Совершенное зрение без очков. Лечение несовершенного зрения без помощи очков

Глава III. Доказательства принятой теории аккомодации

Способность глаза изменять свой фокус, для того чтобы видеть на различных расстояниях, озадачила научный мир уже с тех пор, как Кеплер[15 - Иоганн Кеплер (1571–1630). Немецкий богослов, астроном и физик. Многие факты физиологической оптики были либо открыты, либо были впервые четко сформулированы им.] попытался дать этому объяснение, предположив в качестве определяющего фактора изменение расположения кристаллического хрусталика. В дальнейшем каждая представляемая гипотеза уже опиралась именно на это. Идея Кеплера имела множество сторонников, также как и идея о том, что изменение фокуса вызывалось удлинением глазного яблока. Некоторые придерживались мнения, что способность зрачка сужаться вносила вклад, достаточный для того, чтобы ее можно было учитывать в объяснении данного явления. Это происходило до тех пор, пока после проведения операции по удалению радужки не было установлено, что глаз идеально аккомодирует без этой части зрительного механизма. Некоторые, неудовлетворенные всеми этими теориями, отказывались от всех предложенных вариантов и смело утверждали, что никакое изменение фокуса не имеет места быть[16 - Дондерс: Об аномалиях аккомодации и рефракции глаза (Donders: On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye). Переведено на английский язык Муром в 1864 г., с. 10. Франц Корнелиус Дондерс (1818–1889) был профессором физиологии и офтальмологии в Утрехте; получил звание величайшего офтальмолога всех времен.] – точка зрения, которая была окончательно опровергнута, когда изобретение офтальмоскопа сделало возможным наблюдать глаз изнутри.

Идея о том, что изменение фокуса может осуществляться за счет изменения формы хрусталика, кажется, была впервые выдвинута, согласно Ландольту[17 - Эдмунд Ландольт (род. 1846). Швейцарский офтальмолог, обосновавшийся в Париже в 1874 году и основавший глазную клинику, привлекшую много студентов.], иезуитом Шейнером (1619). Позднее ее развил Декарт (1637). Но первое конкретное доказательство в поддержку этой теории было представлено доктором Томасом Юнгом в публикации, прочитанной перед Лондонским королевским обществом в 1800 году[18 - О работе глаза (On the Mechanism of the Eye), Phil. Tr., London, 1801 г.]. «Он привел такие объяснения», говорит Дондерс, «которые, будучи понятыми правильно, должны быть приняты как несомненные доказательства[19 - Об аномалиях аккомодации и рефракции глаза (On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye), с. 10–11.]. Правда, в то время они привлекли мало внимания.

Рис. 9. Схема изображений Пуркинье

№ 1 – Изображение свечи: а, на роговице; b, на передней поверхности хрусталика; с, на задней поверхности хрусталика.

№ 2 – Изображения лучей света, проходящих сквозь прямоугольные отверстия в непрозрачной пластине, когда глаз находится в покое (R) и во время аккомодации (А): а, на роговице; b, на передней поверхности хрусталика; с, на задней поверхности хрусталика (согласно Гельмгольцу).

Заметьте, что в № 2, А, центральные изображения меньше по своему размеру и приближаются друг к другу – изменение, которое, если оно на самом деле имело бы место, говорило бы об увеличении кривизны передней поверхности хрусталика во время аккомодации.

Где-то полвека спустя случилось так, что Максимилиану Лангенбеку[20 - Максимилиан Адольф Лангенбек (1818–1877). С 1846 по 1851 г. – профессор анатомии, хирургии и офтальмологии из Геттингена. Позже обосновался в Ганновере.] довелось искать решение данной проблемы с помощью того, что нам известно как изображения Пуркинье[21 - Иоганн Эвангелист фон Пуркинье (1787–1869). Профессор физиологии, осуществлявший свою деятельность в Бреслау и Праге, первооткрыватель множества важных физиологических фактов.]. Если маленький яркий источник света, обычно свечу, держат перед глазом и немного в сторону от него, то видны три изображения: одно – яркое, в нормальном положении; другое – большое, но менее яркое и также в нормальном положении; а третье – маленькое, яркое и перевернутое. Первое исходит с роговицы, прозрачного покрытия радужки, и зрачка, а два других – с хрусталика: то, что располагается прямо, – с передней его части, а перевернутое – с задней. Отражение от роговицы было известно еще в древности, хотя его происхождение не было открыто до нашего времени; но два отражения от хрусталика были впервые изучены в 1823 году Пуркинье, и, следовательно, это трио изображений сейчас ассоциируется с его именем. Лангенбек изучил эти изображения невооруженным глазом и пришел к выводу о том, что во время аккомодации изображение посередине становилось меньше изображения, полученного в том случае, когда глаз находился в состоянии покоя. А так как изображение отражалось от выпуклой поверхности, то оно уменьшалось прямо пропорционально выпуклости этой поверхности. Он сделал вывод о том, что передняя поверхность хрусталика становилась более выпуклой, когда глаз настраивался на зрение вблизи. Дондерс повторил эксперименты Лангенбека, но не смог получить каких-либо удовлетворительных результатов. Однако он предположил, что если изучать изображения с помощью увеличительного стекла, то они могли бы «показать с уверенностью», изменялась ли форма хрусталика во время аккомодации. Крамер[22 - Энтони Крамер (1822–1855). Голландский офтальмолог.], действуя в предложенном им направлении, изучил изображения в 10-ти и 20-кратном увеличении, и это позволило ему убедиться в том, что изображение, которое отражается от передней поверхности хрусталика, значительно уменьшается во время аккомодации.

Позднее Гельмгольц, работая независимо, сделал похожее наблюдение, но с помощью какого-то другого метода. Как и Дондерс, он посчитал изображение на передней поверхности хрусталика, полученное обычными методами, очень неудовлетворительным, и в его «Справочнике по физиологической оптике» он описывает его как «обычно настолько нечеткое, что форма пламени не может быть распознана наверняка»[23 - Справочник по физиологической оптике, под ред. Нагеля (Handbuch der physiologischen Optik, edited by Nagel), 1909-11 г., том I, с. 121.]. Так, он размещал два источника света или один, размноженный отражением в зеркале, позади экрана, в котором были два маленьких прямоугольных отверстия. Все было организовано таким образом, что свет от источников, который светил через отверстия в экране, формировал два изображения на каждой отражающей плоскости. Во время аккомодации, как ему казалось, два изображения на передней поверхности хрусталика уменьшались в размере и приближались друг к другу, а по возвращении глаза в состояние покоя они увеличивались в размере и отдалялись друг от друга. Он сказал, что это изменение может быть увидено «легко и отчетливо»[24 - Справочник по физиологической оптике, под ред. Нагеля (Handbuch der physiologischen Optik, edited by Nagel), 1909-11 г., том I, с. 122.]. Вскоре наблюдения Гельмгольца за поведением хрусталика при аккомодации, опубликованные где-то в середине прошлого века, были приняты за факты и с того времени существуют в качестве утверждений в любом учебнике на эту тему.

«Мы могли бы сказать, – пишет Ландольт, – что открытие той части процесса аккомодации, которую выполняет кристаллический хрусталик, – одно из потрясающих достижений медицинской физиологии и теория о его работе, конечно же, одна из наиболее утвердившихся, так как она не только имеет огромное количество ясных и математических подтверждений ее корректности, но и все другие теории, выдвинутые для объяснения аккомодации, могут быть легко и полностью отклонены… Следовательно, факт того, что глаз аккомодирует вблизи путем увеличения кривизны своего кристаллического хрусталика, бесспорно подтвержден».[25 - Рефракция и аккомодация глаза и их аномалии (The Refraction and Accommodation of the Eye and their Anomalies), авторизованный перевод сделан Калвером, 1886 г., с. 151.]

«Вопрос был решен, – говорит Чернинг, – путем наблюдения за изменениями изображений Пуркинье во время аккомодации, что подтвердило то, что аккомодация вызывается увеличением кривизны внешней поверхности кристаллического хрусталика».[26 - Физиологическая оптика (Physiologic Optics), авторизованный перевод сделан Вейландом в 1904 г., с. 163. Мариус Ганс Эрик Чернинг (род. 1854) – датский офтальмолог, бывший заместителем директора и директором офтальмологической лаборатории Сорбонны в течение двадцати пяти лет. Позже он стал профессором офтальмологии в Университете Копенгагена.]

Рис. 10. Схема, которой Гельмгольц иллюстрировал свою теорию аккомодации

R – предполагаемое состояние покоя хрусталика, при котором он настроен на зрение вдаль. На А, согласно предположениям, поддерживающая мышца расслабляется через сокращение цилиарной мышцы, позволяя хрусталику выпячиваться вперед ввиду его эластичности.

«Величайшие мыслители, – говорит Кон, – сотворили множество трудностей в изучении данного механизма, и только до недавнего времени эти процессы начали излагаться четко и ясно в работах Сансона, Гельмгольца, Брюке, Хенсена и Волькерса».[27 - Гигиена зрения в школах (The Hygiene of the Eye in Schools), перевод на английский язык отредактирован Тернбуллом в 1886 г., с. 23. Герман Кон (1838–1906) был профессором офтальмологии в Университете Бреслау и в основном известен за свой вклад в вопросах гигиены зрения.]

Хаксли ссылается на наблюдения Гельмгольца как на «достоверные факты, которым должны соответствовать все объяснения этого процесса»,[28 - Базовый курс физиологии (Lessons in Elementary Physiology), шестое издание, 1872 г., с. 231.] а Дондерс называет свою теорию «истинным принципом аккомодации».[29 - Об аномалиях аккомодации и рефракции глаза (On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye), с. 13.]

Арльт, развивший теорию удлинения глазного яблока и веривший в то, что ничто другое не было возможным, поначалу был против заключений Крамера и Гельмгольца,[30 - Krankheiten des Auges, 1853-56, том. III, D. 219, et seq.] но позже принял их.[31 - Ueber die Ursachen und die Entstehung der Kurzsichtigkeit, 1876, Vorwort.]

Еще изучая доказательства теории, мы можем только удивляться легковерию науки, которая позволяет себе в столь важной области медицины, как лечение зрения, быть основанной на таком обилии противоречий. Гельмгольц хоть очевидно и был убежден в правильности своих наблюдений, показывавших изменение формы хрусталика во время аккомодации, но все же чувствовал себя не способным говорить с уверенностью о том, каким же образом осуществлялось предполагаемое изменение кривизны,[32 - Справочник по физиологической оптике (Handbuch der physiologischen Optik), том I, с. 124 и 145.] и достаточно странно, что этот вопрос до сих пор обсуждается. Как он утверждает, не найти «абсолютно ничего, кроме цилиарной мышцы, чему могла бы быть приписана аккомодация».[33 - Справочник по физиологической оптике (Handbuch der physiologischen Optik), том I, с. 144.] Гельмгольц заключил, что вроде как наблюдаемое им изменение кривизны хрусталика должно быть вызвано деятельностью этой мышцы, но он не смог предложить какой-либо удовлетворительной теории о том, каким же образом действует мышца, чтобы достичь таких результатов, и он недвусмысленно заявляет, что предложенная им точка зрения имеет исключительно вероятностный характер. Некоторые из его последователей «более лояльно, нежели сам король», как это описал Чернинг, «провозгласили истинным то, что он сам с большой осторожностью объяснял как вероятное».[34 - Физиологическая оптика (Physiologic Optics), с. 166.] Но принятие в этом случае не было таким же единодушным, как тогда, когда дело касалось наблюдений за поведением изображений, отраженных от хрусталика. Никто, кроме настоящего автора, насколько я знаю, не осмелился задаться вопросом, а является ли цилиарная мышца ответственной за аккомодацию. Но что касается того, каким образом она работает, здесь, как правило, чувствуется сильная необходимость более подробно осветить этот вопрос. Так как хрусталик не является фактором в аккомодации, то не является странным и то, что никто так и не смог обнаружить, каким образом он изменяет свою кривизну. Но ведь что действительно странно, так это то, что эти трудности никоим образом не потревожили всемирную убежденность в том, что хрусталик изменяет свою кривизну.

Рис. 11. Томас Юнг (1773–1829)

Английский врач и ученый, первым представивший серьезный аргумент в поддержку точки зрения о том, что аккомодация происходит в результате деятельности хрусталика.

Когда хрусталик удален из-за катаракты, у пациента обычно обнаруживается утрата аккомодации, и ему не только приходится носить очки для возмещения утраченного элемента, но и приходится надевать более сильные очки для чтения. Однако малая часть этих пациентов после привыкания к новому состоянию все же становится способной видеть вблизи без каких-либо изменений в их очках. Существование этих двух классов пациентов – это огромный камень преткновения для офтальмологии. Первый и более многочисленный класс, казалось бы, вписывается в теорию о том, что хрусталик является фактором в процессе аккомодации, но придумать какое-либо оправдание второму классу было сложно, и, как однажды заметил доктор Томас Юнг, существовало «великое неодобрение» этой идеи. Большое количество таких случаев заметного изменения фокуса в глазу без хрусталика докладывается Лондонскому королевскому обществу компетентными наблюдателями. Доктор Юнг, прежде чем продвигать свою теорию аккомодации, потрудился исследовать некоторые из них и счел для себя оправданным заключить, что в наблюдении была сделана ошибка. Однако будучи убежденным в том, что в таком глазу «действительное фокальное расстояние остается полностью неизменным», он охарактеризовал свой собственный аргумент в поддержку этой точки зрения лишь как «допустимо убедительный». В более поздний период Дондерс провел несколько исследований, из которых он заключил, что «при афакии[35 - Отсутствие хрусталика.] остается не то, что называется едва заметным следом способности аккомодировать».[36 - Об аномалиях аккомодации и рефракции глаза (On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye), с. 320.] Гельмгольц изъявил похожую точку зрения, а фон Грефе, хоть он и видел «легкий остаток» способности к аккомодации глаза без хрусталика, все же решил, что это не является существенным для того, чтобы отвергнуть теорию Крамера и Гельмгольца. Согласно его словам, это могло быть обусловлено аккомодативным действием радужки и, возможно, также удлинением зрительной оси посредством действия внешних мышц.[37 - Archiv. f. Ophth., 1855 г., том III, часть 1, с. 187 и далее. Альбрехт фон Грефе (1828–1870) был профессором офтальмологии в Университете Берлина и наряду с Дондерсом и Арльтом получил звание одного из величайших офтальмологов XIX века.]

Рис. 12. Герман Людвиг Фердинанд фон Гельмгольц (1821–1894),

чьи результаты наблюдений за поведением изображений, отраженных от передней поверхности хрусталика, предположительно демонстрируют то, что кривизна этого тела изменяется в процессе аккомодации.

В течение около трех четвертей века мнения этих специалистов прошли отголосками через литературу по офтальмологии. И сегодня существует очень широко известный и бесспорный факт того, что многие люди после удаления хрусталика вследствие катаракты могут видеть в совершенстве на любых расстояниях, не меняя очков. Каждый офтальмолог, которого я когда-либо встречал, видел такого рода случаи, и многие из них изложены в литературе.

В 1872 году профессор Форстер из Бреслау доложил[38 - Klin. Montasbl. f. Augenh., Erlangen, 1872 г., том X, с. 39 и далее.] о серии двадцати двух случаев явной аккомодации в глазах, из которых из-за катаракты был удален хрусталик. Возраст этих людей разнился от одиннадцати до семидесяти четырех лет, и те, кто был моложе, имели больше способности к аккомодации, чем люди более старшего возраста. Годом позже Войнов из Москвы[39 - Archiv. f. Ophth., 1873 г., том XIX, часть 3, с. 107.] сообщил об одиннадцати случаях; возраст был от двенадцати до шестидесяти лет. В 1869 и 1870 годах соответственно Лоринг доложил[40 - Флинт: Физиология человека (Flint: Physiology of Man), 1875 г., том V, с. 110–111.] Нью-Йоркскому офтальмологическому обществу и Американскому офтальмологическому обществу о случае с молодой женщиной восемнадцати лет, которая без смены очков читала двенадцатифутовую строку проверочной таблицы Снеллена в двадцати футах от нее, а также читала шрифт «диамант» с диапазона расстояний от пяти до двадцати дюймов. 8 октября 1894 года пациент доктора Дэвиса, который, как оказалось, мог в совершенстве аккомодировать без хрусталика, согласился представиться Нью-Йоркскому офтальмологическому обществу. Доктор Дэвис сообщает[41 - Дэвис: Аккомодация глаза без хрусталика, отчет Манхеттенской больницы глаза и уха (Davis: Accommodation in the Lensless Eye, Reports of the Manhattan Eye and Ear Hospital), январь 1895 г. Статья дает полное представление по данной теме.]: «Члены общества были разделены во мнениях о том, как пациент мог аккомодировать вблизи в очках для дали», но тот факт, что он мог видеть на этом расстоянии без смены очков, обсуждаться не стал.

Пациент работал шеф-поваром, ему было сорок два года, и 27 января 1894 года доктор Дэвис удалил черную катаракту из его глаза, тут же снабдив его обычным комплектом очков: одни – для возмещения хрусталика, для зрения вдаль, и более сильные очки – для чтения. В октябре он вернулся к доктору. Вернулся не потому, что с его глазом было что-то не в порядке, а потому что боялся, что он, возможно, «напрягает» свой глаз. Он перестал пользоваться очками для чтения спустя несколько недель и с тех пор носил только очки для дали. Доктор Дэвис усомнился в правдивости утверждений пациента, так как не наблюдал подобных случаев раньше, но после обследования обнаружил, что то, что говорил пациент, было похожим на правду. Своим глазом с удаленным хрусталиком и с помощью выпуклой линзы в одиннадцать с половиной диоптрий пациент читал десятифутовую строку на проверочной таблице с расстояния двадцати футов. С помощью той же линзы, не изменяя своего положения, он читал мелкий шрифт с диапазона расстояний от четырнадцати до восемнадцати дюймов. Позднее доктор Дэвис представлял этого пациента Офтальмологическому обществу, но, по его утверждению, он не услышал от них ничего вразумительного. Четыре месяца спустя, 4 февраля 1895 года, пациент продолжал читать 20/10 с дальнего расстояния, а диапазон расстояний, с которых он читал вблизи, увеличился так, что он мог читать шрифт «диамант» с расстояний от восьми до двадцати двух с половиной дюймов. Доктор Дэвис провел с ним несколько тестов и, хоть так и не смог найти какого-либо объяснения его странным представлениям, но он все же сделал несколько интересных наблюдений. Результаты проверки на глазу без хрусталика, которыми Дондерс сам себя убедил в том, что глаз с отсутствующим в нем хрусталиком не может совершать аккомодацию, были несколько отличны от тех, что были представлены авторитетным голландским доктором, и поэтому доктор Дэвис заключил, что эти тесты были «совершенно недостаточными для того, чтобы решить спорный вопрос». Во время аккомодации офтальмометр[42 - Инструмент для измерения кривизны роговицы.] показал, что кривизна роговицы изменилась и что роговица немного выдвинулась вперед. Под воздействием скополамина (1/10 процентный раствор каждые пять минут в течение тридцати пяти минут, после чего ожидание в течение получаса), препарата для паралича цилиарной мышцы, иногда используемого вместо атропина, эти изменения имели место, как и раньше. Они также имели место, когда веки придерживались в верхнем положении. Таким образом, когда предполагаемые влияния давления век и действия цилиарной мышцы были устранены, доктор Дэвис почувствовал, что он, похоже, нашел объяснение этим изменениям. Оно заключалось в том, что эти изменения «должны создаваться посредством действия внешних мышц». Под действием скополамина аккомодация пациента также слегка изменялась, диапазон зрения вблизи уменьшался только до двух с половиной дюймов.

Дальше офтальмометр показал, что у пациента совсем не было астигматизма. Он показал то же самое около трех месяцев спустя после операции, но через три с половиной недели после нее у него было четыре с половиной диоптрии.

Пытаясь найти более конкретное объяснение данному явлению, доктор Дэвис провел тесты, подобные тем, что были описаны ранее в докладе Вебстера в «Архивах педиатрии».[43 - Ноябрь 1893 г., с. 932.] К доктору Вебстеру привели десятилетнего пациента с двойной врожденной катарактой. Весь левый хрусталик был в частых проколах наподобие проколов булавкой, оставив только непросвечивающую мембрану, капсулу хрусталика, тогда как правый хрусталик не был поврежден. Вокруг, по краям, он был достаточно прозрачным, для того чтобы можно было хоть как-то видеть. Доктор Вебстер сделал отверстие в мембране, заполнявшей зрачок левого глаза, после чего зрение этого глаза в очках, заменивших хрусталик, стало почти как зрение правого глаза без очков. По этой причине доктор Вебстер решил, что необязательно прописывать пациенту очки для дали, и прописал ему только очки для чтения: плоское стекло для правого и +16 диоптрий для левого глаза. 14 марта 1893 года пациент вернулся и сказал, что носил очки для чтения, не снимая их. Он обнаружил, что в этих очках он может читать двадцатифутовую строку на проверочной таблице с расстояния двадцати футов и без труда читать шрифт «диамант» с расстояния четырнадцати дюймов. Позже был удален правый хрусталик, после чего никакой аккомодации в этом глазу не наблюдалось. Два года спустя, 16 марта 1895 года, его осмотрел доктор Дэвис. Он обнаружил, что левый глаз уже мог аккомодировать на диапазоне расстояний от десяти до восемнадцати дюймов. В этом случае никаких изменений формы роговицы не наблюдалось. Результаты тестов Дондерса были похожи на эти в более раннем случае, и под действием скополамина глаз аккомодировал как и раньше, но не с такой же легкостью. Никакой аккомодации не наблюдалось в правом глазу.

Эти и подобные им случаи вызывают огромное недоумение у тех, кто осознает, что должен сопоставить их с принятыми теориями. С помощью ретиноскопа можно увидеть, что глаз без хрусталика совершает процесс аккомодации, но теория Гельмгольца так довлеет над умом офтальмолога, что он не может поверить даже в доказательство объективной проверки. Очевидный факт аккомодации называют невозможным, и многие теории, очень любопытные и ненаучные, были развиты с расчетом на это. Дэвис выражает мнение, что «легкие изменения кривизны роговицы и наблюдавшееся в некоторых случаях ее легкое увеличение могут осуществляться за счет присутствия каких-то аккомодационных сил, но это настолько незначительный фактор, что им можно полностью пренебречь, так как в некоторых из наиболее заметных случаев аккомодации в афакических глазах не наблюдалось».

Намеренное воспроизведение астигматизма – еще один камень преткновения для тех, кто поддерживает принятые теории, так как оно включает в себя изменение формы роговицы, а такое изменение несовместимо с идеей «нерастяжимого»[44 - Поскольку глаз неэластичен, то он не может приспосабливаться к восприятию объектов, расположенных на различных расстояниях, увеличивая длину своей оси, а может это делать только путем увеличения рефракционной силы хрусталика. – Де Швайниц: Болезни глаз (De Schweinitz: Diseases of the Eye), восьмое издание, 1916 г., с. 35–36.] глазного яблока. Однако кажется, что это доставляет им меньше беспокойства, чем аккомодация глаза без хрусталика, потому что таких случаев наблюдалось меньше и еще меньше было позволено печатать в литературе. К счастью, некоторые интересные факты об одном из таких случаев были описаны Дэвисом. К изучению данного вопроса его сподвигло то, что он заметил изменение формы роговицы в глазу без хрусталика. Случай был с хирургом-практикантом в Больнице глаза и уха в Манхеттене, доктором Джонсоном. Обычно этот джентльмен имел полдиоптрии астигматизма в каждом глазу, но он мог усилием воли увеличивать его до двух диоптрий в правом глазу и до одной с половиной – в левом. Он проделывал это много раз в присутствии множества членов из персонала больницы, а также делал это, когда верхние веки придерживались в верхнем положении, тем показывая, что давление век ничего общего с этим явлением не имеет. Позже он поехал в Луисвилл, и там доктор Рэй по рекомендации доктора Дэвиса проверил его способность воспроизводить астигматизм под действием скополамина (четыре закапывания 1/5 процентного раствора). Согласно показаниям офтальмометра, в то время как глаза находились под действием препарата, все еще наблюдалось увеличение астигматизма до одной с половиной диоптрии в правом глазу и до одной диоптрии в левом. Из этих фактов, принимая во внимание то, что влияние век и цилиарной мышцы было исключено, доктор Дэвис заключил, что изменение формы роговицы было «воспроизведено практически полностью за счет действия внешних мышц». Какое объяснение этому явлению дали другие, я не знаю.

Глава IV. Правда об аккомодации. Демонстрация во время экспериментов с глазными мышцами рыб, кошек, собак, кроликов и других животных

Функция мышц, находящихся на внешней части глазного яблока, помимо вращения глаза в глазнице, стала причиной большого количества споров. Но после мнимой демонстрации Гельмгольцем того, что аккомодация зависит от изменения кривизны хрусталика, их возможное предназначение настраивать глаз на работу на различные расстояния или их участие в создании аномалий рефракции было отвергнуто и больше не считалось достойным какого-либо внимания. «Прежде чем физиологи ознакомились с изменениями в диоптической системе[45 - Рефракционная система.], – говорит Дондерс, – они часто приковывали свое внимание к внешним мышцам глаза в процессе совершения аккомодации. Сейчас, когда мы знаем, что аккомодация зависит от формы хрусталика, нет оснований опровергать данную точку зрения». Он решительно заявляет о том, что «наблюдается много случаев, когда аккомодация полностью парализована без какого-либо воспрепятствования этому со стороны внешних мышц», а также что «во многих зарегистрированных случаях паралича всех или практически всех мышц глаза, а также при отсутствии этих мышц ослабления способности к аккомодации не наблюдалось».[46 - Об аномалиях аккомодации и рефракции глаза (On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye), с. 22.]

Если бы Дондерс не счел этот вопрос решенным, он, возможно, изучил бы более скрупулезно все эти случаи. И если бы это произошло, то он мог бы быть менее категоричен в своих заявлениях, потому что, как было показано в предыдущей главе, существует огромное множество признаков, указывающих на то, что на самом деле все происходит с точностью до наоборот. В моих собственных экспериментах с внешними мышцами глаз рыб, кроликов, кошек, собак и других животных было полностью продемонстрировано, что в глазах этих животных аккомодация целиком зависит от деятельности внешних мышц и происходит безо всякого участия хрусталика. Производя манипуляции с этими мышцами, я смог по своему усмотрению воспроизводить или не давать происходить аккомодации, воспроизводить миопию, гиперметропию и астигматизм или же предотвращать возникновение этих состояний. Полное описание этих экспериментов вы можете найти в «Бюллетене Нью-Йоркского зоологического общества» за ноябрь 1914 года и в «Нью-Йоркском медицинском журнале» за 8 мая 1915 года и за 18 мая 1918 года. Но для тех, кто не имеет времени или возможности прочитать эти издания, их содержание я описал ниже.

Рис. 13. Демонстрация на примере глаза кролика того, что нижняя косая мышца является существенным фактором в процессе аккомодации

№ 1 – Нижняя косая мышца была подвержена воздействию электрическим током, и две нити были присоединены к ней. Стимуляция глазного яблока электрическим током вызвала аккомодацию, как показала симультативная ретиноскопия.

№ 2 – Мышца была разрезана. Стимуляция электрическом током не вызывает аккомодации.

№ 3 – Концы разрезанной мышцы сшиты друг с другом. Стимуляция электрическим током способствует возникновению нормальной аккомодации

Существует шесть мышц, находящихся на внешней части глазного яблока, четыре из которых известны как «прямые», а две другие – как «косые». Косые мышцы практически полностью опоясывают глазное яблоко посередине, и в соответствии с их расположением они также известны как «верхние» и «нижние». Прямые мышцы присоединены к склеротической, или внешней, оболочке глазного яблока, ближе к передней его части, и идут, минуя верх, низ и боковые части глазного яблока, прямо до задней части глазницы, где они присоединяются к костным тканям по краям круглого отверстия, через которое проходит зрительный нерв. В соответствии с их расположением они носят названия «верхних», «нижних», «внутренних» и «внешних» прямых мышц. Косые мышцы – это мышцы аккомодации, прямые воспроизводят гиперметропию и астигматизм.

Рис. 14. Демонстрация на примере глаза карпа того, что верхняя косая мышца играет значимую роль в процессе аккомодации

№ 1 – Верхняя косая мышца оттянута вверх от глазного яблока при помощи двух нитей, и ретиноскоп показывает отсутствие аномалий рефракции. № 2 – Как определил ретиноскоп, стимуляция электрическим током приводит к возникновению аккомодации. № 3 – Мышца была разрезана. Стимуляцией глазного яблока электрическим током не удалось воспроизвести аккомодацию. № 4 – Разрезанная мышца вновь была соединена путем сшивания. Как и прежде, в результате стимуляции электрическим током возникает аккомодация.

В некоторых случаях одна из косых мышц отсутствует или неразвита. Но когда две эти мышцы присутствовали и могли действовать, аккомодация, как было измерено при помощи объективного теста в виде ретиноскопии, всегда происходила под действием стимуляции электрическим током либо глазного яблока, либо нервов аккомодации возле участка в головном мозге, откуда они выходили. Аккомодация также воспроизводилась путем любой манипуляции с косыми мышцами, в результате которой усиливалось их натяжение. Такое натяжение осуществлялось при помощи операции по подворачиванию одной или обеих мышц (англ. «tucking operation». – Прим. пер.) или путем увеличения расстояния до точки, в которой они присоединялись к склере. Когда одна или несколько прямых мышц были разрезаны, эффект от операции, заключавшийся в увеличении натяжения косых мышц, был усилен.

Рис. 15. Демонстрация на примере глаза кролика того, что возникновение аномалий рефракции зависит от деятельности внешних мышц глаза. Шнур привязан к месту крепления верхней косой и прямой мышц глаза

№ 1 – Нить тянется назад. Возникает миопия.

№ 2 – Нить тянется вперед. Возникает гиперметропия.

№ 3 – Нить тянется вверх в плоскости радужки. Возникает смешанный астигматизм.

После того как были разрезаны поперек одна или обе косые мышцы или после того как их парализовывало в результате инъекции атропина глубоко в глазницу, аккомодация никогда не вызывалась при помощи стимуляции электрическим током. Но после окончания действия атропина или когда разделенные концы мышцы сшивались друг с другом, за электрическим разрядом, как и обычно, следовала аккомодация. И вновь, когда одна косая мышца отсутствовала, как было обнаружено в случае морской собаки, акулы и нескольких окуней, или была неразвита, как в случаях всех исследованных кошек, нескольких рыб и кролика, не удавалось воспроизвести аккомодацию при помощи стимуляции электрическим током. Но когда неразвитая мышца была усилена дополнительным удлинением или отсутствовавшую мышцу заменял шнур, поддерживавший необходимое натяжение, всегда удавалось воспроизвести аккомодацию при помощи электрического тока.

Рис. 16. Демонстрация на глазу рыбы того, что воспроизведение миопической и гиперметропической рефракций зависит от действия внешних мышц

Шнур привязан к основанию верхней прямой мышцы. Сильно потянув за конец шнура, повернули глазное яблоко в глазнице, и, затягивая нить при помощи фиксирующего зажима, захватывающего нижнюю челюсть, его устанавливают в этом положении. Симультативная ретиноскопия зарегистрировала воспроизведение высокой степени смешанного астигматизма. Когда верхняя косая мышца разделена, миопическая составляющая астигматизма исчезает, а когда разрезана нижняя прямая мышца, то гиперметропическая составляющая исчезает и глаз становится нормальным – настроенным на зрение вдаль, – хотя поддерживается натяжение шнура той же силы. Тем доказано, что эти мышцы являются существенными факторами в создании миопии и гиперметропии.

После того как одна или обе косые мышцы были разрезаны и в то время как две и более прямых мышц присутствовали и были активны[47 - У многих животных, в особенности у кроликов, внутренняя и внешняя прямые мышцы либо отсутствуют, либо неразвиты, поэтому в таких случаях фактически мы имеем только две прямые мышцы, косых также две. У других животных, как и у многих рыб, внутреннюю прямую мышцу можно не принимать в расчет.], стимуляция глазного яблока или нервов аккомодации электрическим током всегда воспроизводила гиперметропию. В то же время при манипуляциях с одной из прямых мышц – обычно нижней или верхней, – так чтобы усилить их натяжение, получался такой же результат. Парализация прямой мышцы при помощи атропина или разрезание одной или нескольких таких мышц не позволяли возникнуть гиперметропической рефракции при электрической стимуляции. Но после окончания действия атропина или после того, как разрезанные концы мышцы были сшиты друг с другом, как обычно, в результате стимуляции электрическим током возникала гиперметропия.

Следует подчеркнуть, что, для того чтобы парализовать либо прямые, либо косые мышцы, оказалось необходимым производить инъекции атропина далеко позади глазного яблока при помощи иглы для подкожных инъекций. Предполагалось, что препарат парализует аккомодацию, когда его закапывают в глаза людей или животных, но во всех моих экспериментах было обнаружено, что, когда его использовали таким образом, он оказывал очень небольшой эффект на способность глаза изменять свой фокус.

Рис. 17.