9 месяцев день за днем

5. Признак Гентера определяется в ранние сроки беременности, когда на передней поверхности матки по средней линии определяется гребневидный выступ.

К вероятным признакам также относятся положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче беременной хорионического гонадотропина.

При затруднении постановок диагноза беременности, при дифференциальной диагностике внематочной беременности и воспалительных процессов придатков матки, беременности и опухолей матки использовались биологические методы диагностики беременности.

К ним относятся:

1) реакция Ашгейма-Цондека.

С наступлением беременности в моче женщины появляется большое количество хориального гонадотропина, экскреция которого достигает максимума на 8-11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышцам, вызывает у животных рост матки и фолликулов яичников. Для исследования берут утреннюю порцию мочи (наиболее концентрированную). При щелочной и нейтральной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой и фильтруют. Мочу вводят нескольким мышам массой 6–8 г по 0,2–0,4 мл 6 раз в течение двух дней: первой мыши вводят 0,2 мл, второй – 0,25 мл, третьей и четвертой – по 0,3 мл, пятой – 0,4 мл. Через 96-100 ч мышей вскрывают и исследуют половые органы. В зависимости от полученных данных различают три вида реакций:

а) рост рогов матки и фолликулов в яичниках;

б) в яичниках обнаруживают множественные кровоизлияния в фолликулы в виде кровяных точек;

в) в яичниках находят атретические желтые тела (лютеинизация фолликулов).

Диагноз беременности ставится при наличии 2–3 видов реакции. Достоверность метода достигает 98 %. Недостатки реакции – значительная продолжительность;

2) реакция Фридмана.

Для диагностики беременности используется половозрелая крольчиха в возрасте 3–5 месяцев массой от 900 до 1500 г. Мочу беременных вводят в ушную вену крольчихе 6 раз в течение 2 суток по 4,0 мл. Через 48–72 ч после последней инъекции под эфирным наркозом вскрывают брюшную полость и осматривают половые органы. При положительной реакции в яичниках и матке наблюдаются изменения, аналогичные выявляемым у мышей при постановке реакции Ашгейма – Цондека. Достоверность реакции – 98–99 %.

3) Сперматозоидная (сперматоурическая) реакция Галлы-Майнини проводится на озерных лягушках-самцах. Метод основан на том, что у лягушек вне естественного периода размножения в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Перед проведением реакции необходимо исследовать содержимое клоаки лягушки для исключения спонтанной спермареи. Затем 3–5 мл мочи беременной женщины вводят в лимфатический мешок, расположенный под кожей спины лягушки. Через 1–2 ч исследуют жидкость из клоаки лягушки под микроскопом. При положительной реакции в клоачной жидкости обнаруживается большое количество подвижных сперматозоидов. Точность реакции составляет 85-100 %. Преимущество метода заключается в быстроте постановки реакции.

Иммунологические методы исследования основаны на обнаружении в моче обследуемой женщины хорионического гонадотропина. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных.

Основные этапы метода.

1. Иммунизация хорионическим гонадотропином кроликов для получения антисыворотки. Антигенную эмульсию готовят из растворенного хориогонина в дозе 300 ЕД в 0,4 мл изотопического раствора натрия хлорида и 0,6 мл вазелинового масла. Полученную эмульсию вводят крольчихам массой до 2,5 кг под кожу трижды, с интервалами между инъекциями в 2 недели. Через 2 недели после последней подкожной инъекции крольчихе вводят в ушную вену 3000 ЕД хориогонина. Через 10–12 дней титр антител в крови животного достаточен для проведения реакции.

2. Обработка антисыворотки.

Взятую у иммунизированной крольчихи из ушной вены кровь оставляют на сутки в холодильнике при температуре 4?C. Через сутки верхний слой (антисыворотку) разливают в пробирки по 1,5 мл и помещают на 30 мин на водяную баню для инактивации при температуре – 56?C. После обработки антисыворотки азидом натрия ее замораживают. В таком виде антисыворотка может храниться длительное время. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и затем оставляют при комнатной температуре.

3. Обработка эритроцитов.

Для выполнения данной методики свежие эритроциты овцы отмывают фосфатно-солевым буферным раствором РН 7,2 и затем подвергают специальной обработке хорионическим гонадотропином.

4. Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче.

Утреннюю порцию мочи (2–5 мл) фильтруют через бумажный фильтр, затем готовят ее разведение 1:5. В две пробирки (опытную и контрольную) наливают по 0,25 мл разведенной мочи; затем в опытную пробирку добавляют 0,2 мл антисыворотки, в контрольную – 0,2 мл буферного раствора. Результаты реакции регистрируют через 1–1,5 ч. Если реакция не произошла (хорионический гонадотропин связал антитела), то диагноз беременности подтверждается в моче (содержит хорионический гонадотропин). Точность метода составляет 98–99 %.

К иммунологическим методам диагностики ранних сроков беременности относится реакция с диагностикумом гравимуном.

В основе метода лежит обнаружение в моче хорионического гонадотропина, являющегося антигеном в тесте торможения гемагглютинации в реакции «антиген – антитело».

Для проведения исследования утреннюю порцию мочи фильтруют; затем в ампулу с гравимуном добавляют 0,4 мл фосфатного буфера хлорида натрия и 2 капли мочи. Результат реакции оценивают через 2–3 ч.

Если исследуется моча беременной, то произойдет торможение реакции связывания «антиген – антитело» за счет присутствия хорионического гонадотропина. В пробирке эритроциты оседают на дне в виде узкого кольца или пуговицы, что свидетельствует о положительной реакции на беременность.

Таким образом, диагностика ранних сроков беременности основывается на совокупности предположительных и вероятных признаков, в том числе и иммунологических реакций на хорионический гонадотропин. Если диагноз беременности сомнителен, то подтвердить его можно при повторном обследовании через 2 недели при соответствии увеличения размеров матки гестационному сроку.

Диагностика поздних сроков беременности основывается на обнаружении достоверных признаков, свидетельствующих о наличии плода в матке:

1) прощупывание частей плода (определение головки, тазового конца, мелких частей);

2) определение движений плода (обнаруженного при пальпации или аускультации);

3) выслушивание сердечных тонов плода (сердечные тоны плода слышны при аускультации с частотой 120–140 ударов в минуту). Движения плода сама беременная женщина ощущает с 20-й недели при первой беременности и с 18-й недели при повторной беременности, но подобные ощущения нельзя отнести к достоверным признакам, так как за шевеление плода женщина может принять перистальтику кишечника.

Для диагностики поздних сроков беременности достаточно и одного из достоверных признаков.

Среди многих методов диагностики беременности наибольшее практическое значение имеет в настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ).

Во многих странах эхография стала ведущим методом исследования в акушерстве, так как этот метод отличается высокой информативностью, позволяет визуализировать плод, плаценту, пуповину, околоплодные воды, стенки матки и т. д. При ультразвуковом исследовании плода производится прежде всего фетометрия, что дает полное представление о соответствии развития плода сроку беременности и позволяет диагностировать уже на ранних сроках беременности задержку внутриутробного развития плода. Эхография позволяет изучить структуру органов плода, плаценты, пуповины и околоплодных вод. При своевременном выявлении врожденных пороков развития плода при ультразвуковом исследовании возможно решение вопроса о дальнейшей пролонгации беременности или ее прерывании.

В основе метода лежит применение ультразвуковой волны, которая представляет собой упругие колебания частиц материальной среды с частотой свыше 20 000 Гц, т. е. они не воспринимаются человеческим ухом. Ультразвук способен распространяться в определенном направлении и имеет различную скорость распространения в разных по физическим свойствам средах. В мягких тканях организма человека скорость ультразвуковых волн равна 1540 м/с.

Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации. Одним и тем же устройством (пьезоэлектрическим преобразователем) происходит излучение и прием ультразвуковых волн. Датчик, являясь источником и приемником ультразвуковых сигналов, преобразует их в электрические сигналы, которые в виде эхограмм воспроизводятся на мониторе ультразвукового аппарата.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна с ранних сроков (с 5-6-й недели от первого дня последней менструации, т. е. когда задержка менструации составляет 1 неделю и более). Для диагностики ранних сроков беременности применяют как трансабдоминальный, так и трансвагинальный доступ исследования. Для проведения трансабдоминального сканирования применяют методику наполненного мочевого пузыря. В обычных условиях матка и придатки недоступны для визуализации, так как ультразвуковые волны отражаются от петель кишечника. Достаточно наполненный мочевой пузырь отодвигает петли тонкого кишечника и является «акустическим окном» для визуализации, так как жидкость является идеальной средой для прохождения ультразвуковых волн. Оптимальным считается такое наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно матки.

Подготовка женщины к исследованию заключается в приеме жидкости около 1 л за 1,5–2 ч до процедуры. Для ускорения процесса наполнения мочевого пузыря можно использовать мочегонные препараты или его катетеризацию с введением стерильных растворов. При трансабдоминальном сканировании матка определяется как образование грушевидной формы за мочевым пузырем.

При трансвагинальном доступе необходимо опорожнение мочевого пузыря, так как при его наполнении создаются определенные трудности во время исследования. При проведении трансвагинального исследования на датчик одевают специальный защитный чехол или презерватив.

При трансвагинальном доступе значительно повышается информативность метода, так как возможно непосредственное подведение датчика к матке и яичникам.

При трансабдоминальном доступе на продольных эхограммах матка имеет грушевидную форму, в ней отчетливо визуализируются тело, шейка, полость матки, эндоцервин.

Биометрия матки включает измерение трех размеров тела матки: длины, переднезаднего размера и ширины.

Длина тела матки измеряется от наиболее удаленной точки дна до внутреннего зева. В норме у женщин детородного возраста длина тела матки составляет 55–70 мм.

Переднезадний размер матки измеряется по наружным контурам передней и задней стенки матки; в норме он равен 30–42 мм.

Ширину тела матки измеряют при поперечном сканировании, при котором на эхограмме она имеет оваловидную форму. Измерение ширины тела матки проводится от правого до левого углов матки, в наиболее широкой ее части. В норме это размер составляет 45–60 мм.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с 5-6-й недели от первого дня последней менструации. Важнейшим критерием диагностики матки является определение в полости матки плодного яйца в виде анэхогенного образования округлой формы. Располагается плодное яйцо в эти сроки чаще всего ближе ко дну, в верхней трети полости матки, диаметр составляет 5–7 мм.

При трансвагинальном сканировании визуализация плодного яйца возможна уже на 4-5-й неделе акушерского срока, т. е. при задержке менструации на 2–3 дня. Плодное яйцо в этом сроке визуализируется как анэхогенное образование округлой формы диаметром 3–4 мм.

Эмбрион при трансабдоминальном доступе начинает выявляться с 6–7 недель беременности в виде менитной гиперэхогенной структуры размером 5–6 мм. При нормальном течении беременности визуализация эмбриона обязательна с 8-й недели беременности. При отсутствии эмбриона в плодном яйце после этого срока необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности.

При трансвагинальном доступе визуализация эмбриона в полости плодного яйца возможна с 5-й недели беременности. Эмбрион определяется в виде линитной гиперэхогенной структуры длиной около 3 мм.

Наблюдение за размерами плодного яйца при ультразвуковом исследовании в динамике позволяет установить зависимость размеров плодного яйца от срока беременности.