Практикум по психологии умственно отсталых детей и подростков

Глава 3

Систематика состояний умственной отсталости

С самого начала изучения врожденного слабоумия исследователи были убеждены в его многообразии. Известно, что уже в начале XVII в. Ф. Платтер выделил из числа душевнобольных лиц с разными степенями нарушений интеллекта и лиц с врожденным помешательством, названным им глупостью. Таким образом, он, по мнению Х. Замского, был первым, кто выделил среди душевных заболеваний формы, характеризующиеся стойкими нарушениями интеллекта.

Ж.-Э. Эскироль (1838) систематизировал слабоумие по времени его возникновения. Именно он сравнил идиотию с бедняком, который никогда не имел богатства, а приобретенную деменцию с состоянием постепенно разоряющегося богача. Он также создал первую классификацию слабоумных по степени выраженности интеллектуального дефекта, разделив их на идиотов, имбецилов и умственно отсталых. Он полагал, что идиотия – врожденное состояние, умственная отсталость – приобретенное, а имбецильность может быть и врожденной, и приобретенной. Эскироль также систематизировал слабоумных на основании одного их ведущих симптомов – степени развития речи. Эта систематика уже позволяла хотя бы отчасти предсказывать перспективы развития и приспособления слабоумных.

Необходимость деления умственно отсталых индивидов по выраженности их слабоумия определяется возможностью делать предсказания о способности к обучению и адаптации, так как одни способны к овладению некоторыми простейшими школьными навыками, а другие даже не могут обслужить себя. Однако большая часть авторов уже не довольствуется только одним критерием и использует для этой цели и другие показатели, но главным все же остается степень тяжести интеллектуальной неполноценности.

Классификация Американской ассоциации по изучению психического недоразвития складывается из шкал для оценки интеллекта и поведения. С помощью первой выделяют умственную отсталость пограничную легкую, умеренную, «тяжелую» и «глубокую», а по средством поведенческой шкалы оценивают степень нарушения так называемого адаптивного поведения (Heber R., 1959).

Морфологические классификации появились в связи с тем, что многие авторы возражали против исключительно наследственного, дегенеративного происхождения умственной отсталости, придя к выводу о возможности ее возникновения в связи с прижизненными или внутриутробными поражениями (Burnewille D., 1894; Meynert T., 1892).

По мнению Р. Yakovlev (1961), умственная отсталость – нарушение организации человеческого поведения, обусловленное структурными изменениями. Особенно страдает при этом человеческая организация двигательного опыта (символизация мысли, языка и ручного труда – «правшества»), связанная с супралимбическим мозгом, что характерно для индивидов с дебильностью. У лиц с имбецильностью не развивается полностью языковая функция (бедность символического содержания мысли) и ограничивается развитие ручной умелости. Идиотии свойственно отсутствие символизации вообще.

Разнообразие симптоматики умственной отсталости послужило причиной появления классификаций, созданных на основе психологических и клинических признаков. Г. Я. Трошин (1915) приводит следующие типы умственно отсталых индивидов: апатичных, ажитированных, сенситивных, боязливых и т. д. Эти характерологические особенности однако не могут быть существенными признаками психической отсталости, по которым можно было бы рекомендовать лечение, обучение и оценивать прогноз.

Для классификации умственной отсталости используют особенности личности: ригидность психики, отвлекаемость, автоматизм реакций, повторяемость их, «недостаток структуры» и т. д., выделяют 4 типа умственной отсталости: агрессивный, подозрительный, покорный и апатичный (Frankenstein С., 1964).

С расширением знаний о причинах психического недоразвития возникли этиологические классификации. Примером может быть классификация С. Benda (1952), который выделил 3 группы: 1) умственно отсталых, являющихся крайним вариантом низкого «физиологического» ин теллектуального уровня у биологически нормальных личностей; 2) семейных олигоэнцефалов с умственной отсталостью и не значительными соматическими нарушениями, в происхождении которых играют роль как генетические факторы, так и отчасти факторы среды, выявляющие наследственное пред расположение; 3) индивидов с последствиями различных органических поражений ЦНС, родовых травм, инфекций, метаболических нарушений и травматических повреждений мозга в раннем возрасте.

Выделение лиц с «физиологической» умственной отсталостью игнорирует границы между нормой и патологией. Если умственные способности и социальная адаптация удовлетворяют определениям умственной отсталости, то следует уже говорить о патологическом со стоянии.

Систематика по этиологическому принципу получила развитие в многостепенных этиопатогенетических классификациях. Одна из первых патогенетических этиологических классификаций принадлежит W. Strohmayer (1926), который две основные группы психической отсталости делил на отдельные формы в зависимости от разных критериев (особенностей развития, времени поражения, этиологических факторов и др.).

Работы цитогенетиков, и в первую очередь J. Lejeune, J. Book (1959), С. Ford (1959), открыли пути для понимания роли хромосомных нарушений в этиологии психического недоразвития. Достижения генетики нашли отражение в одной из наиболее детально разработанных этиопатогенетических группировок – в классификации G. Jervis (1959), основанной на том, что психическое недоразвитие – остановка или задержка умственного развития, которая возникает в результате наследственных причин, заболеваний или других повреждений до подросткового возраста. Все состояния психического недоразвития дифференцируются им на 2 группы: физиологическую и патологическую умственную отсталость. Последняя группа, в свою очередь, подразделяется на эндогенные и экзогенные формы. Положительная сторона этой систематики – научно обоснованное выделение большинства форм и подробная разработка их. Ее недостаток – непомерное расширение умственной отсталости за счет постпроцессуальных (шизофренических) состояний, органической (энцефалитической) и эпилептической деменции, прогредиентных заболеваний и «физиологической» формы.

В классификации Г. Е. Сухаревой (1965) эндогенная, эмбриопатическая и экзогенная олигофрения выделяются в отдельные группы в связи с концепцией автора о зависимости характера поражения от времени воздействия этиологического фактора, его качества и тяжести. Внутри каждой группы проводится дифференциация по этиологии: 1-я группа обусловлена патологией генеративных клеток родителей; 2-я группа связана с вредностями, действовавшими в течение внутриутробного периода (эмбрио– и фетопатии); в 3-ю группу входят формы, которые были обусловлены повреждением центральной нервной системы в перинатальном периоде или в первые 3 года жизни. В этой систематике в некоторых случаях учитываются особенности психопатологических картин. Четкое отграничение понятия «олигофрения» лишает эту классификацию недостатков, свойственных многим зарубежным систематикам. Однако ее стройность нарушается введением так называемых атипичных форм, которые правильнее было бы описывать в рамках одной из трех предлагаемых ею групп олигофрении.

Этиопатогенетические группировки вполне приемлемы для клинических исследований, лечения, профилактики, но для социального прогноза или для оценки обучаемости детей они недостаточны. Ценность этиопатогенетических классификаций снижается еще и потому, что в них не учитывается возможность возникновения тождественных психопатологических проявлений при различных причинных факторах.

Для целей социального и педагогического прогноза умственно отсталых индивидов систематизировали также на основе их способностей к социальной адаптации или обучению. Так, были созданы классификации С. Ingram (1953) и J. Gandreau (1966), которые оценки интеллектуальной неполноценности и степени социальной приспособленности (посредством определения IQ) дополняют изучением способности к обучению. Они выделяют, в частности, детей, способных к обучению в массовых или вспомогательных школах, способных только к приобретению навыков самообслуживания или вовсе не поддающихся воспитанию.

Более подробно разработанная группировка выделя ет детей «субнормальных», а среди них – «корригируемых отсталых», «тупых», или «некорригируемых отсталых»; «очень тупых», или с выраженными затруднениями в обучении в связи с психической неполноценностью. «Необучаемые», в свою очередь, подразделяются на «воспитуемых» и «невоспитуемых» (Cleugh М., 1957).

L. Kanner (1949) делит умственно отсталых на 3 типа. К первому типу – с «абсолютным слабоумием» – он относит индивидов с «действительными» нарушениями познавательных, эмоциональных и конструктивно-волевых способностей. Их могли бы признать психически неполноценными во всех «культурных» условиях. Эти люди не способны к не зависимому существованию. Другим типом – с «относительным слабоумием» – он называет такие состояния, в которых психическая неполноценность определяется своеобразием «культуры», т. е. функциональный уровень психики этих субъектов варьирует в зависимости от требований жизни. Только школьные требования цивилизованного общества заставляют признать их умственно отсталыми людьми, тогда как в сельских условиях они могут быть неплохими тружениками. Третий тип – «кажущееся слабоумие»; сюда включаются субъекты, которые психометрически могут оцениваться иначе, нежели в жизни, в зависимости от благоприятных или неблагоприятных обстоятельств.

Нейродинамические сдвиги при умственной отсталости легли в основу систематики С. С. Мнухина (1948, 1961), который использовал для этого клинико-физиологический анализ. Он выделил особую группу неравномерного психического недоразвития, в которую вошли дети, не способные к усвоению школьных навыков. Им было сформулировано представление об астенической, стенической и атонической формах олигофрении. Критериями для этой классификации, помимо клинических, послужили и конституциональные особенности высшей нервной деятельности, на основе которых развивается та или иная форма психического недоразвития.

Д. Н. Исаевым с сотрудниками (1967, 1970) были выявлены клинические, экспериментально-психологические, биохимические и электроэнцефалографические доказательства не толь ко выделенных форм психического недоразвития, но и описана еще одна форма, разграничены и подробно изучены клинические варианты всех четырех форм. Установлена зависимость между клиническими формами и недоразвитием определенных структур мозга.

Клинико-физиологическая классификация умственной отсталости

М. С. Певзнер (1959) разделила больных олигофренией на 5 форм, основываясь на особенностях их нейродинамики. Она полагала, что у одних детей имеется распространенное нарушение подвижности основных нервных процессов без расстройства их равновесия, при этом недоразвитие познавательной деятельности не сопровождается грубым поражением какого-либо из анализаторов или расстройством эмоционально-волевой сферы. Основным же патогенетическим механизмом является диффузное поверхностное поражение коры. У других детей-олигофренов значительно пре обладает тормозной или возбудительный процесс либо ослаб лены они оба. В этих случаях недоразвитие познавательной деятельности ею связывается с глубоким расстройством корковой нейродинамики, что проявляется у больных нарушением поведения и резким снижением работоспособности. Позже М. С. Певзнер (1967) увязывала формы олигофрении не только с особенностями нарушений нейродинамики, но и с поражением некоторых областей мозга (лобной, теменно-затылочной и слухоречевой).

J. Clausen (1966) на основании многофакторного анализа сенсорных, моторных, перцептивных и сложных психических функций, клинического и электроэнцефалографического исследований приходит к выводу, что между «психологическим и поведенческим типом умственной отсталости» и структурой поражения может быть выявлена определенная зависимость. Расстройство функционирования ретикулярной формации может быть ответственно за те типы психического недоразвития, при которых нарушены «общие способности». Расстройство деятельности и ретикулярной формации, и кортикофугальных связей приводит к типам недоразвития, отличающимся недостатком внимания, контроля усилий и ответной инициативы, нарушениям моторики. Гиперфункция таламокортикальной проекционной системы ответственна за развитие у умственно отсталых лиц гиперреактивности. Результаты этой работы подтверждают, что между этиологией психического недоразвития и ее симптоматикой нет прямых корреляций. А это указывает на то, что систематика умственной отсталости возможна только при изучении клинико-физиологических корреляций, так как симптомы являются внешним выражением тех или иных нейродинамических сдвигов.

Для понимания происхождения психического недоразвития и систематизации его форм Г. К. Ушаков (1973), а затем и В. В. Ковалев (1979) использовали понятие дизонтогенеза. Были выделены 2 тип психического дизонтогенеза: ретардация (стойкое психическое недоразвитие) и асинхрония (неравномерное, дисгармоническое развитие, при котором одни психические проявления отстают, а другие опережают возрастной уровень развития).

С 1999 г., в России используется Международная классификация болезней (МКБ-10) от 1992 г. В разделе /F70-F79/ «Умственная отсталость» для систематики рекомендуется использовать следующие рубрики:

Умственная отсталость легкой степени (F-70);

Умственная отсталость умеренная (F-71);

Умственная отсталость тяжелая (F-72);

Умственная отсталость глубокая (F-73).

Четвертый знак применяется для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством – нарушением поведения. Если известна этиология умственной отсталости, то следует использовать дополнительный, пятый знак: пренатальные или постнатальные инфекции, интоксикации; механическая травма или гипоксия (асфиксия) при родах; фенилкетонурия; болезнь Дауна; гипотиреоз; врожденная аномалия головного мозга; неуточненные причины.

Таким образом, не существует ранее описанного в учеб никах «некоего абстрактного умственно отсталого» человека. Если бы психологи и педагоги придерживались этого обобщенного клинического понятия, они не смогли бы находить своеобразие структуры психических нарушений у каждого умственно отсталого лица и индивидуально подбирать коррекционные воспитательно-педагогические мероприятия.

Кроме того, как показывает клиническая практика, в происхождении умственной отсталости редко повинны только психологические или только одиночные биологические вредности, чаще либо все эти факторы действуют совместно, либо биологические факторы оказываются множественными.

Задания для самостоятельной работы

Контрольные вопросы

1. Кто первый классифицировал слабоумие по времени его возникновения?

а. Ж.-Э. Эскироль.

б. Д. Бурневилль.

в. Г. Я. Трошин.

2. В чем смысл классификации «Американской ассоциации по изучению психического недоразвития»?

а. Систематизирует по этиологическому принципу.

б. Складывается из шкал для оценки интеллекта и адаптивного поведения.

в. Систематизирует по степени выраженности интеллектуального дефекта.

3. Кто в России создал классификацию, основанную на основе психологических и клинических признаках?

а. В. В. Ковалев.

б. К. Бенда.

в. Г. Я. Трошин.

4. По какому принципу построены этиологические классификации?

а. По принципу выявления основных причин умственной отсталости.

б. По степени выраженности интеллектуального дефекта.