Смыслы психотерапии

Смыслы психотерапии
Виктор Ефимович Каган

Теория и практика психологической помощи
Книга построена как свободное обсуждение автором сути психотерапии и своего опыта долгой работы в ней. Она посвящена вопросам, встающим перед каждым психотерапевтом: что такое психотерапия, как она меняется со временем, как взаимодействует с культурой, религией, искусством, как представлена в сознании терапевта, как он видит ее место в жизни отдельного человека и в меняющемся мире, ее отношения с медициной и психологией, свои место и роль в ней, то, что происходит между ним и пациентом. Психологам, врачам, людям помогающих профессий и всем, кого интересует психотерапия.

Виктор Каган

Смыслы психотерапии

© В. Е. Каган, 2018

© Издательство «Смысл», 2018

© Nicola Manson, 1995, рисунок на обложке

* * *

Памяти тех, кого уже нет, и без кого не было бы меня

От автора

Как заметил Оскар Уайльд, о чужом произведении мы судим по результату, а о своем по замыслу. Момент, когда отпускаешь книгу в самостоятельную жизнь, где от тебя уже ничего не зависит и судить о ней будут совсем не так, как ты, связан с особым волнением – не окажется ли расстояние между твоим и читателя ви?дением слишком большим? И все, что ты можешь, это рассказать о замысле, оставив читателю судить о результате.

Полвека назад, когда я стал психиатром, психотерапия в СССР была методом лечения и неоспоримой прерогативой медицины. О немедицинской психотерапии и психологической помощи даже в далекой перспективе еще и речи не было. Сегодня психотерапия представлена широким спектром психологических практик, используемых и врачами, и психологами, разница между которыми заключается в разных представлениях о человеке и целях психотерапии. Полвека опыта воспроизводят историю психотерапии в стране от времени, когда она пыталась выживать между молотом и наковальней тоталитарной идеологии и патерналистской медицины, до сегодняшнего ее достаточно свободного развития как части культуры. Отсюда и замысел книги, которая складывалась как долгая попытка размышления о профессии и понимания ее в себе и себя в ней.

Эта книга ни в коем случае не академическая – с претензиями на исчерпывающий, систематический, объективный анализ смыслов психотерапии и научные выводы. Напротив, она субъективна и отражает мое переживание психотерапии, зависящее от того, как складывались наши с ней отношения и как мне открывались ее смыслы. В основе книги лежат мои тексты как результаты размышлений об этом. Расположенные в хронологическом порядке, чтобы сохранить последовательный ход рассуждений, они более или менее изменены, дополнены и заново отредактированы, чтобы, встретившись под одной обложкой, могли составить некоторую целостность. Мысль при этом может быть не слишком последовательной, ходить кругами, обращаться к уже сказанному, повторяться, разворачиваться в разных контекстах, уходить в сторону и возвращаться – ей не прикажешь. Надеюсь, это не будет слишком большой помехой для читателя. В книгу также включены записи из моих сетевых дневников, продолжающие или дополняющие сказанное в статьях, и мои стихи, связанные с экзистенциальной тематикой – буду рад, если они смогут пригодиться в терапевтической работе.

По ходу размышлений мне приходилось вторгаться в области, в которых я не специалист, и потому специалистам (историкам, антропологам, философам, культурологам, религиоведам и др.) многие мои рассуждения и суждения могут показаться наивными, поверхностными, дилетантскими и бог весть какими еще, впрочем, равно как и психотерапевту – их суждения о психотерапии. Заранее принимая их упреки, замечу только, что мои знание и понимание их наук едва ли очень отличаются от существующих у большинства практикующих психотерапевтов, которым книга адресована, и которыми прежде всего я хотел бы быть понят.

Из психотерапии невозможно вычесть психотерапевта, а ему невозможно вместе с психотерапией вручить инструкцию со списком смыслов и способами пользования ими: «Смысл уникален и специфичен потому, что должен и может быть реализован именно этим человеком и никем другим; только тогда он приобретает значимость, удовлетворяющую его собственное стремление к смыслу», – заметил В. Франкл. Работая собой, психотерапевт сам ищет, формирует и формулирует смыслы того, чем занимается.

Поэтому мне остается повторить за А. Черкизовым: «Когда вы слушаете то, что я вам несу вы только об этом думайте, спорьте, полемизируйте, соглашайтесь или не соглашайтесь. Это не более чем витамин размышления» и отпустить книгу в жизнь.

Благодарности

Едва ли смогу перечислить всех, но надеюсь, что по теории шести рукопожатий в круге адресатов встретятся все, кому я благодарен.

Моим первым и главным Учителям – профессору С.С. Мнухину и доктору И.С. Покотинскому, учившим меня не только медицине, но и свободному думанию.

Александру Бадхену, Марку Певзнеру и другим друзьям в Институте психотерапии и консультирования «Гармония» (Санкт-Петербург), сооснователем которого мне выпала честь быть и с которым мы тепло сотрудничаем уже много лет, Римантасу Кочюнасу, Римвидасу Будрису (Бирштонас, Литва) и другим коллегам в Институте Гуманистической и Экзистенциальной Психотерапии (HEPI), где преподаю, имея замечательную возможность обмена мнениями.

Моим друзьям и ко-тренерам Елене Ларионовой и Марии Островской (Санкт-Петербург), работа с которыми в 1990-х гг. дала мне много глубоких и серьезных профессиональных уроков.

Don Brand (Израиль), Judith Brown (США), Ned Cas-sem (США), Simone Cohen-Геоп (Франция), Ben Colodzin (США), Viktor Frankl (Австрия), Paul Grayce (США), Nils Grenstad (Норвегия), Raja Hirsch (Швеция), David Kipper (США), Stanley Krippner (США), Michel Sapir (Франция), Virginia Satir (США), Arthur Seagul (США), Kirk Schneider (США), Ernesto Spinelli (Англия), Irvin Yalom (США) и др., встречи с которыми, их лекции и семинары очень помогали мне понимать и чувствовать психотерапию.

Участникам моих мастерских, у которых учусь не меньше, если не больше, чем могу научить их.

Моим пациентам, которым достало терпения сносить все мои промахи и давать мне те бесценные уроки, которые только пациенты и могут дать.

Людям и изданиям, публиковавшим положенные в основу книги статьи.

И, конечно, профессору Дмитрию Леонтьеву, которому я обязан многолетним продуктивным обсуждением немедицинской психотерапии, выходом прежних моих книг в издательстве «Смысл» и инициативой и названием этой книги.

    Виктор Каган. Декабрь 2017

Вместо введения[1 - По: Каган В., Моховиков А., Повереннова А., Хломов Д. О дороге из психиатрии в психотерапию, о прирождённых психотерапевтах и о поэтической супервизии // Гештальт-обзор. 2014. № 4. С. 6–21.]

«Смысл объектов и явлений действительности, – говорит Дмитрий Леонтьев, – является, по сути, системным качеством, которое они приобретают в контексте жизненного мира субъекта» (Леонтьев, 1999, с. 440). Что за субъект предлагает мне читать его книгу, есть ли смысл ее читать? – закономерный вопрос читателя, ищущего и создающего свои смыслы. Некоторым ответом на него может быть наш разговор в Одессе в 2013 г. с Даниилом Хломовым, Александром Моховиковым и Аллой Поверенновой, записанный и подготовленный к печати Натальей Трушиной.

Часть 1. История психиатрии глазами одного психиатра

Александр Моховиков.Интересно было бы поговорить про твою идентичность с точки зрения совмещения идентичностей, например, психиатрической и психотерапевтической. Поскольку я детский психиатр, в свое время у меня была настольной твоя книга «Аутизм у детей» 1981 г. Для психиатров она имела такое же значение, как для психологов книга Ф. Василюка «Психология переживания», изданная примерно в то же время. Это был для меня не только психиатрический, но и интеллектуальный прорыв. Может, расскажешь о своей психиатрической карьере? Она складывалась не очень просто, насколько я знаю, но интересно.

Виктор Каган. В 1968 г., отслужив после института срочную на Крайнем Севере – продвинувшись в звании от рядового до младшего сержанта и обогатившись опытом полярной депрессии, северного сияния и полярного лета, я оказался в Уральске (Казахстан). Психиатрическое образование – 20 лекций и две недели так называемых практических занятий: считай, что ничего.

Больница с диспансером располагались в совершенно неприспособленном для этого здании. Был зачислен детским психиатром – без единого живого ребенка среди посетителей диспансера с давно заброшенной картотекой, где в карточках были записи типа: «Дата. Некоторое повышение сухожильных рефлексов. Диагноз – тотальное облысение. Подпись». Получил поручение обойти всех по картотеке – надо же поддерживать категорию заведения, от которой зависело финансирование. На третьем адресе на меня чуть не спустили собаку, потому что я оказался в доме, где ребенок за четыре года до этого погиб в эпилептическом статусе. Доложил главному врачу, что на этом мои обходы окончены, и начал потихоньку «подтаскивать» детей. За месяц-другой стали появляться детишки, но их было немного – едва-едва на полставки. А на ставку работал в остром мужском отделении с тремя отсеками. Спокойного отсека практически не помню – несколько палат в общей сложности человек на двадцать, но пациентов у меня там не было.

Мои были на беспокойной части – двое на койке, двое под койкой, без белья, без ничего. С месяц учился находить пациентов, которые все время мигрировали, их было 80–90 на площади, дай бог, для 30-ти, и в туберкулезном отсеке: психоз поутих – туберкулез обострился, подлечили – наоборот, так что многие годами лежали.

Пришел я в это отделение и через два дня заведующий ушел в отпуск, оставив меня заведовать и сказав на прощание: «Там в столе ампул двадцать аминазина, он, правда, уже желтенький, но больше ничего для инъекций нет, поэтому экономь». И исчез на полтора месяца. Через две недели мне в туберкулезном отсеке собрались выколоть глаза, потому что мой коллега в ответ на просьбы о выписке отвечал: «А я чего, я ничего, но заведующий Виктор Ефимович не разрешает».

Это были те еще истории, зато я с головой занырнул в психиатрию и очень быстро понял, что ничего не знаю. Написал в Москву в Медицинскую библиотеку и в Алма-Ату, пожалился, мол, молодой, пытливый, любознательный, ничего не знаю, а работать надо. Они согласились присылать мне книги. У меня была всего пара учебников, но хватило ума по спискам литературы в них заказывать старые руководства конца XIX – начала XX в., этакие «кирпичи» с выписками из историй болезни на много страниц. Получал книг по пять и за месяц их прочитывал, работая при этом на полторы ставки и имея десяток ночных дежурств в месяц. Потерял границы дня и ночи, того, что видел в снах и реально делал в отделении. Месяц почитаю, открою свои истории болезни – сты-ы-ыдно! Но в следующем месяце, глядишь, и получше. Незнание казахского было мощным толчком к освоению невербальной коммуникации, о которой тогда и слыхом не слыхивал. Потом пробился на специализацию в Алма-Ату и в 1969 г. прошел ее и усовершенствование по детской психиатрии. Там был очень вкусный кусок работы – удалось поработать с архивом Сергея Ивановича Калмыкова, который умер за год до моего приезда[2 - Писал о нём: В. Каган. Амур на носороге // Незав. Психиатр. Журн. 1998. № 3. С. 85–90 и в книге В. Каган. Понимая себя. Взгляд психотерапевта. М.: Смысл, 2002, 2016. – В.К.].

А.М.Его картины ты, по сути, и открыл.

В.К. Не совсем так. Бесконечно признателен за наводку Людмиле Павловне Поповой – его врачу во время единственной за всю жизнь госпитализации незадолго до смерти. Сергея Ивановича вся Алма-Ата знала, и Юрий Домбровский в «Факультете ненужных вещей» о нем блестяще написал. Совершеннейший шизофреник с почти полувековым стажем болезни и блестящий художник. Тогдашний главный психиатр Казахстана М.А. Гонопольский выправил мне разрешение, и я копался в еще не разобранном архиве Калмыкова. Посидишь с ним часа четыре, выходишь на улицу – мыслишь, как Сергей Иванович, и нужны час-два, чтобы войти в обычную жизнь.

В Уральске тем временем наконец достроили новую больницу. Видел совершенно удивительные вещи, касающиеся влияния ситуации на больного. В старой больнице был у нас пациент с тяжелым бредом – вечно полуголый, грязный, жалующийся на полностью сгнивший кишечник и норовивший подбросить в карманы халатов персонала кал на анализ, что ему частенько и удавалось. В новой больнице встречаю его в коридоре – в пижаме, с полотенцем в руках, весь из себя благостно-счастливый: «В.Е., знаете, я в палате, где нас всего двое, у меня есть своя кровать, матрас, простыня и пододеяльник, подушка с наволочкой, своя тумбочка и полотенце, извините, на нем пятнышко, но я им уже три дня пользуюсь». Это после того, как он годами на полу валялся…

Потом перебрался в Питер и оказался в 3-ей психиатрической больнице им. Скворцова-Степанова как раз в год ее столетия – психиатрическом городе на три тысячи коек, бывшем клинической базой нескольких институтов. В 1970–1973 гг. работал в ней и был в полном восторге, потому что в прежней больнице и простой анализ крови не делали, а тут было все и даже электроэнцефалография, психологическая лаборатория и т. п. вплоть до диктофонного центра, куда врачи по телефону диктовали записи в истории болезни. В эти годы сотрудничал с лабораторией Натальи Николаевны Трауготт – Льва Яковлевича Балонова – Вадима Львовича Деглина, занимавшейся функциональной специализацией полушарий, с ними участвовал в первых клинических испытаниях клозапина и даже побыл контрольным испытуемым, так что в статье оказался и соавтором, и испытуемым К.

В 1973 г. ушел к старому другу Вилену Гарбузову в отделение детских неврозов при поликлинике, которое он незадолго до этого организовал. Это была первая и единственная в стране амбулаторная служба для детей с неврозами. Не знаю, когда бы собрался и собрался бы ли вообще, но уже вовсю с царски подаренной мне Учителем профессором С.С. Мнухиным темой детского аутизма работал, и надо было где-то принимать детей – не во взрослой же больнице. Пережил первые удивления: ребенок с сосанием пальца, я пять лет в психиатрии и в мозгу у меня крутится: шизофрении нет, припадков нет… нет и… нет – чего водят?!

Время и отделение были интересные. Литературы по психотерапии было кот наплакал, а по детской и вовсе не было, искали где и как могли, изобретали велосипеды, учились на своих ошибках. Там работая, защитил кандидатскую по детскому аутизму, потом ставшую книгой, которую ты, спасибо, так тепло вспомнил. Там освоил электроэнцефалографию. Там пережил волну увлечения тестами. Тестировал ребенка, его родителей, бабушек и дедушек… горы протоколов. Потом в один прекрасный день посмотрел на эти горы и понял, что протоколы трех четвертей пролеченных пациентов я не читал – выбросил и больше за рамками науки к тестированию не обращался. Но в тестировании разобрался, сделал несколько своих тестов и приятно бывает узнать, что ими до сих пор пользуются. Там же с подачи моего шефа проф. Д.Н. Исаева стал заниматься детской психосексологией – были интересные исследовательские программы, сотрудничество с Игорем Семеновичем Коном, книги…

В 1985 г. проф. Д.Н. Исаев пригласил меня преподавать на только что открывшейся кафедре усовершенствования по детской психиатрии в Ленинградском педиатрическом медицинском институте[3 - Сейчас Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. – В.К.], который я когда-то окончил. После 12-ти лет психотерапевтической работы у меня уже были не безоблачные отношения с психиатрией. Это особенно чувствовалось на кафедре, база которой была в детской психиатрической больнице и преподавателям для ведения отдавали пациентов, требовавших меньше внимания – с умственным недоразвитием, так называемым синдромом побегов и бродяжничества и т. п. Чувствовал себя в роли тюремщика – пусть и доброго, но тюремщика. Один из пациентов как-то в ответ на вопрос, как он в больницу попал, сказал: «Вам не понять. В интернате чуть что не так – укол аминазина. Когда ж… уже деревянная – убегаю, милиция ловит и к вам, от вас опять в интернат – опять аминазин. Нет вам не понять – вы дома живете».

С благословения шефа открыл доцентский курс детской психологии и психосоматики с базой сначала в детской соматической больнице, а потом в поликлинике. В 1991 г. защитил докторскую по детской психосексологии, оказавшуюся среди первых докторских по специальности «медицинская психология», получил высшую категорию и звание доцента, можно было пускаться за званием профессора, но было уже невмоготу скучно, и я ушел в «Гармонию»[4 - Институт психотерапии и консультирования «Гармония» – центр психологической помощи и профессионального обучения в Санкт-Петербурге, основанный в 1988 г. http://inharmony.ru/ – В.К.] на вольные хлеба.

A.M.Это был кризис для тебя?

В.К. Мне было весело и интересно. Чувство освобождения от рутины институтской жизни со всеми ее бюрократическими, иерархическими и подковерными играми. Около десяти лет в «Гармонии» были чрезвычайно насыщенными, с глубоким вхождением в психотерапевтическую и тренинговую работу, множеством интересных встреч и работой, что называется, по первопутку. Это и сейчас мое – не по принадлежности, а по душевной близости – место.

С 1999 г. – в США. Намыкался, конечно, но получил лицензию психолога и счастливо проработал 13 лет.

Если в целом, это была дорога из психиатрии в детскую «большую» и «пограничную» психиатрию, из нее в детскую и по неизбежности семейную психотерапию, а потом уже просто в психотерапию и психологическую практику. Вероятно, я просто везунчик – всю жизнь получаю от работы удовольствие, за которое мне еще и платят.

Много лет уже не выписываю лекарств и счастлив этим, но получаю огромное удовольствие от психотерапевтической работы с душевнобольными – был у меня в Штатах такой интернат, где кайфовал от работы.