибий (так называемый первичный сон). У пресмыкающихся (рептилий) выделяют промежуточный сон (Карманова И. Г., 1977). У человека, как и у всех теплокровных, выделяют несколько видов сна: физиологический, патологический, наркотический и гипнотический.

1. Физиологический (нормальный) сон имеет две разновидности – ежесуточный и сезонный. Ежесуточный характерен прежде всего для человека. Он может быть монофазным (один раз в сутки) и, реже, дифазным (два раза в сутки). У детей и стариков сон поли-фазный – три и более раз в сутки. Периодический сезонный сон характерен только для животных и протекает в виде зимней спячки (гибернации) и летней спячки (эстивации).

2. Патологический сон. К нему относят летаргию (мнимую смерть), реже – излишнюю сонливость (нарколепсию) и иногда (хотя это недостаточно правомочно) – сомнамбулизм (снохождение).

3. Наркотический сон вызывается различными химическими или физическими факторами. К наркотическому относят алкогольный и медикаментозный сон. Последний может быть вызван транквилизаторами, барбитуратами или другими веществами.

4. Гипнотический сон вызывается в результате суггестии (внушения). Гипнотический сон (или гипноз) качественно отличается от физиологического сна.

1.2. Структура сна здорового человека

Сон человека и высших животных не является однородным процессом, он состоит из двух фаз – медленноволновой (она же – фаза медленного сна (ФМС), или ортодоксальная) и парадоксальной (она же – фаза быстрого сна (ФБС), или с быстрыми движениями глаз, или REM-фаза, как ее называют в англоязычной литературе).

Разделения сна человека и всех высших позвоночных на два периода приписывают американским исследователям E. Aserinsky и N. Kleitman (1953). За 40 лет до их открытия – еще в 1913 г. Н. А. Рожанский (ученик И. П. Павлова) опубликовал результаты исследования физиологического сна у собак, где впервые описал моторные феномены, названные сегодня парадоксальным сном. Позднее, в 1926 г. отечественные исследователи М. П. Денисова и Н. Л. Фигурина опубликовали работу, посвященную сну у детей, в которой они описали появление во время сна эпизодов учащения дыхания, сопровождавшегося движениями глазных яблок как по горизонтали, так и по вертикали. Описав детально феноменологию периодической двигательной активности глаз и изменения мышечного тонуса век, авторы отметили, что в периоды более редкого дыхания глаза всегда неподвижны.

Определение глубины сна, его фаз и стадий в современной сомнологии основано на комплексной оценке ряда электрофизиологических показателей: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), частоты сердечного ритма и дыхания. Естественный 8-часовой ночной сон взрослого здорового человека состоит из 4–6 волнообразных циклов, каждый из которых длится около 1,5 ч (90–110 мин). Каждый цикл включает фазу медленного и фазу парадоксального сна. В целом за ночь ФМС занимает 75–85 % от всего времени сна, а ФБС – лишь 15–25 %.

Согласно общепринятой классификации (Rechtschaffen A., Kales A., 1968), ФМС делится на четыре стадии, а ФБС деления на стадии не имеет.

I стадия ФМС – стадия дремоты, которая характеризуется наличием на ЭЭГ относительно низкой по амплитуде и смешанной по частоте активности в диапазоне 2–7 колебаний в секунду. В конце этой стадии обычно появляются вертексные волны – остроконечные колебания активности амплитудой до 200 мкВ. У молодых людей могут регистрироваться высокоамплитудные тета-волны. На ЭОГ представлены медленные движения глазных яблок, а показатели соматической и вегетативной сфер начинают незначительно снижаться. Тонус скелетной мускулатуры слегка падает, температура тела также снижается. Утрачивается волевой контроль мышления, нарушается контакт с реальностью, и формируется так называемое регрессивное мышление. Оно характеризуется наличием фантастических представлений, диссоциацией мыслей и образов, отрывочных сцен. У некоторых людей возникают гипнагогические галлюцинации, которые представляют собой серии застывших зрительных образов (типа слайдов), при этом субъективное время течет значительно быстрее, чем в реальном мире.

II стадия ФМС отличается тем, что на ЭЭГ на фоне относительно низкоамплитудной, смешанной по частоте активности появляется ряд феноменов – так называемые веретена сна и К-комплексы. К-комплекс представляет собой острую негативную 8 волну с позитивным продолжением, общая длительность которого превышает 0,5 с. Веретена сна обычно имеют продолжительность 1–2 с и повторяются с частотой 0,1–0,3 колебаний в секунду (Chokroverty S., 2009). Амплитуда мышечного тонуса, отражаемая ЭМГ, может снижаться, отсутствуют соматические реакции и произвольные движения. Тонус повышен в мышце, опускающей веко, и мышце, запрокидывающей глаз. Активность вегетативной сферы также понижается: продолжается замедление работы сердца, уряжается частота дыхания, возможно возникновение дыхания типа Чейна-Стокса. Это дыхание с периодическим изменением частоты и глубины. После паузы возникают слабые дыхательные движения, которые постепенно усиливаются до максимума, а затем ослабевают. Движений глаз практически не наблюдается. Неглубокий, или легкий, сон плавно переходит в сон средней глубины, в III стадию.

Для III стадии ФМС характерна медленноволновая дельта-активность с частотой 2 колебания в секунду и амплитудой больше 75 мкВ. Дельта-активность занимает 20–50 % времени этой стадии сна. Иногда могут появляться К-комплексы и веретена сна. Показатели ЭМГ по сравнению со II стадией ФМС постепенно снижаются. Активность в деятельности соматической и вегетативной сфер, как и во II стадии, продолжает понижаться. Снижаются также мышечный тонус, спинальные рефлексы, метаболизм, легочная вентиляция, частота пульса, уровень артериального давления, диурез, температура тела, но повышается уровень соматотропного гормона. Движения глаз в эту фазу отсутствуют, а условно-рефлекторная деятельность продолжает угнетаться. Умеренно глубокий сон переходит в стадию глубокого сна.

IV стадия ФМС характеризуется увеличенной по времени дельта-активностью ЭЭГ – она занимает более 50 % этой стадии сна. Ее непрерывная продолжительность превышает 15 с. Во время этой самой глубокой стадии ФМС могут появляться как веретена сна, так и К-комплексы. Показатели соматической и вегетативной сфер достигают практически минимальных значений. Произвольных движений нет, мышечный тонус низкий – на ЭМГ регистрируется минимальная для ФМС активность. Работа сердца замедляется до значений выраженной брадикардии, артериальное давление снижается на 10–30 % от исходного уровня, дыхание редкое, иногда по типу Чейна-Стокса. Порой имеют место частичная обструкция верхних дыхательных путей и появление храпа. Секреторная и моторная функции пищеварительного тракта сведены к минимуму. Диурез и температура тела продолжают снижаться, а концентрация гормона роста увеличивается. Условно-рефлектор-ная деятельность угнетена, но возможны разговоры во сне, а также сновидения.

В дальнейшем IV стадия ФМС внезапно заканчивается и переходит в ФБС. На ЭЭГ регистрируется низкоамплитудная, смешанная по частоте активность, имеющая характерную пилообразную форму волн. Иногда может регистрироваться альфа-активность, которая по частоте на 1–2 колебаний в секунду меньше, чем при бодрствовании. Изредка могут появляться изолированные веретена сна и К-комплексы. Характерным для этой фазы является падение мышечного тонуса, вследствие чего амплитуда ЭМГ заметно снижается. Другая отличительная черта ФБС – появление быстрых периодических движений глазных яблок (БДГ), состоящих из серий их подергиваний продолжительностью 3–10 с с интервалом между сериями 30–40 с. На фоне общего сниженного мышечного тонуса могут отмечаться также короткие подергивания мышц (в частности, лицевых), сопровождающие БДГ. Поскольку не все признаки ФБС появляются и исчезают одновременно, в ряде случаев возникают трудности с определением начала и окончания этой фазы (Белов А. М., 2000).

В фазах парадоксального сна существенно активизируется вегетативная сфера. Так, частота сердцебиений может превышать ЧСС в бодрствовании, возможно возникновение различных форм аритмий, значительное повышение или понижение артериального давления, частоты и глубины дыхания. Дыхание, как правило, нерегулярное, нередко возникает длительное апноэ. В редких случаях сочетание вышеуказанных факторов в эту фазу сна может привести к внезапной смерти даже здорового человека. У кардиологических больных возможны выраженные нарушения гемодинамики. Секреторная и моторная активность пищеварительного тракта практически отсутствует, терморегуляция значительно изменена.

Для парадоксальной фазы сна также характерно возникновение эрекции полового члена, наблюдающееся с момента рождения (Вейн А. М., 1974). В связи с этим предполагается, что отсутствие эрекции у взрослых во сне свидетельствует об органических причинах половой дисфункции, а у детей приводит к нарушению формирования нормального сексуального поведения (Morin Ch., Espie C., 2003).

В фазу быстрого сна, как правило, снятся сны. Если человека разбудить в ФБС, то он в большинстве случаев (60–90 %) может вспомнить и рассказать содержание сна. Вопреки распространенному в популярной литературе и средствах массовой информации представлению, жесткой связи между БДГ и появлением сновидений не существует – не каждая серия БДГ сопровождается сновидением (Касаткин В. Н., 1989). С другой стороны, типичные БДГ наблюдаются и при таких состояниях, когда сложные зрительные образы вряд ли могут возникать – например, у плода новорожденного (в том числе у слепых новорожденных животных до момента прорезывания глаз), у анэнцефалов (детей, страдающих врожденным отсутствием функционально полноценной коры головного мозга) и у взрослых с полным выключением коры больших полушарий в результате заболеваний и травм ЦНС.

В норме продолжительность ФБС в первом цикле сна составляет около 10 %, но затем постепенно увеличивается от цикла к циклу, достигая к утру 60 мин (Williams R. L. [et al.], 1974). В свою очередь, продолжительность же ФМС от цикла к циклу уменьшается. Таким образом, в первых двух циклах преобладает медленный сон (I–IV стадии), в последних – быстрый (ФБС), причем дельта-сон резко сокращен и даже может отсутствовать (но есть и индивидуальные вариации).

Если человека лишить ФБС, то в дальнейшем этот вид сна как бы восполняется, он становится продолжительнее и глубже, а сновидения – ярче. Человек как бы добирает ФБС, и в течение последующих суток она будет больше обычных на 15–25 %, и так будет продолжаться до тех пор, пока она не восполнится.

При длительной депривации ФБС происходят значительные изменения в эмоциональном статусе, устойчивости к стрессу (Kovalzon V. M., Tsibulsky V. L., 1984). Вместе с тем показано, что депривация быстрого сна в случае эндогенной депрессии имеет полезный терапевтический эффект (Schilgen B. [et al.], 1976).

Общая продолжительность стадий и фаз сна взрослого здорового человека выглядит следующим образом: I фаза составляет 2–5 %, II – 45–55 %, III – 3–8 %, IV – 10–15 % и ФБС – 20–25 % от общего времени сна. Ночной сон здорового взрослого человека иногда прерывается краткими эпизодами бодрствования. Обычно общая продолжительность этих эпизодов во время сна не превышает 5 % от общего его времени (Carskadon M. A., Dement W. C., 1994).

Человеку в равной мере нужны оба периода сна (медленный и быстрый). Если его лишать одного из этих периодов (будить), а потом давать спать свободно, то увеличится продолжительность именно недостающего периода (другой останется неизменным). Если же его полностью лишить сна на несколько суток, то в первую (реже – во вторую) ночь восстановительного сна человек будет спать только медленным сном и лишь во вторую-третью ночь появится быстрый сон.

Установлено, что быстрый сон прервать труднее, чем медленный, хотя ФБС ближе к порогу бодрствования (Ониани Т. Н., 1978). Кроме того, депривация ФБС вызывает более значительные нарушения психики по сравнению с депривацией медленноволнового сна (Вейн А. М., Хехт К., 1989; Chokroverty S., 1994). Полисомнографическое (электроэнцефалография, электроокулография, электромиография) изучение сна у 26 пар живущих раздельно близнецов показало, что ФМС по сравнению с ФБС более детерминирован генетически.

Фазы сна отличаются не только своей структурой и электрографическими изменениями, но и тем, что человек ощущает при выходе из них. При пробуждении в период ФБС люди обычно быстро приходят в себя и легко осознают реальность окружающего мира. В случае пробуждения в период ФМС (особенно III и IV стадий) они обычно немного дезориентированы во времени и пространстве (Chokroverty S., 1994).

1.3. Потребность человека во сне

Естественная потребность во сне у взрослого человека колеблется от 3 до 10–11 ч в сутки, в среднем это 7–8 ч. Так, по данным E. Hartmann, V. Brewer (1976) и A. Tamakoshi, O. Yoshiyuki (2004), продолжительность ночного сна для взрослого европейца составляет в среднем 7,5 ч, для жителей Японии – 7,3 ч. Продолжительность сна также зависит от окружающей обстановки (тишина, шум, светлое или темное время года). В светлое время (например, белые ночи) естественная потребность во сне уменьшается, а в темное время (полярная ночь) – увеличивается.

На продолжительности сна людей сказываются и гендерные отличия. Анкетирование жителей Японии показало, что средняя продолжительность сна у мужчин составляет 7,5 ч, у женщин – 7,1 ч (Tamakoshi A., Yoshiyuki O., 2004). Указывается, что у мужчин по сравнению с женщинами более выражены возрастные инволюционные изменения, поэтому и степень нарушений сна у них выражена больше (Williams R. L. [et al.], 1974; Reyner L. A., Horne J. A., 1995). Данные, полученные группой американских ученых (Walsleben J. A. [et al.], 2004), свидетельствуют о том, что женщины спят лучше и дольше, чем мужчины.

В результате ряда исследований, проведенных C. J. Stepnowsky [et al.] (2003), J. A. Walsleben [et al.] (2004), удалось установить, что характеристики сна различаются не только по половым, но и по расовым признакам. Так, у афроамериканцев по сравнению с белой расой и выходцами из Европы сон в лабораторных условиях короче. В то же время в домашних условиях продолжительность их медленноволнового сна больше, чем в лабораторных условиях. Индейцы США имеют меньший процент ФМС, чем европейцы. Физиологическое значение этих отличий на сегодняшний день остается неясным.

В ряде исследований показано, что продолжительность сна зависит от особенностей высшей нервной деятельности. Если человеку холерического типа достаточно 6–7 ч сна в сутки, то флегматику необходимо 8–9 ч. Люди мыслительного и смешанного типов нуждаются в более продолжительном сне, чем люди художественного типа (Гримак Л. П., 1989). Период засыпания с возрастом удлиняется, а общая продолжительность пробуждений у пожилых людей значительно больше, чем у молодых (Kales A., Kales J. D., 1984). Кроме того, пожилые люди страдают от нарушений сна больше, чем молодые (Batler M. B., Uhlenhuth E. H., 1992).