Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы

Существуют две категории советов, которые могут возникать в работе группы, ориентированной на супервизию, – делать то, что ее участники считают «безусловно правильным» в «подобных случаях», поскольку они сами делали бы именно это (приходится еще раз напомнить, что абсолютно похожих случаев нет в практике даже одного специалиста, тем более разных врачей, потому что представление случая из клинической практики связано не только с характером расстройств и их лечения, но и с тем, как сам врач воспринимает это, как переживает внутри себя и как описывает в своем рассказе), или что-то не делать. В любом случае это воспринимается как критика и усиливает напряжение не только у врача, представляющего свой случай, но и у других участников группы.

Майкл Балинт считал эти положения, исключающие советы и рекомендации, так же как и необходимость ограничивать количество вопросов, задаваемых члену группы, представляющему свой случай, ключевыми факторами успешности в работе группы: «Если врач во время обсуждения в группе задает вопросы в стиле сбора клинического анамнеза, он всегда получает только ответы, но вряд ли нечто большее», – утверждал он, тем самым подчеркивая, что предъявление заказчику многочисленных, особенно рутинных вопросов, связанных с клиническими аспектами обсуждаемого случая и напоминающих сбор анамнеза, что часто делает работу группы непродуктивной. Собственно коммуникацию «врач – пациент» это не только не проясняет, но нередко даже уводит в сторону от ее анализа, не говоря уже о том, что часто это просто переводит разговор в группе в «охоту за пациентом».

Тенденция задавать в процессе обсуждения в группе не просто многочисленные вопросы, нередко даже в стиле следователя, допрашивающего подозреваемого и устанавливающего истину, но и к тому же вопросы, задаваемые в «закрытой» форме, предполагающей ответ «да – нет», либо вопросы, являющиеся на самом деле утверждениями («А тебе не кажется, что в твоей ситуации было бы целесообразнее…»), неявным упреком или обвинением («А почему ты не мог сказать пациенту?..»), скрытым советом («Может быть, тебе при следующей встрече с этим пациентом стоит…?»), становится не просто неэффективным стилем работы группы, который не только не позволяет лучше понять суть затруднений и переживаний врача в коммуникации с пациентом. Для этого может быть достаточно небольшого количества «открытых» вопросов («Как ты думаешь, в чем заключались ожидания пациента от этой консультации?»), позволяющих собрать дополнительную информацию, недостающую из представленной истории и отражающую различные аспекты коммуникации «врач – пациент». Жесткий вопросительный стиль отражает еще и стремление (как правило, неосознаваемое) отдельных участников контролировать ход обсуждения, манипулировать другими членами группы, при этом сохраняя свою закрытость и ощущение собственной защищенности и неуязвимости для ответной критики.

Кроме того, определенный акцент на задавание вопросов в группе может превратить групповую дискуссию в нескончаемую игру «вопрос – ответ», и тогда участник группы, инициирующий своей историей это обсуждение, начинает ждать, что вся супервизионная дискуссия будет протекать в этом стиле, и очень мало вносит от себя по собственной инициативе. Такой стиль может помочь собрать и прояснить определенные факты в представленной истории, если цель этого – проведение клинического разбора, но очень часто уводит обсуждение далеко в сторону от анализа эмоциональных аспектов конкретной коммуникации «врач – пациент» и от неосознаваемых защит и сопротивлений самого врача, т. е. того, что является основной задачей и центральным фокусом супервизионной работы балинтовской группы. Важно также и то, что часто при этом может нарушаться собственно технология корректной постановки вопросов. Например, задается много «закрытых» вопросов, вопросов, начинающихся с «почему», усиливающих неосознаваемые защитные реакции и сопротивления докладчика, задается несколько вопросов одновременно либо один и тот же вопрос звучит в разных формулировках, являя собой психологическое давление.

Многочисленные вопросы могут усиливать напряжение и тревогу у других участников группы, поскольку зачастую им бывают не ясны чувства, намерения, позиция спрашивающего, поэтому, почувствовав в вопросах скрытую критику, они невольно попадают в позицию защищающихся. Это может служить почвой для усиления конфронтации в группе и потери в ней климата эмоциональной безопасности – важнейшего критерия успешной работы балинтовской группы. Важно также иметь в виду, что часто вопросы задаются при наличии у спрашивающего ожидаемого или желаемого ответа, к которому он может «подталкивать» собеседника, выстраивая это движение исходя из собственных переносов и других психологических защит, актуализирующихся в процессе обсуждения в группе. Кроме того, иногда в группе, особенно если она собрана на короткое время и при этом неизбежно переживает определенную групповую динамику, может быть участник, который множеством вопросов к другим членам группы просто собирает на себя внимание группы, пытаясь стать ее «центром». При этом можно обратить внимание на то, как, задавая вопросы, он активно блокирует или отвергает ответы, поскольку практически не слушает их, как он спорит и конкурирует с другими участниками, как часто использует различную аргументацию и убеждающие стратегии, невольно провоцируя этим конфронтацию в группе. «Я очень сомневаюсь по поводу эффективности использования вопросов в такой беседе… Иногда мы даже задаем вопросы, заведомо не желая получить ответы, и в результате их не слушаем» (Benjamin A., 1987).

Аналогично тому, как множество вопросов нередко искусственно создает серьезный барьер между врачом и пациентом, осложняя их взаимопонимание и терапевтическое сотрудничество, похожая ситуация может возникать во взаимодействии членов группы. Необходимость предотвращения такой ситуации – одна из важнейших задач ведущего. Поэтому он активно помогает группе понять, что многочисленные вопросы в балинтовской группе не только не приветствуются, но и ограничиваются, поскольку в целом они бесполезны, и только рекомендации по решению этого трудного случая, советы и критика ограничиваются еще более активно, чем вопросы. Опыт работы балинтовских групп за рубежом, так же как и наш опыт, убедительно показывает, что продуктивное обсуждение в группе очень часто возможно вообще без уточняющих вопросов к докладчику или, по крайней мере, с их минимальным количеством, помогающим уточнить лишь некоторые упущенные в его нарративе факты из представляемой на обсуждение истории, например возраст пациента или его семейное положение.

Проблема избыточных вопросов в балинтовской группе может в определенной степени быть связана также и с тем, что в психологии межличностной коммуникации объясняется формулой «Карта – не территория». У каждого участника группы в процессе обсуждения формируется своя собственная «карта» реальности, представляемой в обсуждаемом случае, и с разной степенью достоверности объясняющая ее. Естественно, что нам в работе гораздо легче общаться с теми людьми, психологические «карты» которых совпадают с нашими, поскольку это рождает доверие к ним, и труднее – с теми людьми, у которых, по нашему представлению, гораздо больше «белых пятен» на их «картах». Известно, что умными и компетентными людьми мы считаем тех, кто обычно с нами соглашается…

Поэтому балинтовская группа предполагает отказ в супервизии от традиционной и привычной для врачей схемы взаимодействия с пациентом по принципу «вопрос – ответ» и основывает свою работу на принципах диалога, технологии одновременно исследовательской и обучающей, вместе с этим исключающей крайнюю степень асимметрии в коммуникации, основанной на принципе «вопрос – ответ». Это позволяет поддерживать в процессе обсуждения представляемых в группе случаев доброжелательную и поддерживающую атмосферу, избегать скрытых в вопросах советов и критики. Это также позволяет предупреждать формирование у заказчика пассивного ожидания новых вопросов и проявления у него защитных или импульсивно-агрессивных реакций на вопросы других членов группы.

Вместе с тем можно отметить, что в практике балинтовской группы достаточно продуктивно используются вопросы, которые задает сам ведущий, но не докладчику, который значительную часть времени находится «за кругом» и в дискуссии активно не участвует (об этом подробнее см. далее: «Этапный процесс анализа случая в балинтовской группе»), а другим участникам группы с целью более успешного фокусирования обсуждения в группе на основных вопросах проводимой супервизии, например на анализе контрпереноса в обсуждаемой коммуникации. Это называется использованием «хорошего вопроса», а сам этот термин предложен Майклом Уайтом и Дэвидом Эпстоном в практике нарративного консультирования. Расспрашивание в нарративном подходе стремится генерировать и актуализировать «внутреннее» знание людей путем их коллективной, партнерской, рефлексивной практики. Вся группа, в которой проводится эта работа, рассматривается как коллективный эксперт. Таким образом, высвечивается множество голосов живого, разнообразного и ценного опыта. Хорошие вопросы – это своего рода указатели направлений, тех дорог, по которым человек может пойти в поисках нового для него знания, если чувствует, что это может быть полезно. Возникает ситуация, когда все участники этого диалога, и спрашивающий, и отвечающие, одновременно «ведут» друг друга.

Что же такое «хороший вопрос» в балинтовской супервизии?

Хороший вопрос – это «свежий» вопрос, он открывает новые горизонты обсуждения, приглашая людей взглянуть на проблему по-новому. Хороший вопрос «неотразим» – он заставляет задуматься, приводит на новые территории, бросает вызов существующим взглядам, и все это – в интригующей, увлекающей, поддерживающей, внимательной к оттенкам и нюансам смыслов манере.

Хороший вопрос – это вопрос, приводящий к значимым для людей размышлениям и ответам, тем самым усиливающий желание людей продолжать беседу.

Хороший вопрос направлен на ключевой, узловой момент истории или ситуации. Вопрос делает человека готовым двинуться исследовать то, что ему пока неведомо, невзирая на сопутствующую этому тревогу.

Хорошие вопросы направлены не на уже существующее знание рассказчиков и не на проверку и подтверждение имеющихся у них гипотез. Скорее хорошие вопросы направлены на высвечивание «ярких, сочных, богатых» жизненных знаний, которые обычно оказываются в тени или считаются чем-то само собой разумеющимся. Особенно важно актуализировать знание, которое привычно считается «менее значимым», чем открытое ему «профессиональное» знание. Человек, задающий вопросы в нарративном подходе, не знает всех ответов, но он знает, как их узнать, и эта позиция отличается от непререкаемой позиции профессионала-эксперта, знающего все и всегда.

Хорошие вопросы создают условия, чтобы люди могли говорить о себе, о своем опыте и своих переживаниях, формулируя это от первого лица. По сути, это и есть одна из важнейших задач балинтовской технологии – помочь участникам группы говорить о себе, а не о пациенте.

Хорошие вопросы «делают невидимое видимым» и подвергают сомнению само собой разумеющееся.