Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы

    Ювенал. Сатиры

Нелегко указать на кого-либо, кто стал бы несчастливым от того, что был невнимателен к происходящему в чужой душе. Но неизбежно будет несчастливым тот, кто не следит за движениями своей собственной души.

    Марк Аврелий. Наедине с собой

Психоанализ, с которым были тесно связаны вся жизнь и творчество Майкла Балинта, всегда подчеркивает важное значение индивидуальной истории человека, поэтому кажется вполне оправданным и целесообразным начать описание современного понимания работы балинтовских групп с истории жизни самого Майкла Балинта. У древних греков память об истоках событий была закономерной частью повседневного опыта людей, поэтому они считали необходимым как можно полнее знать и помнить первопричины всего, что их окружало, знать основателей, творцов и героев прошлого. Они были убеждены, что история – это важная часть современности. Берн Дибнер («Герольды науки», 1955) также отмечает, что хорошо понимать суть и значение любого важного открытия можно, только зная его динамичную историю. Перефразируя замечание Г. Эббингхауза в отношении истории психологии, можно сказать, что у балинтовских групп тоже достаточно короткая история, но очень длинное прошлое.

На фото: Майкл Балинт (август 1968 г., Guy Lavallee photos)

Майкл Балинт (Michael Balint), ставший впоследствии человеком, хорошо известным в разных уголках мира, и знаменитым психоаналитиком, родился 3 декабря 1896 г. в Венгрии. Примечательно, что именно в этом году Зигмунд Фрейд впервые в одной из своих статей, описывая работу с истерическими расстройствами, употребил и тем самым ввел и в научный лексикон, в клиническую практику и в обыденную речь миллионов людей слово «психоанализ». Майкл Балинт родился в семье выходцев из Германии и при рождении получил имя Mihaly Maurice Bergmann. Сменить фамилию ему пришлось после распада Австро-Венгерской империи в 1918 г., когда в Венгрии, совсем недавно образовавшейся как независимое государство, стала активно проводиться политика «мадьяризации» имен и фамилий, поэтому он стал Балинтом, взяв фамилию, очень распространенную в Венгрии. Точная дата этого события неизвестна даже биографам Майкла Балинта, с которыми автор этих строк имел возможность неоднократно встречаться и беседовать, собирая материалы из истории жизни Балинта. Тем не менее можно предположить, что это произошло до 1921 г., когда Балинт переехал в Берлин, поскольку его научная статья по биохимии, опубликованная там, уже подписана им этой фамилией.

Его отец был врачом общей практики (семейным врачом) в тихом предместье Будапешта. Еще ребенком Майкл часто сопровождал его к больным и имел возможность наблюдать за работой отца. Возможно, уже тогда у него сложилось представление о важности понимания того, что происходит во взаимодействии врача и пациента и что может его столь разнообразно и непредсказуемо осложнять для обоих участников этого процесса.

Уже с детства вся жизнь Балинта оказалась тесно связанной с психоанализом множеством живых и разнообразных нитей. Так, его младшая сестра Эмми училась вместе с несколькими известными в будущем психоаналитиками, среди которых стоит прежде всего отметить Маргарет Малер. Среди них была и Элис Ковач, ставшая впоследствии женой Балинта. Именно Элис познакомила его в 1917 г. с книгой Фрейда «Тотем и табу».

Это может показаться парадоксальным, но сам Балинт в детстве мечтал быть инженером и очень рано увлекся техникой, однако по твердому настоянию отца, человека импульсивного, вспыльчивого, авторитарного и жесткого, временами даже деспотичного, стал изучать медицину. Впоследствии Майкл Балинт отмечал, что эта профессия сначала казалась ему совершенно чуждой, возможно, отчасти потому, что выбор в пользу медицины был в значительной мере связан с его очень напряженными, нелегкими и, по воспоминаниям самого Балинта, даже «болезненными», причинявшими ему немало страданий, отношениями с отцом. Они практически не общались, многие годы живя не просто в одном городе, в Будапеште, но даже по соседству, и их отношения оставались очень сложными и напряженными, не став мягче даже перед эмиграцией Балинта в Великобританию в январе 1939 г.

Для столь сильной личности, как Балинт, это было очень необычным, не свойственным для него решением, – подчиниться чужому влиянию, однако он уступает давлению отца и отказывается от собственного стремления посвятить свою жизнь работе с техникой. Вероятно, сам Балинт в юношеские годы предчувствовал, что занятия именно медициной смогут предоставить ему достаточно благоприятных возможностей для самореализации и удовлетворения своего «научного любопытства», как он сам писал впоследствии. Он отмечал это осенью 1970 г. в последней статье, опубликованной за месяц до своей внезапной смерти в Лондоне от сердечного приступа, возможно пытаясь этим высказыванием смягчить нелегкие воспоминания о детстве.

Весной 1914 г. Майкл Балинт начал изучение медицины в университете Будапешта, одновременно работая ассистентом в клинике, что давало ему возможность быть материально независимым от отца. Но очень скоро началась I Мировая война, Балинт был призван в армию и сразу же попал на фронт. Он участвовал в боевых действиях сначала на востоке, в Галиции, в границах тогдашней Российской империи, а затем в Италии. Война для него продолжалась недолго, и в 1916 г. он вернулся домой после тяжелого ранения руки, которое произошло, как он сам считал, опять же из-за его неутомимого любопытства, в данном случае – после неудачной попытки разобрать ручную гранату. Однако эта трагическая история тем не менее в целом имела позитивный исход. Она позволила Балинту вернуться в университет, продолжить и вскоре завершить учебу на медицинском факультете, а в 1920 г. получить степень доктора медицины. Но немного раньше, с 1919 г., он начал посещать курсы психоанализа, которые вел Шандор Ференци (1873–1933), преданный ученик и последователь Зигмунда Фрейда, преподававший в это же время в Будапештском университете и первый в мировой практике профессор в области психоанализа. Его сближали с Фрейдом глубокие общие интересы, и из членов довольно узкого круга коллег-психоаналитиков Фрейда он был с ним в наиболее тесных отношениях как профессиональных, так и личных. Но при этом Ш. Ференци, в отличие от З. Фрейда, был человеком гораздо более сердечным, открытым, мягким и терпимым к другим мнениям (об этом, основываясь на свидетельствах современников и анализе их воспоминаний, пишет, в частности, в 2000 г. французский психоаналитик Michele Moreau-Ricaud).

Важно отметить и то обстоятельство, сыгравшее свою важную роль в профессиональном становлении Майкла Балинта как психоаналитика, что Ференци был ярким новатором в отношении новых методик и технических решений в психоанализе, в частности идеи развития эмпатии, активно влияющей на процесс и результаты психотерапии. Шандору Ференци принадлежит идея о том, что индивидуальный фактор в психотерапии, под которым он подразумевал прежде всего личность самого врача, характер его переживаний и то, как он их выражает («его субъективность»), зачастую влияет на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему лекарство. Поэтому одновременно с этим Ференци активно отстаивал идею о необходимости супервизии психотерапевтов, часто подверженных «компульсивному самоанализу» и отыгрывающих свои проблемы и собственные невротические комплексы в коммуникации с пациентами. Это предполагало также и необходимость создания определенных условий получения психотерапевтами супервизии и поддержки в кругу коллег. Ференци называл это «профессиональной психогигиеной». Ему также принадлежала идея реализовать на практике представление о необходимости расширения границ самораскрытия («прозрачности») психотерапевта в процессе его работы с пациентом, что часто помогало врачу достигать более глубокой степени аутентичности в его работе. Это описано Ференци в 1932 г. в «Клинических дневниках». Именно Ш. Ференци принадлежит заслуга создания вошедшей впоследствии в историю «психоаналитической школы Будапешта», где ее ученики, включая Балинта, получали возможность свободно мыслить, анализировать свои и чужие ошибки в работе и учиться на них. Так что уже с этого времени Майкл Балинт оказался вовлеченным в увлекательный мир психоанализа, мир множества открытых вопросов и скрытых ответов. Эти годы, по воспоминаниям Балинта, благотворно повлияли на его интеллектуальное и духовное развитие. Поэтому кажется не только не случайным, но и вполне естественным то, что именно М. Балинт, как ученик Ш. Ференци, стал основоположником технологии такой успешной профессиональной аналитической супервизии и развития психотерапевтов, как балинтовские группы. Впоследствии эта идея, реализованная в их работе, была еще точнее выражена Liz Nickols: «…В отношениях между людьми очень важно понять того, кто вступает в эти отношения. Я говорю не только о вашем пациенте. Первым делом вам нужно понять себя».

Политическая ситуация в Венгрии в начале 20-х гг. прошлого века, после крушения коммунистической республики под руководством Белы Куна, которому Балинт очень симпатизировал, и прихода к власти правительства адмирала Миклоша Хорти, стала для Балинта не только тяжелой, но и опасной из-за вполне реальной угрозы насилия и политических репрессий. По свидетельству многих людей, лично знавших его (об этом, в частности, автору данных строк рассказывала французский психоаналитик и одна из основателей в 1967 г. во Франции первого в мире балинтовского общества Michelle Moreau-Ricaud, также лично знавшая Балинта), это было не в его характере – смириться с нелегкими обстоятельствами и оставить попытки самостоятельно определять свою жизнь. Ему было очень важно сохранить независимость в своих решениях, но для этого необходимо было покинуть Будапешт, а вместе с ним – и семью. В 1921 г. Балинт переезжает в Берлин и получает работу научного сотрудника в биохимической лаборатории Отто Варбурга (1883–1970), впоследствии нобелевского лауреата 1931 г. по физиологии и медицине за исследование роли ферментов в метаболизме углеводов.

Однако эта работа, несмотря на то что Балинт был очень увлечен ею, не могла прервать его растущего интереса к психоанализу, которым он занимается в это время с поразительной энергией и не меньшим увлечением, чем медициной. Вскоре после переезда в Берлин, в июле 1921 г., Балинт женится на Элис Ковач, подруге его сестры Эмми и дочери бывшей пациентки, а впоследствии и ученицы Шандора Ференци. Путь Балинта в психоанализ начался со знакомства с нею, а сама Элис позднее получила широкую известность благодаря своим работам по аналитической супервизии. Элис Ковач, по воспоминаниям современников и учеников Балинта, была его самой большой любовью за всю долгую жизнь, и, вероятно, есть что-то символическое в том, что «Balint» – это венгерский вариант имени Валентин, святого и покровителя влюбленных. В этом браке родился единственный сын Балинта, Джон, а сама Элис сопровождала Майкла в эмиграцию и была рядом с ним до самой своей смерти в Лондоне во время войны.

Сам Балинт отмечал в 1952 г. в одной из своих статей, как много времени он проводил вместе с Элис и друзьями в психоаналитических дискуссиях, длившихся, как ему тогда казалось, бесконечно и в которых они «…плодотворно и даже с наслаждением обменивались различными идеями, критически анализируя их и испытывая на прочность, вместе с тем во многом разделяя и поддерживая взгляды друг друга» (Balint M. Primary love & Psychoanalytic Techniques. London, 1952). (здесь и далее – перевод В. Винокура).

В интервью Филипу Хопкинсу, своему соратнику и многолетнему редактору «The Journal of the British Balint Society» (Hopkins P. Patient-centered Medicine. London, 1972), Балинт отмечал, что именно в 1920-х гг. он начал понимать, что занятия психоанализом стали поворотным этапом в его жизни. Благодаря им он стал задумываться над тем, как развиваются самые разнообразные психосоматические расстройства и насколько продуктивным может быть психоанализ в их диагностике и лечении. Балинт сохранил этот интерес в течение всей жизни, искусно применяя психоаналитические подходы к решению задач, которые ставит перед врачом его повседневная клиническая практика, включая и проблемы зачастую недостаточно понятной врачу и поэтому нелегкой для него коммуникации с пациентом.

Жизнь в Германии, постепенно восстанавливающаяся после хаоса и страданий, связанных с ее поражением в I Мировой войне, давала гораздо больше возможностей для творческой работы и развития, чем жизнь в Венгрии. А сам Берлин в те годы был одной из самых интересных культурных и научных столиц Европы. Университет Берлина в то время считался очень престижным, в нем работали многие видные ученые, включая Альберта Эйнштейна, нобелевского лауреата 1920 г. Кроме того, Балинт чувствовал себя в Берлине свободно еще и потому, что немецкий язык был для него родным, поскольку это был язык его родителей и он вырос в немецкой культуре, передавшейся ему от них. Если верно то, что изгнание с родины – это прежде всего лишение человека возможности говорить на своем родном языке, то для Балинта переезд в Берлин не был изгнанием, скорее наоборот, что существенно отличало эту ситуацию от его эмиграции в Лондон накануне II Мировой войны.

Берлин в те годы был и одной из столиц европейского психоанализа. Психоаналитическая ассоциация появилась в нем еще в 1910 г., и активность ее работы в 1920-х гг., включавшая и обучение врачей из других европейских стран, была столь высокой, что З. Фрейд в одной из статей отмечал это как предмет своей особой гордости. Майкл Балинт в эти годы, наряду с работой в биохимической лаборатории, активно занимается изучением психоанализа, а затем и медицинской практикой в области психоанализа и терапии психосоматических расстройств. Именно благодаря этим работам Балинта во всем мире вполне заслуженно считают одним из родоначальников теории психосоматической медицины. Параллельно с этим он публикует несколько исследований по биохимии, которые получили очень высокую оценку специалистов. Впоследствии он не любил вспоминать об этих работах и говорить о них, поскольку результаты некоторых из них спустя много лет, во время II Мировой войны, когда М. Балинт уже находился в Англии, были использованы немецким химическим концерном «ИГ Фарбен» в производстве смертоносного отравляющего газа «циклон В», применявшегося в нацистских концлагерях. Балинт, естественно, не имел к этому отношения и не нес за это никакой ответственности, но даже само упоминание об этих трагических событиях вызывало у него настоящие душевные мучения.

В 1925 г. Балинт с семьей возвращается в Будапешт и с 1926 г. начинает активную психоаналитическую практику. Этому способствовало то, что он жил в том же здании, в котором тогда находился Венгерский психоаналитический институт. В эти годы он проходит свой личный психоанализ у Шандора Ференци, и можно полагать, что именно тогда у Балинта сформировалось понимание того, что чувства врача, возникающие в коммуникации с пациентом, сами по себе являются важным лечебным фактором и что наиболее часто использующимся лекарством для пациента может быть сам доктор («… The most frequently used drug in practice is the doctor himself»). Эта идея стала одной из ключевых в книге М. Балинта «The Doctor, his Patient and the Illness», вышедшей в Лондоне в 1957 г. и очень скоро переведенной на 16 языков (в настоящее время их уже больше, но полного перевода на русский язык среди них все еще нет).

В 1926 г. Балинт становится членом Венгерского психоаналитического общества. В 1930 г. он – один из основателей первой психоаналитической клиники в Будапеште. В 1935 г., вскоре после смерти Шандора Ференци, он возглавляет Психоаналитический институт и руководит им до 1939 г. Вклад Балинта в его развитие отражен на мемориальной доске в Будапеште, которую в 1996 г. в честь столетия Майкла Балинта открыли в этом институте делегации балинтовских обществ 23 стран, включая, помимо европейских, США, Австралию, Аргентину, Южную Африку, Японию. Россия была представлена автором этих строк.

Научные и клинические интересы Балинта все больше смещались от различных отраслей медицины, включая бактериологию и биохимию, к психоанализу, особенно к его эффективному применению в соматической медицинской практике. Можно считать, что это не было основательной сменой его научных интересов, это было, по сути, их развитием и углублением. Он хорошо понимал, что то, что происходит в телесной сфере человека, очень тесно связано с тем, что происходит в сфере психической, и эти процессы протекают неразрывно, взаимно влияя друг на друга и проявляясь в психосоматическом единстве. Поэтому Балинта можно по праву считать одним из основоположников современных фундаментальных психосоматических представлений.

С приходом к власти в Венгрии режима адмирала Хорти и особенно после захвата Австрии нацистами в 1938 г., работать венгерским психоаналитикам стало значительно труднее. Балинт впоследствии вспоминал, что на всех групповых занятиях и семинарах, которые он проводил с врачами, должен был присутствовать офицер полиции, фиксировавший в своих записях имена членов группы, их высказывания и все происходящее на семинаре, тем самым практически парализуя работу группы. Курьезность этой ситуации состояла в том, что некоторые из полицейских в то же самое время обращались за медицинской и консультативной помощью именно к Балинту и становились его пациентами.

В январе 1939 г. Майкл Балинт вместе с группой венгерских психоаналитиков вынужден был переехать в Англию, сначала в Лондон, а вскоре после этого в Манчестер. Несмотря на постигший его там весной 1940 г. новый тяжелый удар, связанный с внезапной смертью жены Элис Ковач, и появившееся ощущение гнетущего одиночества, он проходит новое обучение и подтверждает свою квалификацию, открывающую ему право на медицинскую практику в Великобритании. Балинт активно включается в лечение детей, возглавляя в это время известную «Child Guidance Clinic». В 1945 г. он защищает в Манчестерском университете диссертацию «Индивидуальные особенности поведения в раннем младенчестве» и получает степень магистра психологии (M. Sc. Psychol.). Данная работа, посвященная особенностям материнско-младенческих взаимоотношений и показавшая их значение для последующего развития человека и состояния его здоровья, не только предшествовала, но и послужила стимулом для многих последующих крупных исследований второй половины XX в. как в области психоанализа, так и в сфере генетики и нейрофизиологии.

Этот нелегкий для Балинта период его жизни включал в себя и непродолжительный (с июля 1944 по март 1947 г.) брак с Эдной Хеншоу (Edna Henshaw). Их связывало многое в работе и общие интересы – Эдна с 1940 г. работала психологом в Центре психического здоровья в Манчестере, затем прошла обучение психоанализу в Манчестерском университете и личному психоанализу – у Балинта, стала членом Британского психоаналитического общества, преподавала психоанализ в Лондонском университете и была даже впоследствии удостоена ордена Британской империи (О. B. E.), дававшего право на пожизненный почетный титул.

В начале 1945 г. Балинт тяжело переживает трагическое известие о том, что его родители, вынужденные остаться в Будапеште, покончили с собой, приняв летальную дозу лекарств, предпочтя такой исход неизбежному аресту и мучительной смерти в нацистском концлагере.

В конце 1945 г. Майкл Балинт переезжает в Лондон. С этого времени и до 1947 г. он руководит небольшой детской клиникой. В октябре 1947 г. Балинт получает британское гражданство, что открывает ему возможность стать членом Британского психоаналитического общества и позволяет вернуться к психоаналитической практике, прерванной войной и эмиграцией. Через год его приглашают в штат Тавистокской клиники, в которой он работал вплоть до выхода на пенсию в 1961 г., когда Балинту исполнилось 65 лет.

Тавистокская клиника была основана в 1920 г. и получила свое название по имени площади в северо-западной части Лондона, на которой она первоначально располагалась. С самого основания Тавистокский центр патронировался членами королевской фамилии, что служило хорошей иллюстрацией его общенационального значения (в Великобритании «Royal» в названии учреждения всегда означало более высокий статус и более высокий уровень престижа, чем понятие «National»). В то время это был один из очень немногих центров, осуществлявших системную психотерапию, основанную на психоанализе, а также подготовку специалистов в различных социальных сферах, связанных с проблемами психического здоровья и межличностных отношений. В Тавистокском центре активные усилия были сконцентрированы на изучении не только различных психических расстройств, но и широкого круга психологических проблем, связанных с обычной профессиональной деятельностью человека, а также факторов и условий, влияющих на психическое здоровье и социальную адаптацию человека. Клиника была широко известна также благодаря своей богатой библиотеке, основанной в 1900-х гг. и хорошо отвечавшей потребностям клинической и консультативной практики, научных исследований, преподавания, семинаров и тренингов, проводившихся в Тавистоке для различных специалистов помогающих профессий.

На фото: Институт и клиника в Тавистоке (Лондон, 1960-е гг.)

Тавистокская клиника стала местом рождения первых балинтовских групп. Вскоре после того, как Балинт начал работу в этом центре, была запущена целая серия его ставших впоследствии многолетними семинаров не только для врачей, но и социальных работников, консультантов по семейным проблемам и других специалистов, постоянно сталкивающихся в своей работе с коммуникативными сложностями. Эта работа связывает его с Enid Albu – Eichholz (1903–1994), с которой он познакомился в 1949 г. и которая стала в 1953 г. его женой и помощницей, активно продолжавшей развитие этих групп и после смерти Балинта 31 декабря 1970 г. Энид в 1947–1948 гг. была организатором центра семейной терапии, позднее вошедшего в состав Тавистокского института, где проходило обучение социальных работников технологиям семейного консультирования, что было очень востребовано в послевоенной Великобритании. Она осуществляла обучение и тренинг персонала, проводившего семейную терапию с парами, обращавшимися за психотерапевтической помощью в этот центр, консультируя прежде всего самих психологов и социальных работников и помогая им вырабатывать новые подходы в семейной терапии супружеских пар. Одновременно с этим она проходила обучение психоанализу, и среди ее учителей были известные психоаналитики, например Дональд Винникотт. В 1954 г. Энид, представив свою работу по исследованию невроза переноса, становится действительным членом Британского психоаналитического общества. В 1970–1974 гг. она руководила Британским институтом психоанализа, и ее воспоминания и размышления об опыте тех лет описаны Энид в книге «Прежде, чем я была собой» («Before I was I», 1993). В этой книге представлены также глубокие аналитические взгляды Энид Балинт на природу бессознательной коммуникации, в частности ее невербального компонента, в профессиональном взаимодействии, что тесно связывает ее работы с Ш. Ференци, Д. Винникоттом и, конечно, Майклом Балинтом.

Энид Балинт, безусловно, находится среди важнейших людей, стоявших у истоков появления балинтовских групп, нового метода, который, по мнению многих исследоватеклей, помог врачам по-новому взглянуть на то, что они делают в своей практике. Истории этого открытия посвящено довольно много работ, и во многих из них задается вопрос: «Как это случилось, что женщина, неустанно подчеркивавшая, что она психоаналитик и привыкла работать одна, совместно с другим известным и признанным в мире психоаналитиком создает новый метод „групповой работы“, в котором самое большое внимание уделялось характеристикам бессознательных психических процессов?»

На фото: Майкл и Энид Балинты в конце 1960-х гг. (фотография M. Burke)

Ключевая идея, из которой родилась «идеология» и технология их работы, принадлежала, по свидетельству современников М. Балинта и участников первых балинтовских групп, именно ей. Энид познакомила Балинта с технологией casework, которую она успешно применяла в тренинге социальных работников и семейных психологов-консультантов в Тавистокском центре и в которой уже тогда обсуждались вопросы коммуникации с клиентами/пациентами. При этом основной акцент делался на анализе переносов и контрпереносов в этой коммуникации, психологических защит и сопротивлений самих профессионалов. Энид принадлежала идея о том, что вместо попыток устанавливать психологический «диагноз» каждому из супругов в отдельности и стремиться устанавливать «вину» каждого из них за сложности в семейных отношениях, вместо попыток определять ошибки в поведении одного из супругов и исправлять их, критически важной является задача как можно точнее понять то, что происходило между ними, как складывались их взаимоотношения и их взаимные реакции. Эту идею и эту технологию работы супруги Балинты успешно перенесли в работу первых групп супервизии врачей, которые впоследствии получили название балинтовских. Подход, направленный на анализ эмоционально напряженной межличностной профессиональной коммуникации, впоследствии лег в основу работы балинтовских групп не только врачей, но и других коммуникативных профессионалов (психологов-консультантов, социальных работников, педагогов, а в некоторых европейских странах – даже священников и полицейских).

Осенью 1950 г. Майкл и Энид Балинты начали свои супервизионные семинары для врачей общей практики, а в 1952 г. М. Балинт публикует в журнале «Lancet» приглашение для врачей принять участие в новой групповой работе – дискуссионных семинарах по психологическим проблемам общей врачебной практики. Это привлекло к участию в семинарах многих врачей. Первая группа, которую вел Балинт, собиралась еженедельно на 2 часа и открывалась его вопросом, ставшим впоследствии традиционным для балинтовских групп всего мира: «У кого есть история для представления?» («Who has a case?»), что для всех присутствующих участников группы означало: «Кто хотел бы рассказать о своем пациенте, которого вы находите трудным и неясным для себя и для работы и взаимодействия с ним, и обсудить это с группой?». Никакие рамки клинических характеристик пациентов или конкретной медицинской сферы заранее не задавались, выбор пациента для обсуждения в группе зависел исключительно от участников группы, однако с самого начала устанавливалась отчетливое направление в групповой дискуссии – отказ от сбора обильной (и поэтому избыточной) клинической информации, оперирования теоретическими классификациями и клиническими диагнозами, а также методиками лечения (сейчас это назвали бы стандартными протоколами лечения безотносительно к тому, каковы индивидуальные особенности пациента). После того как кто-то в группе начинал рассказывать свою историю, сам Балинт преимущественно хранил молчание либо был очень немногословен, адресуя активность в обсуждении самой группе. В его группе не было жесткого правила очередности представления своих случаев из практики или очередности высказываний в круге, все всегда происходило спонтанно. Этот опыт представляется сегодня очень важным для понимания того, насколько искажается характер работы многих нынешних балинтовских групп (или называющих себя таковыми), функционирующих на основе избыточно жесткого и авторитарного регулирования их рабочего процесса самими ведущими этих групп, например в случаях введения ими правил обязательного высказывания всеми участниками, причем только по кругу, в порядке строгой очередности, установления обязанности задавать определенное количество вопросов, внести строго определенное количество идей, обязанности поделиться своим «успешным» опытом работы в «аналогичных» случаях (по принципу «Что бы я сделал на вашем месте») и т. д. У М. Балинта есть прямые предостережения против деформации работы группы такими методами, резко снижающими эффективность супервизии и достигающими только одного эффекта – нарастания тревоги и напряженности в группе и усиления в ней психологических защит и сопротивлений, соответственно, и конфронтаций, очень осложняющих процесс супервизии в группе и помощи друг другу.

Центральной нитью этих дискуссий в группах врачей (а впоследствии и других помогающих профессионалов) было обсуждение взаимодействия «врач – пациент (клиент)», при этом фокус внимания был в большей степени ориентирован на врача, нежели на пациента, поскольку сам пациент физически в группе никогда не присутствовал, поэтому он всегда был зоной проекций врача, и участники группы знакомились с ним исходя из нарратива представлявшего и описывавшего его врача, естественно, фрагментарного, неполного, противоречивого и очень субъективного, как и любого нарратива. Участникам группы такая технология поначалу давалась очень нелегко, но постепенно это становилось все более привычным и более понятным, им удавалось все легче сосредоточивать внимание на своих, ставших привычными и поэтому часто неосознаваемыми, способах мышления о своих стилях коммуникации с пациентами и связанных с этим переживаниях, поведенческих реакциях в процессе взаимодействия с пациентами. Одновременно с этим, а возможно, именно благодаря этому врачам удавалось замечать все более тонкие реакции самих пациентов, до этого казавшиеся не важными и не значимыми для самого терапевтического процесса и для «самочувствия» врача. Эти наблюдения хорошо иллюстрируют и подтверждают, несомненно, известное давно, но как будто вновь открытое представление о том, что на нас гораздо сильнее влияет то, что делаем мы сами, чем то, что делают с нами другие люди.

Анализ первых лет работы этих групп лег в основу вышедшей в 1957 г. и ставшей классической книги Балинта «The Doctor, his Patient and the Illness» («Врач, пациент и его страдание»), в течение очень короткого времени переведенной на многие ведущие языки мира и принесшей ему мировую известность. Известный швейцарский психотерапевт, один из лидеров мирового балинтовского движения, основатель асконской модели ведения балинтовских групп (Аскона – город в южной Швейцарии) и учрежденной им в 1976 г. ежегодной Асконской Балинтовской премии Борис Любан-Плоцца (1923–2002) считал знакомство с этой книгой не просто важнейшим, но даже поворотным моментом в своей жизни. Он писал, что эта книга укрепила его убеждение, что взаимодействие «врач – пациент» («interpersonal relationships») вместе с их взаимозависимостью («mutuality») является одним из наиболее значимых элементов и даже основой всего лечебного процесса. Б. Любан-Плоцца со свойственной ему всю жизнь высокой, яркой и очень заразительной эмоциональностью (что нетрудно понять, зная о его русских корнях), которая буквально пленяла его слушателей (автору этих строк посчастливилось неоднократно бывать среди них), так описывает свои впечатления от этой книги: «Настоящая жизнь – это всегда встреча… Особенно это относится к Майклу Балинту, который просто однажды постучал в мое сердце и помог мне понять, что пациент делает со мной, что я делаю и как обращаюсь с ним, что происходит между нами с первых минут нашего контакта». Это в дальнейшем помогло Борису Любан-Плоцца, как и огромному количеству других врачей во всем мире, стать «достаточно хорошими докторами» (это парафраз выражения Donald Winnicott «the good enough mother» – «достаточно хорошая мать», который впоследствии расширился до идеи, сформулированной для балинтовских ведущих, – «to be the good enough leader»), осознающими различие между «сбором анамнеза и клинических данных и позволением страданиям и переживаниям пациента коснуться вас и проникнуть в вас». Сам Балинт очень гордился тем, что его идеи и открытие новой технологии работы с врачами, описанной в его книге «Врач, пациент и его страдание», были хорошо созвучны многим идеям, высказанным Дональдом Винникоттом, хотя они, как им обоим тогда казалось, последовательно двигались в разных направлениях.

К описанию стиля творческого самовыражения самого Балинта можно с успехом отнести замечание Иосифа Бродского о поэте Стивене Спендере, официальном поэте-лауреате Библиотеки Конгресса США, выделяя в качестве одной из главных черт его способность особого восприятия мира: «Избитая истина слетала с его уст только затем, чтобы оказаться полностью перевернутой в конце фразы».

Многие из идей М. Балинта, связанные с этой работой, впоследствии оказались очень успешно реализованными на практике, – например, на основе отдельных семинаров, начавшихся в 1952 г. и посвященных проблемам психосексуальных расстройств, впоследствии был образован Британский институт психосексуальных исследований.

В 1961 г. Балинт переходит на работу в London University College Hospital, где развивает серию новых семинаров и занятий по супервизии для врачей, начало чему было положено им еще в Будапеште 25 лет назад под руководством Шандора Ференци, а затем продолжено в Лондоне в начале 1950-х гг. и впоследствии стало широко известно во всем мире как «балинтовские группы». Эти группы с самого начала регламентировались правилами представления случаев по памяти, без записей, и ориентировались в своей работе на анализ взаимоотношений с пациентами путем выражения эмпатии и свободных ассоциаций участников группы.

Все эти годы Майкл Балинт активно занимается исследованием психоаналитической теории и практики. Это выразилось в 7 книгах и более 100 научных статьях, что стало огромным вкладом в развитие психоанализа. Ему принадлежат описания «первичной любви» (1952) и «основной вины» (1968), многие из его работ посвящены регрессии и ее роли в психотерапевтическом процессе. Это позволило врачам по-новому посмотреть на объективно существующую зависимость пациента от врача и на потенциальную возможность возникновения у последнего родительского, патерналистского контрпереноса в отношении пациента. Именно Балинту принадлежат тонкие, стилистически изящные, даже изысканные описания этой взаимной зависимости. Еще одним важным вкладом в развитие психоанализа стала его книга «Волнения и регрессии» (1959). В ней Балинт развивает представление о том, что человеческие переживания и эмоции могут быть поняты только в связи с их «объектом», тем человеком, которым они вызваны или которому адресованы, что также имело очень тесную связь с тем, что впоследствии стало фокусом аналитической работы и супервизии в балинтовских группах.

Подтверждением признания высокого авторитета М. Балинта в психоанализе стало избрание его в 1968 г. президентом Британского психоаналитического общества (до этого, в 1951–1953 гг., он был его ученым секретарем). Одновременно с этим Балинт руководит медицинской секцией Британского психологического общества. По его инициативе стали проводиться ежегодные конференции Европейской психоаналитической федерации.

В последние годы жизни у Майкла Балинта развивался тяжелый диабет, осложнившийся прогрессировавшей слепотой. Немногие люди знали об этом, поскольку благодаря поддержке и постоянной помощи жены он продолжал работать, сохраняя при этом высокую активность. Энид Балинт продолжила вести группу врачей, в которой они совместно с Майклом работали много лет, и анализ работы этой и многих других балинтовских групп представлен ею в книге «Six Minutes for the Patient» («Шесть минут на пациента», Лондон, 1973).

В 1993 г. в Лондоне вышла книга «The Doctor, the Patient and the Group» («Врач, пациент и группа»), ведущим соавтором которой была Энид Балинт. В этой книге развивалось представление М. Балинта о том, что именно коммуникация с пациентом является залогом успешной врачебной практики, поскольку в представлениях пациента обязательно формируется определенный образ врача как значимой персоны, существенно влияющей на отношение пациента к врачу и на эффективность сотрудничества с ним. Несколько вопросов, поставленных авторами этой книги, в частности о том, почему врачи игнорируют то, что они по разным причинам не могут понять (осознать) во взаимодействии с пациентом, и насколько процесс и результат клинической диагностики зависит от тех чувств, которые испытывает врач во время общения с пациентом, получили свое разрешение в балинтовских группах, которые многие годы после смерти Майкла Балинта продолжали проводить Энид Балинт, их общие коллеги и ученики. Описанный в этой книге опыт хорошо иллюстрирует представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».

По воспоминаниям Филипа Хопкинса, участника одной из первых балинтовских групп и затем ее постоянного члена (автору этой книги довелось неоднократно работать вместе с ним на семинарах в Лондоне и Оксфорде в 1996–2002 гг. в этой же, продолжавшей существовать и активно действующей балинтовской группе), на одном из семинаров в 1954 г. он услышал фразу М. Балинта, впослед ствии вошедшую в опубликованную в 1957 г. уже указанную книгу: «Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство – сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. ‹…› Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты».

Филип Хопкинс (1920–2006) – это человек, представляющий целую эпоху в истории балинтовских групп и заслуживающий отдельного упоминания за огромный вклад в их развитие. Его родители были выходцами из России, он сам в 1939 г. получил в Лондоне диплом врача, участвовал в войне в составе частей британской армии и затем многие годы работал врачом общей практики. Знакомство Хопкинса с Майклом Балинтом произошло в 1952 г., когда он откликнулся на приглашение принять участие в одном из семинаров для врачей в Тавистокской клинике, посвященном психологическим вопросам взаимодействия врачей с пациентами, и это стало событием, изменившим всю его дальнейшую жизнь. В 1954 г. несколько участников семинара образовали группу, которой было суждено стать прообразом первой балинтовской группы и на материале работы в которой Балинт написал книгу «The Doctor, his Patient and the Illness», опубликованную в 1957 г. В предисловии к ней Балинт выражает особую признательность Филипу Хопкинсу за его помощь в подготовке и редактировании текста, что, по мнению Балинта, позволило сделать его значительно более ясным и четким. Это было началом долгого пути Хопкинса как будущего многолетнего редактора журнала Британского Балинтовского общества. В дальнейшем он был постоянным членом всех авторских коллективов, выпустивших все наиболее значительные книги по описанию работы балинтовских групп, при этом он сам был еще и автором многочисленных очень глубоких, достойных восхищения статей на эту тему, до настоящего времени вызывающих интерес и привлекающих к себе внимание. Он же был одним из основателей Британского Балинтовского общества и его первым президентом, редактором материалов нескольких Международных Балинтовских конгрессов, в частности «Пациент-центрированная медицина» (Лондон, 1972) и «Человеческое лицо медицины» (1978). На протяжении 1980–1990-х гг. Хопкинс был традиционным ведущим балинтовских групп на семинарах, регулярно проводившихся Британским Балинтовским обществом для подготовки ведущих этих групп. Его последнее большое выступление произошло на VIII Международном Балинтовском конгрессе в Оксфорде (1998), озаглавленное вопросом: «Каким был Майкл Балинт?». Отвечая по справедливости, можно было бы сказать – таким же, как Филип Хопкинс, который неустанно на собственном примере, на протяжении многих лет своей врачебной практики, олицетворял «человеческое лицо медицины», умение слушать и понимать своих пациентов, относиться к ним доброжелательно, тепло и сочувственно. Примечательно, что и умер Хопкинс 31 декабря 2006 г., в день смерти Балинта.

Анализируя исторические корни балинтовских групп, можно отметить, что сегодня, когда клиническая практика располагает все более дорогостоящими, мощными и, соответственно, небезопасными лекарственными средствами, все активнее возникает вопрос о том, что медицина должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Похоже, что Балинт, предвидя эту ситуацию, предложил одно из успешных решений этой задачи задолго до того, как «медицина, основанная на доказательствах», стала формироваться как новая научная дисциплина. При этом он подчеркивал, что то, что мы сегодня называем «феноменологическим» подходом, несмотря на все его трудности в понимании и интерпретации, является абсолютно необходимым условием сохранения гуманистических основ медицины, в частности такой ее области, как психотерапия.

Анализируя работу первых групп, Балинт показал (1955), как ограничивает врачей то, что он назвал их апостольской функцией (или миссией), связанной с прочно впитавшейся и укоренившейся во врачебном самосознании еще со времени обучения в медицинском вузе системой достаточно прочных иррациональных представлений, взглядов, убеждений, пристрастий и различных директивных установок, формирующих и избирательно дополняющих собственный профессиональный и жизненный опыт врача («The doctor’s apostolic function: the doctor’s tendency to have unrealistic expectatons of the patient based on the doctor’s own values» – Апостольская миссия врача: его стремление поддерживать у себя нереалистичные ожидания от поведения пациента, основанные на собственных ценностях самого врача).

С этим, по мнению Балинта, может быть связана значительная часть последующих разочарований, огорчений, неприятных переживаний и даже страданий как у пациента, так и у врача. Эти дискомфортные чувства отнюдь не являются неизбежными в его работе. Балинт показал, как группа способствует изменениям по крайней мере двух компонентов в работе врача и в его отношении к пациентам. Во-первых, она в той или иной мере приводит хотя и к ограниченным, но вполне ощутимым позитивным личностным изменениям в самом враче, придавая ему новую степень свободы и уверенности, тем самым помогая ему стать профессионально более успешным. Во-вторых, группа помогает ее участникам повысить чувствительность к их осознаваемым и, что особенно важно, неосознаваемым эмоциональным реакциям во время общения с пациентами.

«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (Balint M., 1955). Это, по мнению Балинта, благоприятно влияет на формирование взаимопонимания и эффективного терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом. Впоследствии Густав Майринк в «Белом доминиканце» еще более точно выразил это же, заметив, что единственная беседа, которая может человека чему-то действительно научить, – это его беседа с самим собой.

По свидетельству многих участников первых групп, основанных Майклом Балинтом, его стиль ведения этих групп позволял участникам почувствовать себя безопасно и защищенно не только при описании трудных случаев взаимодействия с пациентами, но и в выражении своих переживаний, связанных с представляемыми в группе случаями. Благодаря этому участники первых групп стали лучше осознавать, что чувства, испытываемые врачом во время его рассказа в группе, во многом очень схожи с тем, что испытывал пациент во время общения с этим врачом. Это позволяло врачам значительно лучше понимать самих себя, своих коллег по группе и своих пациентов. Впоследствии Балинт (1955) описал этот процесс как достижение состояния «…мужества в признании собственного невежества… Это означает, что у врача в группе появляется шанс научиться, как, работая с пациентом, чувствовать себя внутренне свободно и оставаться самим собою. Это означает, что врач научается использовать свой опыт и умения, ничего в себе не подавляя и не вытесняя. Это также помогает врачу научиться реже использовать привычные для него „автоматические“, порывистые, импульсивные реакции, направленные на других людей и не позволяющие ему тоньше настраиваться на переживания и реакции пациента, что тем самым помогает улучшить терапевтическое сотрудничество с ним».

Развитие этой идеи хорошо отражено в современных психоаналитических работах, в частности, у Н. Мак-Уильямс (1998): «Как только психотерапевт начинает „чувствовать“ своего пациента, стремление мыслить о нем диагностически (тем самым ориентируясь на решение. – В. В.) отходит на второй план. Психотерапевт, обеспокоенный лишь тем, чтобы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, неизбежно будет перегружать терапевтические отношения ненужным интеллектуализированием». Это, добавим, во многих случаях осложняет взаимодействие с пациентом, делает его менее эмпатийно окрашенным и наполненным, что, соответственно, снижает эффективность самой терапии.