Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

(10) через 6 недель после операции пересечь питающую ножку;(11) при помощи дополнительных разрезов превратить в плоский кожный лоскут; (12) иссечь излишки подкожно-жировойклетчатки кожного лоскута, придать ему форму и размеры дефекта

(13), (14) наложить швы

Рис. 3–27.Восстановление дефекта кожи первой межпальцевой складки стебельчатого лоскута с брюшной стенки

5.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ПЕРВОЙ МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ СКЛАДКИ СТОПЫ

Показания

Применяется при дефектах кожи первой межпальцевой складки кисти средних размеров. Достоинством данного метода является его одномоментность. Но при этом оперирующий врач должен обладать определёнными навыками в микрохирургии. (Описание анатомического строения смотрите в первой части четвёртой главы.)

Ход операции

1. После выполнения хирургической обработки и гемостаза раны определить размер дефекта кожи в состоянии максимального отведения и противопоставления большого пальца.

2. На основании полученных результатов в области кожной складки между первым и вторым пальцами стопы выкроить кожный лоскут на 1,5–2,0 мм больше дефекта. Нейроваскулярная ножка представлена дорзальной артерией, большой подкожной веной и глубоким малоберцовым нервом. Ослабить кровоостанавливающий жгут и оценить кровообращение в кожном лоскуте.

3. Зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления. Спицу провести через 1 и 2 пястные кости.

4. В области запястья выполнить надрез и выделить лучевую артерию, латеральную подкожную вену руки и поверхностную ветвь лучевого нерва. Проделать достаточно широкий подкожный туннель от места надреза до дефекта в области первой межпальцевой складки.

5. Измерить расстояние от места предполагаемого анастомоза до проксимального края дефекта и на основе полученных данных отмерить и пересечь дорзальную артерию, большую подкожную вену и кожную ветвь глубокого малоберцового нерва. Вторичный дефект донорской зоны закрыть свободным кожным лоскутом, наложить швы и асептическую повязку. Стопу зафиксировать гипсовой шиной. Нейроваскулярную ножку протянуть через подкожный туннель до места предполагаемого анастомоза. На кожный лоскут наложить несколько швов. Исходя из конкретной ситуации наложить анастомоз между лучевой артерией или тыльной запястной ветвью лучевой артерии и дорзальной артерией стопы; основным стволом латеральной подкожной вены руки или её крупной ветвью и большой подкожной веной ноги; кожной ветвью глубокого малоберцового нерва и поверхностной ветвью лучевого нерва. Если нет нарушений кровотока, то на кожный лоскут накладываем оставшиеся швы с оставлением дренажной полоски.

6. Наложить повязку с оставлением окна для наблюдения за кровообращением в кожном лоскуте. Через 2–3 дня после операции удалить дренаж, через 12–14 дней снять швы (рис. 3–28).

(1), (2) дефект кожи первой межпальцевой складки кисти

(3), (4), (5) на основании размеров и формы дефекта в области кожной складки между первым и вторым пальцами стопы выкроить кожныйлоскут. Нейроваскулярная ножка представлена дорзальной артерией, большой подкожной веной и глубоким малоберцовым нервом

(6) зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления. Спицу провести через 1 и 2 пястные кости; (7) в области запястья выполнить надрез. Проделать достаточно широкий подкожный туннель от места надреза до дефекта в области первой межпальцевой складки. Нейроваскулярную ножку протянуть через подкожный туннель до места предполагаемого анастомоза

(8), (9) наложить швы на кожный лоскут. Наложить анастомоз между лучевой артерией и дорзальной артерией стопы; латеральной подкожной веной руки и большой подкожной веной ноги; кожной ветвью глубокого малоберцового нерва и поверхностной ветвью лучевого нерва

Рис. 3–28.Восстановление дефекта кожи первой межпальцевой складки пластикой посредством свободного лоскута первой межпальцевой складки стопы

6.ПЛАСТИКА ЛУЧЕВЫМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ДИСТАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Данная методика применяется для восстановления казаниях, клинической анатомии и ходе операции см. в дефектов кожи первой межпальцевой складки кисти от третьей части настоящей главы.) Рис. 3–29. носительно больших размеров. (Более подробно о показаниях, клинической анатомии и ходе операции см. в третьей части настоящей главы.) Рис. 3–29.

(1) рубец в области кожи первой межпальцевой складки;(2), (3) иссечение рубца, расширение раневой поверхности

(4) зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления; (5) выкроить кожный лоскут на основании формы и размера дефекта

(6) отсепарировать кожный лоскут, стараясь не повредить сосудистую ножку. Донорскую зону ушить первичным швом

(7) стараясь не перегнуть сосудистую ножку, протянуть кожный лоскут через подкожный туннель до дефекта первой межпальцевой складки; (8),( 9) швы на кожный лоскут

Рис. 3–29.Восстановление дефекта кожи первой межпальцевой складки лучевым лоскутом предплечья на дистальной сосудистой ножке

Глава 4 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ

Повреждения, сопровождающиеся формированием дефектов кожи, представляют собой серьёзную травму кисти. При полной потере кожи и нарушении кровотока кисти, даже если лечение проводится своевременно и успешно, в конечном итоге могут сохраниться серьёзные деформации и нарушения функции. Пациенты и их родственники зачастую не осознают всей тяжести данного вида травм и полагают, что можно получить удовлетворительный результат лечения, всего лишь зашив повреждённые участи кожи и придав им первоначальный вид. Следовательно, чтобы избежать недовольства пациента и его родных результатом лечения, необходимо давать исчерпывающие объяснения о характере и тяжести травмы и представить возможные варианты конечного результата лечения, так как результат не всегда может быть приемлемым для пациента и его родных. Ключом к успешному лечению дефекта кожи является определение степени тяжести травмы и своевременное и рациональное оказание помощи. Некоторые врачи пришивают оторванный участок кожи на место или используют свободную трансплантацию кожи, чтобы закрыть дефект, недооценив тяжесть повреждения. Это неизбежно приводит к серьёзным осложнениям, таким как некроз кожи, инфекционные осложнения, рубцовые контрактуры и другие неблагоприятные последствия, после которых может возникнуть необходимость ампутации пальца или даже кисти.

Особенности повреждения тканей

При повреждении кожи более глубокие основные структуры, такие как кости, сухожилия и др., как правило, разрываются или повреждаются незначительно. Однако при этом кожа может быть полностью оторвана от запястья до пальца. Бывают также случаи, когда дистальная фаланга отрывается вместе с кожей и дистальным межфаланговым суставом.

Повреждения кожи на предплечье, запястье и тыльной стороне кисти – это, как правило, дефекты поверхностного слоя глубокой фасции. На ладонной стороне кисти это в основном повреждения поверхностного слоя ладонного апоневроза. А на пальцах – обычное повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей. Особенности травмы определяют повреждения сосудистых и нервных структур кисти. Благодаря защитной функции ладонного апоневроза расположенные под ним нервы и кровеносные сосуды часто не повреждаются. А вот сосудистые и нервные пучки, расположенные в пальцах, часто подвержены повреждению вместе с кожей. Хорошее кровоснабжение кисти позволяет проводить свободную кожную пластику. Но, что касается пальцев (даже учитывая, что по своей природе мягкие ткани могут принять свободный кожный трансплантат), из-за небольшого количества подкожной ткани и ухудшения кровоснабжения, ввиду повреждения пальцевых кровеносных сосудов, очень высока вероятность, что свободные кожные лоскуты не приживутся.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Повреждение кожи указательного и большого пальцев кисти

Изолированные скальпированные повреждения пальцев кисти встречаются редко. Если кожный покров полностью сорван на одном, двух или даже трёх пальцах, то, если учитывать только функциональные особенности, целесообразно выполнить ампутацию. Выбор способа восстановления повреждённой кожи пальца не имеет значения, будь то формирование кармана (pocket flap) или стебельчатый – трубчатый кожный лоскут. Лечение будет дорогостоящим, и результат будет неэстетичным, предполагающим функциональные ограничения. Ограничение функций повреждённого пальца, несмотря на лечение, может привести к ограничению функций остальных, здоровых, пальцев кисти. В особенности это касается применения стебельчатого кожного лоскута. Неподходящее моделирование лоскута может привести не только к грубому внешнему виду пальца, но и выраженному ограничению его функции, в результате чего пациенты отказываются от повторных операций. При повреждении даже трёх пальцев на одной руке с полным отрывом кожи после выполнения ампутации большой палец руки и другой уцелевший палец по-прежнему будут функциональны, что, в свою очередь, позволит выполнять различного рода действия в быту и, возможно, на работе. И такой вариант гораздо лучше, по сравнению с тем, когда у пальца примерно сохранён внешний вид при отсутствии эстетики и функциональности.

В случае повреждения 2-го, 3-го, 4-го и 5-го пальцев сразу с полным отрывом кожного покрова выполнение их ампутации может привести к потере функциональности большого пальца кисти – отсутствию способности зажимать что-либо, что вызовет нарушение функциональности кисти в целом. В случае повреждения 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев сохраняют полторы или две проксимальные фаланги повреждённых пальцев, вкладывая их в сформированный карманный лоскут в области живота для их сохранения. Потом на втором этапе выполняется трансплантация свободного кожного лоскута для сохранения одного или нескольких травмированных пальцев, что позволит развить и частично сохранить функциональность большого пальца и самой кисти.

Скальпированное повреждение большого пальца обычно возникает у рабочих, которые трудятся на высокооборотистых сверлильных станках. Защитные перчатки во время работы могут зацепиться за сверло и намотаться на него, а под действием вращения и силы тяги – сорвать кожу с большого пальца, словно напальчник. Повреждение ткани характеризуется отрывом всей кожи, нервов пальцев, сосудистых пучков и даже дистальной фаланги на уровне межфалангового сустава. В результате такой травмы вместе с оторванной кожей большого пальца и фалангой происходит отрыв сухожилий длинного сгибателя и длинного разгибателя большого пальца кисти в месте соединения сухожильно-мышечного перехода. Поэтому особенностью такой травмы является то, что на оголённый большой палец не может быть осуществлена свободная кожная пластика.

Кроме того, в результате разрыва артерии и вены большого пальца могут быть сильно вытянуты по площади, а также повреждена внутренняя оболочка кровеносных сосудов, что затрудняет выполнение сосудистых анастомозов при попытке выполнения реплантации оторванного участка кожи.

1.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТЕБЕЛЬЧАТОГО – ТРУБЧАТОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Показания

Метод трансплантации стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области плеча подходит при отрыве кожи одного пальца. Например, при отрыве кожи по типу напальчника указательного или среднего пальца. К тому же пациент молодого возраста настоятельно просит сохранить в целостности повреждённый палец. При таких условиях моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута необходимо производить на сравнительно тонких и удобных для фиксации участках кожи, таких как внутренняя поверхность плеча. Бугристость ногтевой фаланги пальца должна быть укорочена, чтобы при отсечении ножки стебельчатого – трубчатого кожного лоскута палец не оказался слишком длинным.

Ход операции

1. После очищения раны повреждённого пальца и остановки кровотечения бугристость ногтевой фаланги пальца резецируется.

2. В зависимости от длины и окружности кожного дефекта пальца на медиальной поверхности контралатерального плеча моделируется стебельчатый – трубчатый кожный лоскут на одной ножке.

3. Затем сформированный стебельчатый – трубчатый кожный лоскут переносится прямо на повреждённый палец и зашивается.

4. После операции накладывается асептическая повязка, и обе конечности фиксируются бинтами.

Послеоперационное ведение

Через две недели после операции снимают швы. Ножка лоскута постепенно зажимается. А через 5–6 недель перерезается ножка (рис. 4–1).

(1) отрыв кожи средней и дистальной фаланги указательного пальца; (2) моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на медиальной поверхности контралатерального плеча в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца; (3) выкраивание кожного лоскута; (4) формирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на одной ножке, сшивание подкожного и кожного покровов. Ушивание донорской зоны; (5) ромбовидная ножка зашивается кисетным швом (прим. редактора: рекомендация автора)

(6) введение повреждённого пальца в кожную трубку и ушивание. После операции – асептические повязки и фиксация оперированной конечности; (7) отсечение ножки кожного лоскута через 5–6 недель после операции

Рис. 4–1.Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с плеча при восстановлении отрыва кожи пальца

2.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТЕБЕЛЬЧАТОГО – ТРУБЧАТОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ГРУДИ И ЖИВОТА

Показания