Фармакотерапия гестоза

7) клокочущее дыхание (указывает на отек легких).

Основные принципы ведения больной при эклампсии

Акушер должен знать, что различные подготовительные мероприятия предпринимаются и в зависимости от того, доставлена ли больная в сознательном или бессознательном состоянии. Очистительные клизмы больным, находящимся в бессознательном состоянии, как правило, не применяются, за исключением случаев чрезмерного переполнения кишечника. Душ при приеме заменяют обтиранием тела полотенцем, смоченным теплой водой или разведенным спиртом; эта процедура делается в постели. Подготовку больной производят обязательно под наркозом (эфирным, фторотановым и т. п.); одновременно с влагалищным исследованием у больной берут катетером мочу для исследования.

При наличии условий для немедленного родоразрешения больную переводят в операционную (наркоз при этом не прекращается) или помещают в родильную палату, в которой создается специальная обстановка. Больную желательно поместить в отдельную (одна койка) просторную, хорошо проветриваемую палату, температура воздуха в которой должна быть 15 – 16 °C. Комната должна быть достаточно изолирована от родильного зала и служебных помещений, чтобы в нее не проникал шум. Окна затемняют днем шторами, создавая в комнате полумрак. При эклампсии отмечается повышенная рефлекторная возбудимость. Поэтому резкий свет, шум, раздражениекожи могут спровоцировать наступление припадков. В палате, где находится больная эклампсией, запрещается громкий разговор; хорошо подготовленный ухаживающий персонал должен неотлучно находиться возле нее. Кровать изголовьем придвигают к стене, чтобы можно было подойти к больной с двух сторон; по бокам кровати вставляют в виде бортов две гладко выструганные доски для предупреждения случайного падения на пол в момент припадка. Прежде чем уложить больную, постель предварительно согревают грелками; рекомендуется класть ее на водяной матрац или по крайней мере на резиновый круг.

Положение больной – преимущественно на правом боку, а при подозрении на возможность возникновения пневмонии после многих припадков следует менять положение для вентиляции отдельных участков легких. Под голову и верхнюю часть туловища подкладывают подушку или укладывают на специальную раму или специальную кровать, чтобы облегчить дыхание и предотвратить возможность возникновения легочных заболеваний, нередко поражающих больных эклампсией. Тело больной покрывают теплым, но легким одеялом. С целью повышения диуреза на поясничную область с обеих сторон, а затем к ногам помещают пузыри с горячей водой. Надо следить за тем, чтобы температура резинового мешка не была чрезмерной, так как больные весьма чувствительны к ожогам. Теплота, вызывая пот, успокаивает нервную систему и устраняет спазм сосудов. В круг обязанностей ухаживающего персонала входит также тщательное наблюдение за полостью рта, так как при плохом уходе на слизистой оболочке легко образуются афты, изъязвления; следить за очищением носа, чтобы создать лучшие условия для дыхания.

При припадках эклампсии следует оберегать больную от ушибов, а язык ее – от укусов; тотчас же после припадка и в промежутках между ними надо давать кислород. Если у больной эклампсией имеются вставные зубы, то они должны быть извлечены изо рта. С целью предохранения языка от укуса и улучшения дыхания при эклампсическом припадке необходимо, как уже говорилось, закладывать между задними коренными зубами резиновый клин или рукоятку ложки, обернутую полотенцем. Резиновый клин или ложка с обернутой рукояткой должны быть всегда наготове, так же как шприц, капельница, ингаляционные анестетики и кислород. Вдыхание кислорода действует весьма благотворно: у больной улучшается дыхание, исчезает цианоз и возвращается сознание. При появлении предвестников припадка (двигательное беспокойство, типичное почесывание пальцами под носом, судороги отдельных мышц лица, продолжительная фиксация глаза в одну точку и т. п.) больной немедленно дают кратковременный (5 – 10 мин.) эфирный или фторотановый наркоз, предупреждающий развитие судорог.

Если же припадок начался, то ухаживающий персонал должен ограничиться введением между коренными зубами резинового клина или рукоятки ложки с целью предотвратить прикусывание языка и облегчить дыхание. Во время припадка больную вводить в наркоз не следует. Это не только бесцельно, но и вредно, так как дыхание больной затруднено до степени возникновения асфиксии. Применение же кислорода в этих случаях более целесообразно, и только в исключительных случаях во время припадка допускается применение ингаляции эфира.

В течение первых 24 ч после первого припадка за больной, перенесшей эклампсию, и ее ребенком должно быть установлено непрерывное наблюдение.

ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ В АТИПИЗМЕ ГЕСТОЗА

ДИАГНОСТИКА

По данным многих исследований, в основе клинических проявлений гестоза лежат нарушения нервной регуляции сосудистой системы. Эти нарушения приводят к различным функциональным и морфологическим изменениям в организме [Иванов И. П., 1953; Новиков Ю. И., 1955, 1970; Беккер С. М., 1954; Кулавский В. А., 1977 и др.]. Отсюда понятен интерес к основному признаку гестоза – повышению артериального давления, тем более в настоящее время, когда установлено, что нефропатия и даже эклампсия могут развиваться при «нормальных» цифрах артериального давления [Туроверова Н. И., Беккер С. М., 1959]. Установлено, что значение имеют не абсолютные цифры максимального и минимального артериального давления, а повышение давления по сравнению с исходным, изучение его в динамике [Чеботарев Д. Ф., 1956]. Особое значение имеет нарастание диастолического и уменьшение отсюда пульсового давления [Беккер С. М., 1960]. Падение пульсового давления в поздние сроки беременности до 30 мм рт. ст. и ниже за счет повышения диастолического, при норме 40 – 50 мм рт. ст. [Мясников А. Л., 1954], многие авторы рассматривают как признак, предшествующий появлению гестоза [Иванов И. П., 1966].

АСИММЕТРИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Впервые асимметрию артериального давления при гестозе при измерении на обеих руках в пределах 10 – 40 мм рт. ст. при нормальной беременности наблюдали И. П. Иванов и В. А. Голубев (1961), затем О. Г. Баранова (1964), К. А. Атаев (1967) и др. Асимметрия максимального артериального давления (более 10 мм рт. ст.) при гестозах была отмечена в 38,7 % наблюдений, а минимального – в 21,9 % и среднего давления – в 23,7 % [Ващилко С. Л., 1969]. Этот же автор подчеркивает, что при сочетанных формах гестоза асимметрия артериального давления встречается чаще и бывает более выражена. Выявлена зависимость между тяжестью гестоза и степенью асимметрии, т. е. чем больше выражена асимметрия, тем тяжелее форма гестоза [Атаев К. А., 1967; Николаев А. П., 1971]. Поэтому установление асимметрии является методом ранней диагностики гестоза, особенно атипичного [Атаев К. А., 1967], а И. И. Фрейдлин (1970) считает выявленную асимметрию проявлением доклинической стадии гестоза (прегестоза).

ВИСОЧНОЕ (ТЕМПОРАЛЬНОЕ) И НОЖНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Изменение артериального давления на руках не всегда отражает тяжесть состояния сосудистого тонуса всего организма [Глушков Е. С., 1971], особенно при гестозе. Поэтому ряд исследователей обратились к изучению височного давления. В норме височное давление равно примерно половине (0,4 – 0,6) максимального артериального давления на плечевой артерии, что также имеет место при неосложненном течении беременности. При гестозе височное давление очень часто бывает повышенным, составляя 0,7 и более плечевого. Измерение давления в височных артериях и определение височно-плечевого коэффициента (ВПК) является ценным методом выявления ранних проявлений гестоза [Братущик Г. Я., 1959; Персианинов Л. С., 1960; Баранова О. Г., 1964]. Более того, нередко повышение височного давления предшествует появлению других клинических симптомов гестоза [Персианинов Л. С., Атаев К. А., 1967], при этом довольно часто височное давление бывает повышенным, а артериальное давление остается нормальным [Петров-Маслаков М. А., Сотникова Л. Г., 1971]. Повышение височного давления и нарастание ВПК наблюдается при всех стадиях гестоза, но наиболее часто при тяжелых его формах, являясь неблагоприятным прогностическим признаком [Атаев К. А., 1967; Николаев А. П., 1971].

В последнее время появились сообщения об измерении артериального давления на нижних конечностях. Сравнивая показатели артериального давления на руках с таковыми на ногах, С. Л. Ващилко (1970) делает вывод, что, наряду с повышением АД на руках при преэклампсии и эклампсии, наблюдается более выраженная гипертензия на ногах, которая удерживается в послеродовом периоде более длительно, чем на руках. В другой работе С. Л. Ващилко (1970) отмечает, что наибольшая разница показателей артериального давления наблюдается при отеке беременных, причем с повышением тяжести гестоза эта разница уменьшается, что, по мнению автора, имеет диагностическое значение при распознавании разных форм гестоза, когда на ногах гипертензия выявляется раньше.