Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Применяется при простых повреждениях (отрывах) кожи большого пальца.

Анестезиологическое пособие

Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области груди ближе к плечу используется для восстановления оторванной кожи большого пальца и обычно выполняется под блокадой плечевого нервного сплетения и при местной анестезии. В то время как при использовании лоскута из области живота обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения и спинальная или эпидуральная анестезия. Положение пациента – лёжа на спине.

Ход операции

1.После очищения раны повреждённого пальца и остановки кровотечения бугристость дистальной фаланги пальца надлежащим образом усекается, чтобы палец не выглядел чрезмерно длинным после отделения от ножки лоскута.

2.В зависимости от длины и окружности кожного дефекта пальца на противоположном плече, груди или животе моделируется стебельчатый – трубчатый кожный лоскут на одной ножке.

3.Затем сформированный стебельчатый – трубчатый кожный лоскут с области плеча, груди или живота переносится прямо на повреждённый большой палец, и накладываются швы.

4.После операции наносится асептическая повязка, конечность фиксируется повязкой на грудь или живот соответственно.

Послеоперационное ведение

Через две недели после операции снимают швы. Питающая ножка стебельчатого трансплантата постепенно пережимается. А через 5–6 недель отсекается от донорского участка (рис. 4–2, 4–3).

(1) отрыв кожи большого пальца в виде рукава (прим. редактора: по типу чулка); (2) во время обработки раны бугристость дистальной фаланги пальца надлежащим образом усекается, чтобы палец не выглядел чрезмерно длинным после отделения от ножки лоскута; (3) моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на груди или плече с контралатеральной стороны в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца

(4) введение повреждённого пальца в кожную трубку и ушивание кожи; (5) отсечение ножки стебельчатого – трубчатого кожного лоскута через 5–6 недель после операции

Рис. 4–2.Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области груди при восстановлении отрыва кожи большого пальца

(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка. Во время обработки раны должна быть удалена бугристость дистальной фаланги пальца; (2) моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на одной ножке в верхней части живота на контралатеральной стороне в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца. Осуществляется трансплантация на большой палец

Рис. 4–3.Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области живота при восстановлении отрыва кожи большого пальца

3.СВОБОДНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА С НОГТЕМ

Показания

Подходит в случаях при отрыве кожи или реконструкции на большом пальце. Данный способ можно считать наиболее идеальным методом восстановления повреждённого большого пальца при отрыве кожи по типу чулка при свободной трансплантации ногтевого лоскута с области стопы. После проведения операции большой палец не только будет обладать хорошими двигательными функциями и сенсорными способностями, но и будет иметь красивый внешний вид.

Анатомия

К основной области ногтевого лоскута относятся: область в районе пальца, за исключением участка кожи шириной 1,5–2 см на большеберцовой (медиальной) стороне большого пальца стопы (включая расположенные в вышеуказанной кожной полоске, фаланге пальца и берцовом соединении кровеносные сосуды и нервы), дорсальная часть плюснефалангового сустава пальца стопы, полностью вся кожа на малоберцовой (латеральной) и по дошвенной сторонах пальца ноги вместе с ногтем и ногтевым ложе, а также располагающиеся в малоберцовой области пальца подошвенные нервы и в дорсальной области пальца глубокий малоберцовый нерв кожной ветви, а также всё относящееся к вышеуказанному полнослойному кожному лоскуту. К системе кровоснабжения пальца стопы относятся: тыльная артерия стопы – первая тыльная плюсневая артерия и глубокая подошвенная артерия (или подошвенная дуга) – система первой подошвенной артерии. Во время вскрытия и отделения ногтевого кожного лоскута сохраняются только подходящие к малоберцовой стороне ногтевого лоскута тыльная часть пальца стопы и подошвенная пальцевая артерия, а тыльная часть и подошвенная пальцевая артерия с большеберцовой стороны 2-го пальца стопы лигируются. Венозная возвратная система ногтевого лоскута делится на две группы: поверхностную и глубокую. Поверхностные вены идут от тыльной пальцевой вены стопы до тыльной плюсневой вены стопы и тыльной венозной дуги стопы и, наконец, сходятся в большой подкожной вене. Малая подкожная вена снаружи тыльной стороны стопы соединяется с венами тыльной стороны стопы. Большая подкожная вена является главной возвратной веной ногтевого лоскута. Глубокие вены (vena profunda) состоят из первой тыльной плюсневой артерии (arteriae metatarsales dorsales) или сопровождающих вен подошвенных плюсневых артерий, которые сходятся к тыльной вене стопы или подошвенной венозной дуге (см. соответствующую информацию в главе 10).

Анестезиологическое пособие и положение пациента

Обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения с последующей эпидуральной анестезией, также можно применять и общий наркоз. В положении пациента лёжа на спине повреждённая конечность располагается на операционном столе.

Ход операции

1. Тщательная обработка раны повреждённого большого пальца кисти и остановка кровотечения.

2. В зависимости от длины и окружности кожного дефекта большого пальца подготавливают ногтевой лоскут 1-го пальца ипсилатеральной или контрлатеральной стопы. Если нет особых показаний, то лучше взять ногтевой лоскут с ипсилатеральной стопы.

3. Делается продольный разрез по краю раны на тыльной стороне травмированного большого пальца кисти в принимающей области. Отделяется кожа с обеих сторон от разреза, чтобы сосудисто-нервная ножка вместилась в треугольную часть кожи на ногтевом лоскуте. Кроме того, на запястье делается косой разрез, вскрывается и отделяется лучевая артерия, латеральная подкожная вена руки и лучевой нерв поверхностной ветви. Вскрытие и отделение культей нервов пальца с обеих сторон большого пальца по ладонному краю раны.

4. Делается широкий подкожный туннель между кромкой раны на тыльной стороне большого пальца и косым разрезом на запястье, чтобы уместить сосудисто-нервную ножку ногтевого лоскута и не допустить давления на неё при прохождении через туннель.

5. Пересадка отделённого ногтевого лоскута вместе с сосудисто-нервной ножкой на поражённую поверхность большого пальца. Сначала правильно располагают ногтевой лоскут и протягивают его сосудисто-нервную ножку через подкожный туннель до разреза на запястье. Сосудисто-нервная ножка внутри туннеля не должна перекручиваться и перегибаться, чтобы не нарушать кровообращения. Ногтевой лоскут в таком примерном положении фиксируют несколькими швами.

6. Проведение анастомоза «конец в конец» большой подкожной вены (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральной подкожной вены руки (vena cephalica) запястья атравматическими нитями номер 8-0 или 9-0. Разжать гемостатический зажим, нанести на место сосудистого анастомоза 2 % лидокаин и ненадолго тёплый компресс с физраствором. Вы увидите, что ногтевой лоскут постепенно восстанавливает кровообращение, меняя цвет от бледного до розового.

7. Глубокий малоберцовый нерв кожной ветви ногтевого лоскута и любое из ответвлений лучевого нерва поверхностной ветви (ramus superficialis nervi radialis) запястья сшиваются атравматическими нитями номер 8-0 методом «конец в конец». Подошвенный нерв ногтевого лоскута сшивается с ладонным нервом большого пальца методом «конец в конец».

8. Зашиваются все имеющиеся раны и, соответственно, на места ран на ногтевом лоскуте и запястье помещаются дренажные резиновые плоски. После перевязки ран производится фиксация с помощью гипсовой полоски. Ноготь на ногтевом лоскуте и часть кожи на тыльной стороне пальца стопы должны быть открыты от перевязочного материала с помощью окошка для дальнейшего наблюдения за кровообращением лоскута и измерения температуры его кожи.

Послеоперационное ведение

1. Обычно после операции поражённую конечность располагают на уровне сердца или примерно на 10 см выше. В помещении, где находится пациент, необходимо поддерживать температуру около 25°С.

2. Производится регулярный контроль кровообращения ногтевого лоскута. Обычно наблюдают за четырьмя показателями: температура кожи, цвет кожи, степень отёка и время наполнения капилляров. Наблюдение должно быть полноценным, систематическим, непрерывным, а также при постоянном проведении сравнения с неповреждённой стороной. В течение первых трёх дней после операции наблюдение и тестирование проводятся каждый час. По истечении трёх дней интервал меняется на 3–6-часовой. Как правило, если из вышеперечисленных показателей хотя бы два одновременно будут критическими, то в таком случае необходимо как можно скорее обнаружить проблему и решить её.

3. После операции в соответствии с общепринятой практикой применяют антикоагулирующие и спазмолитические лекарственные препараты, например папаверин и декстран 40 (Dextran-40); сосудорасширяющие средства, такие как нифедипин или персантин (Dipyridamole); используют антибиотики. Обычно они используются в течение 7 дней в большой дозировке, затем приём может быть сокращён до одного раза (прим. редактора: рекомендации автора).

4. После операции дренажная полоска удаляется через два дня, швы снимаются через две недели, гипс снимается через четыре недели, и предлагается функциональная нагрузка (рис. 4–4).

(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка и моделирование разрезов реципиентной области (2) моделирование разрезов на донорском участке стопы для ногтевого лоскута

(3) отделение тыльной вены ногтевого лоскута и большой подкожной вены (4) отделение кожной ветви глубокого малоберцового нерва от тыльной стороны пальца стопы

(5), (6) отделение и лигирование тыльной пальцевой артерии с большеберцовой стороны второго пальца стопы

(7) использование распатора для отделения ногтя и ногтевоголожа на ногтевом лоскуте с тыльной стороны дистальной фаланги стопы

(8), (9) закрытие свободным кожным лоскутом средней толщины (прим. редактора: рекомендации автора) раны донорскогоучастка стопы, наложение компрессионной повязки, иммобилизация после операции с применением гипсовой шины

(10) пересадка ногтевого лоскута с артериальной, венозной и нервной ножкой в реципиентную область кисти

(11) артериальная, венозная и нервная ножки ногтевого лоскута протягиваются от раны большого пальца к разрезу запястья через подкожный туннель

(12) ногтевым лоскутом оборачивают участок большого пальца с оторванной кожей и накладывают несколько швов для его фиксации. Сшивают кожную ветвь глубокого малоберцового нерва с поверхностной ветвью лучевого нерва на запястье, анастомозируют большую подкожную вену (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральную подкожную вену руки (vena cephalica); (13) на запястье анастомозируют тыльную артерию стопы и лучевую артерию, на ладонной стороне большого пальца анастомозируют подошвенный нерв ногтевого лоскута с ладонным нервом большого пальца на локтевой стороне

(14), (15) зашивание раны и установка резиновой дренажной полоски

Рис. 4–4.Свободная пересадка ногтевого кожного лоскута большого пальца стопы для восстановления отрыва кожи большого пальца кисти

4.ТЕХНИКА ПРИМЕНЕНИЯ КАРМАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Показания

В случае если со 2-го до 5-го пальцев кисти в результате травмы полностью утрачена вся кожа в виде чулок и если все повреждённые пальцы ампутировать, то уцелевший большой палец не сможет эффективно функционировать. В такой ситуации повреждённый палец после хирургической обработки раны необходимо вживить под кожу брюшной стенки, чтобы сохранить его. После одобрения проведения операции по свободной пересадке кожи палец извлекается из брюшной стенки, и проводится соответствующая операция. Обычно травмированный палец помещают под кожу брюшной стенки на 6 недель. Если этот промежуток времени слишком короткий и при этом кровообращение в поверхностных тканях повреждённого пальца не является идеальным, то операция по свободной пересадке кожи будет неудачной.

Анестезиологическое пособие и положение пациента