Мастопатия и гинекомастия

Морфологически эта форма ФКМ характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы. Клинически она проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в предменструальный период. Аденоз наблюдается у девушек в конце периода полового созревания, а также у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние. При рентгенологическом исследовании отмечаются множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда при обширном процессе тени захватывают всю железу.

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента

Для этой формы характерны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации. Клиническая картина характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, предменопаузального возраста. Рентгенологическая картина этой формы ФКМ представляет собой пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. Рентгенограммы имеют вид «матового стекла» (Л. М. Бурдина и др., 1987).

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента (рис. 7).

Рис. 7. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, заполненная киста до 3,5 см

Характерно наличие множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Как и для других форм ФКМ, характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструациями. Кистообразование характерно для женщин в возрасте после 54 лет. В предменопаузальном возрасте кисты обнаруживаются у 25 % женщин с ФКМ, в постменопаузальном у 60 % (H. Vorherr, 1986). Морфологическая картина кистозной формы ФКМ характеризуется наличием множественных кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков железы. Характерны также фиброзные изменения интерстициальной ткани. Однако в кистах возможно возникновение пролиферативных процессов в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований. Рентгенологически ФКМ с преобладанием кистозного компонента характеризуется крупнопетлистым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого различны. Жидкость частично резорбируется гистиоцитами. У 25 % больных наблюдается кальцинация кист. Кальцинация, как и кровянистое содержимое, считается патогномоничным признаком злокачественного процесса (W. Hoeffker, 1979).

Все три диффузные формы ФКМ в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике приходится иметь дело со смешанной формой мастопатии, при которой выражены все три перечисленные выше морфологические изменения: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани (рис. 8) и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.

Рис. 8. Рентгенограммы молочной железы при мастопатии – маммограмма при склерозирующем аденозе (стрелками указаны тени очагов пролиферации ткани)

В последние годы все большее распространение получает клинико-морфологическая классификация, предложенная Н. И. Рожковой и В. П. Сметник (2000).

1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ):

– диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

– диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

– смешанная форма диффузной мастопатии;

– склерозирующий аденоз.

2. Узловая ФКМ

Диффузные и узловые дисгормональные заболевания молочной железы (ДЗМЖ) могут иметь как пролиферативную, так и непролиферативную формы. При ДЗМЖ пальпаторно определяются участки уплотнений в виде тяжей, зернистости, огрубения железистых долек, наблюдается болезненность при пальпации, появляются выделения различного характера (типа молозива, серозные, зеленоватые). Гистологическое исследование ткани молочных желез выявляет фиброзную реакцию соединительной ткани, формирующуюся пролиферацию эпителия, регрессию альвеолярно-лобулярной ткани.

Узловая форма мастопатии характеризуется наличием более четких отграниченных уплотнений, которые могут быть одиночными или множественными в одной или обеих молочных железах.

Существуют следующие разновидности узловой мастопатии молочных желез:

– фиброаденома;

– листовидная фиброаденома;

– кисты;

– липогранулема;

– липома;

– гамартома;

– сосудистые опухоли, атерома;

– жировой некроз ткани молочной железы.

В экономически развитых странах уже несколько лет используется классификация состояния ткани МЖ, основанная на эхографических и маммографических характеристиках – BI-RADS классификация (Breast Imaging Reporting and Data System). Эта классификация создана для того, чтобы привести к «общему знаменателю» данные, полученные с помощью инструментальных неинвазивных методик обследования МЖ.

Согласно классификации состояние ткани МЖ можно разделить на 5 категорий. BI-RADS 1-я категория – нормальная ткань МЖ; BI-RADS 2-я категория – доброкачественное образование; BI-RADS 3-я категория – вероятнее, доброкачественное образование; BI-RADS 4-я категория – подозрительное образование; BI-RADS 5-я категория – высокая вероятность злокачественного образования. В последние годы к 5 категориям BI-RADS была добавлена еще одна категория 0 – образование в МЖ нуждается в дополнительных диагностических мероприятиях.

Имеются сторонники следующей тактики ведения пациенток с узловыми образованиями в МЖ: при отсутствии признаков злокачественности (2, 3 и 4-я категории BI-RADS) и отсутствии злокачественных клеток при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) проводят динамическое наблюдение, образование не удаляют (максимальный срок, по литературным данным, 29 месяцев). Наблюдение ведут в отсутствие отрицательной динамики по данным обследования (рост образования, изменение эхографических и маммографических характеристик). Частота выполнения тонкоигольной биопсии в динамике не указывается. В ряде статей сообщается о применении данной тактики и у пациенток с 5-й категорией. Применение этой тактики всецело определяется экономическими соображениями в виду высокой стоимости оперативного лечения.

1.6. Клинические формы и тактика ведения больных с локализованной мастопатией

Фиброаденома молочной железы – это узловая форма мастопатии (рис. 9), доброкачественная опухоль, частая патология молочных желез у женщин моложе 35 лет. Пиковый возраст заболевания составляет 20 лет. Большинство фиброаденом – менее 2–3 см в диаметре. Иногда встречаются гигантские фиброаденомы – более 6 см в диаметре. В 20 % случаев фиброаденомы множественные, в 10 % – двусторонние.

Рис. 9. Препарат, иссеченный при операции: фиброаденома, заключенная в рыхлую капсулу (больная 47 лет)

Это новообразование является гормонозависимым и функционирует так же, как нормальная ткань молочной железы, продуцируя молоко в процессе лактации и подвергаясь инволюции в постменопаузе. В некоторых исследованиях отмечается прямая связь между возникновением фиброаденом и использованием оральных контрацептивов в возрасте до 20 лет. Отдельные исследователи отмечают роль вируса Эпштейна-Барра в этиологии фиброаденомы у женщин с ослабленным иммунитетом, однако в настоящее время вирусная теория не получила подтверждения.

Клинически фиброаденомы протекают бессимптомно, растут медленно. Во время беременности и лактации отмечается ускорение роста опухоли.

Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации фиброаденомы легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полисферических опухолей эластической консистенции, не спаянных с окружающими тканями, безболезненных, располагающихся обычно во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Кожа над фиброаденомой остается неизмененной. В положении лежа фиброаденома не исчезает.

Различают зрелые фиброаденомы небольших размеров, плотноэластической консистенции, медленно увеличивающиеся или вовсе неувеличивающиеся, и незрелые, отличающиеся обычно более значительными размерами, мягкоэластической консистенцией и склонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20–40 лет и требуют хирургического лечения – секторальной (частичной) резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у девушек в период полового созревания. Они нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярных менструаций.

Фиброаденома состоит из двух видов тканей: соединительной и эпителиальной, которые являются нормальными компонентами молочной железы.

Длительно существующие фиброаденомы претерпевают гиалиновую дегенерацию с последующим кальцинозом.

В зависимости от гистологического строения выделяют варианты фиброаденом:

– периканаликулярная;

– интраканаликулярная;

– смешанная;

– ювенильная.

Периканаликулярная фиброаденома (51 %) четко отграничена от окружающих тканей, имеет однородное строение. На рентгенограммах она более плотная по сравнению с другими разновидностями фиброаденом. Часто подвергается инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением кальцинатов.

Периканаликулярные фиброаденомы у 60 % женщин преобладают в возрасте до 45 лет, интраканаликулярные – у 67 % женщин старше 45 лет.

Для интраканаликулярных (47 %) и смешанных (2 %) фиброаденом более характерны дольчатое строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла. При смешанных фиброаденомах присутствуют признаки пери- и интраканаликулярных фиброаденом.

На маммограммах фиброаденома представляет собой образование округлой, овальной формы, реже – дольчатого строения с четким ровным контуром. Плотность ее выше или сравнима с плотностью ткани молочной железы.

Часто встречается типичный кальциноз по типу «поп-корна», который начинается с периферии и постепенно полностью занимает всю ткань фиброаденомы.

Сложности возникают при атипичных маммографических проявлениях фиброаденом, которые имитируют РМЖ. Они имеют неправильную форму, нечеткие границы и включения микрокальцинатов.

В большинстве случаев на сонограмме фиброаденома выглядит как гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием, с симметричными боковыми акустическими тенями.