Инфекционные болезни и сестринское дело

• реополиглюкин, реоглюман по 400 мл внутривенно капельно;

• альбумин 10–20 % 100 мл внутривенно капельно;

• маннитол 20 % 1–2 г/кг в сутки внутривенно капельно;

• лазикс 40–80 мг внутривенно или внутримышечно;

• люмбальная пункция;

• при отсутствии эффекта – перевод в ОИТР.

Дегидратационный (гиповолемический) шок. Дегидратационный шок (ДШ) – это тяжелая степень обезвоживания организма, возникающая при острых кишечных инфекционных заболеваниях (холере, сальмонеллезе, пищевых токсикоинфекциях, эшерихиозе) вследствие потери жидкости и электролитов с профузной диареей и обильной рвотой.

В патогенезе ДШ основное значение принадлежит усиленной секреции воды и солей энтероцитами тонкой кишки в просвет кишечника вследствие воздействия энтеротоксинов возбудителей острых кишечных инфекционных болезней. В результате массивной потери жидкости с рвотными массами и калом уменьшается ее содержание в интерстициальном пространстве и клетках, снижается объем циркулирующей крови, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей, ацидоз с метаболическими нарушениями в органах и системах.

Клинически у больного на фоне частого жидкого, водянистого стула и повторной рвоты отмечается снижение тургора кожи, цианоз, сухость слизистых оболочек полости рта и глаз, осиплость голоса вплоть до афонии. Пульс частый, мягкий, АД резко понижено, тоны сердца глухие, нарушается ритм сердца. Появляются тонические судороги мышц конечностей, гипотермия. Диурез резко снижен или отсутствует (олигурия или анурия).

При лабораторном исследовании крови отмечается сгущение крови (повышение показателей гематокрита, гемоглобина и эритроцитов), уменьшение содержания калия и натрия, ацидоз.

При запаздывании терапевтических мероприятий у больных ДШ в связи с нарушением кровообращения в почках («шоковая почка») может развиться острая почечная недостаточность.

Нельзя начинать лечение с промывания желудка, даже при неукротимой рвоте, вводить адреналин, норадреналин, мезатон при наличии гипотонии вследствие обезвоживания; в качестве стартовых растворов нельзя использовать плазму, белоксодержащие и коллоидные растворы.

Предлагаемая схема оказания неотложной помощи больным с ДШ может быть использована только на начальном этапе терапии, дальнейшая комплексная терапия осуществляется в ОИТР.

Доврачебная помощь:

• поместить больного на холерную кровать, предварительно взвесив его;

• повернуть пациента или его голову набок, убрать подушку;

• оказать помощь при рвоте и диарее;

• контролировать пульс, АД и температуру тела;

• учитывать количество рвотных масс, кала и мочи;

• проводить оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами («Регидрон», «Оралит», «Райслит», «Цитраглюкосолан» и др.);

• при отсутствии стандартных растворов для приема внутрь используют следующую смесь: на 1 л воды – 8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли и 1/2 ч. л. натрия гидрокарбоната.

Первая врачебная помощь:

• стандартные солевые растворы «Квартасоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль» и другие вначале внутривенно струйно 100–200 мл/мин в течение 30 мин, затем 50–75 мл/мин в течение 1 ч, а затем внутривенно капельно с учетом теряемой жидкости под контролем электролитов, рН и относительной плотности крови;

• при отсутствии эффекта от проводимой терапии – перевод в ОИТР.

Острая печеночная недостаточность. Острая печеночная недостаточность (ОПН) чаще всего развивается при вирусных гепатитах В и D. Она возникает вследствие массивного некроза гепатоцитов и накопления в крови церебротоксических веществ, обусловливающих развитие симптоматики.

Клинически для ОПН характерно развитие следующих синдромов:

• диспепсического – на фоне нарастающей желтухи появляется анорексия, частая неукротимая рвота, мучительная икота, «печеночный» запах изо рта, происходит уменьшение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье;

• геморрагического – геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кровотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах типа «кофейной гущи»;

• кардиального – болевые ощущения в области сердца, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гипотония, склонность к коллапсам;

• гематологического: а) в периферической крови лейкопения с лимфоцитозом сменяется нейтрофильным лейкоцитозом, повышается СОЭ; б) в сыворотке крови происходит повышение уровня билирубина при снижении активности трансфераз (билирубин-ферментная диссоциация), нарушение свертывающей системы крови.

В зависимости от степени нарушения деятельности ЦНС выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома I, кома П.

Стадии прекомы I свойственны нарушение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон, нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев.

В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью, адинамия, усиление тремора кистей рук.

Кома I (неглубокая кома) характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов Бабинского, Гордона, Оппенгейма, непроизвольных мочеиспускания и дефекации.

Кома II (глубокая кома) отличается от предыдущей отсутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна – Стокса.

Ценным лабораторным тестом, позволяющим прогнозировать и контролировать ОПН, является протромбиновый индекс, значительно снижающийся на ранних стадиях ОПН (до 0,5 и ниже при норме 0,8–1,05).

В клинической практике энцефалопатия не всегда протекает с очерченной стадийностью. Чаще всего ОПН бывает проявлением молниеносного острого гепатита В, развивается преимущественно у лиц молодого возраста, в особенности у женщин, и заканчивается в большинстве случаев летально независимо от своевременной и полноценной терапии.

Приведем начальную схему патогенетической терапии при ОПН.

Доврачебная помощь:

• наблюдение за поведением больного;

• выявление геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу, примесь крови в рвотных массах, мокроте, кале и моче);

• оказание помощи больному во время рвоты;

• обеспечение питьевого режима;

• контроль за пульсом и АД;

• ограничение двигательного режима;

• при возбуждении – мягкая фиксация больного.

Первая врачебная помощь:

• стартовый раствор (глюкоза 5 % 400 мл, преднизолон 150–250 мг, аскорбиновая кислота 5 % 8–10 мл, коргликон 0,06 % 0,5 мл, инсулин 8 ЕД, панангин 10 мл, папаверина гидрохлорид 2 % 6 мл, кокарбоксилаза 150 мг) внутривенно капельно;

• реополиглюкин 400 мл с гепарином 10 тыс. ЕД внутривенно капельно;

• контрикал 40 тыс. ЕД внутривенно капельно;