Психиатрия как клинико-философский проект

Психиатрия как клинико-философский проект
Владимир Андреевич Абрамов

В монографии систематизированы основные концептуально-методологические предпосылки радикальных перемен и преодоления кризисных явлений в психиатрии в контексте ее клинико-философского анализа. Приведены данные от эволюции представлений, относящихся к интеграции философских и естественнонаучных знаний в психиатрии. В качестве самостоятельного интеллектуального проекта и в контексте представлений о позитивном психическом здоровье и личностном потенциале человека рассматриваются экзистенциально-онтологические подходы к изучению личности человека, его субъективного жизненного пространства, а также проблема дисфункциональных личностных паттернов: ранних дезадаптивных схем, дезинтеграции идентичности, смыслоутраты и нарушений целостности личности. С учетом гипотетических взглядов о психическом и философско-экзистенциальной саморефлексии психиатрии показаны преимущества и возможности субъективно-онтологического подхода к методологии научных исследований в психиатрии.

Владимир Абрамов

Психиатрия как клинико-философский проект

Введение

Нельзя представить себе ничего настолько абсурдного и

неправдоподобного, чтобы не быть доказанным тем или иным философом.

Декарт

История научной психиатрии представлена двумя своими философскими истоками: классической психиатрией Э. Крепелина и психоанализом З. Фрейда. Дальнейшая динамика представлений о сущности методологически чрезвычайно сложных проблем психиатрии ограничивалась преобразованиями, не выходящими за рамки классических позитивистских догм. В то же время подлинное преодоление концептуально-методологического кризиса в психиатрии не связано ни с модификацией принципов описательной психопатологии, ни с внедрением парадигмы «доказательной медицины», ни с конструктивным переформатированием классификационных подходов. Все эти меры не затрагивают сущностных характеристик и методологических аспектов познания реальных психопатологических феноменов, формирующихся в структурах внутреннего мира пациента. Радикальность необходимых перемен предполагает обращение исследователей к философско-антропологическим или феноменологически-антропологическим ресурсам познания фундаментальных проблем теории и практики психиатрии. Как отмечает Альфред Краус (2006), задача феноменологически-антропологической психиатрии – поставить целостный диагноз с опорой на личность пациента, перевести размышления в научные термины и сформулировать диагноз с использованием, прежде всего, философской антропологии и феноменологии. Современные авторы под названием «феноменологически-антропологической психиатрии» объединяют ряд подходов с различными философскими основаниями. Основоположниками феноменологического подхода в психиатрии являются М. Хайдеггер, Э. Гуссерль, К. Ясперс и Л. Бинсвангер.

Психиатрия, как и любая другая наука, изучает свой круг проблем, опираясь на выработку своих собственных, определенных понятий. Однако ни одна наука не может обойтись без осмысления использования предельно широких, всеобщих и универсальных понятий, относящихся к философским категориям. К психиатрии это имеет первостепенное отношение в связи с постановкой основного вопроса философии: отношение сознания к материи, духа к природе. Основные проблемы в философии касаются выяснения отношений между человеческим сознанием и внешним миром, между мышлением и окружающим нас бытием.

Главным вопросом философии является проблема познания: что первично? Материя или сознание? Ответ на этот важный для познания сущности психических явлений вопрос дается по-разному в различных философских направлениях: а) материя первична, сознание есть свойство высокоорганизованной материи (материализм); б) материя и сознание – два первоначала, существующие независимо друг от друга (дуализм); в) первично сознание, дух, идеи; материя, бытие – вторичны (идеализм). С точки зрения познаваемости мира (в т.ч. внутреннего мира человека) оптимальным признается допущение о тождестве мышления и бытия или о безусловной всеобщности мирового разума, что является идеальным вариантом для закрытия проблемы психофизического взаимодействия.

Как и в любой науке, критерием истины при рассмотрении различных аспектов психиатрии являются предельные основания познания или те первоначала, опираясь на которые формируются подлинные представления о психической реальности человека. Основания науки (парадигма по Т. Кун, 1975) – фундаментальные представления, понятия и принципы науки, определяющие стратегию исследования, организующие в целостную систему многообразие конкретных теоретических и эмпирических знаний и обеспечивающие их включение в культуру той или иной исторической эпохи.

Поиск предельных оснований познания в психиатрии связан с двумя магистральными направлениями: естественнонаучным (логическим) направлением, основанном на разработке научных оснований познания психической реальности и антропологическим, связанным с рассмотрением познания в контексте внутреннего мира субъекта, через интеграцию субъекта в объект познания. Если логический подход, как правило, исключает субъекта и все субъективное из процесса познания, реализует классическую схему субъект-объектных отношений в подходе к познанию и истине, то антропологический подход, связанный с разнообразием внутреннего мира субъекта, напротив, допускает и отстаивает важность гипотетического, связанного с субъектом, знания на пути к истине. При этом считается, что субъект использует не только рациональные, строго научные, но и иррациональные способы познания, такие, например, как интуиция.

М. Хайдеггер (2007) считал, что предельные основания находятся в самом субъекте и неразрывно связаны с его внутренним миром, они не существуют вне субъекта познания, как не существует и истина без субъекта. Непосредственное участие субъекта выражается в критическом осмыслении полученного знания. Этот мир не является эмпирическим объектом и не может быть предметом естественных наук. Познание психической (психопатологической) реальности в этом случае становится философско-эпистемологической проблемой.

В философии Э. Гуссерля (1962) проблема предельных оснований познания внутреннего мира человека связывается с проблемой интенциональности – направленности на объект. Гуссерль, призывая обратиться к проблемам сознания, выделял кроме классических чувственного и рационального видов познания «сущностное» созерцание вещей. Только тогда, когда имманентное созерцание и вещный опыт получают словесное выражение, вступают в известное отношение находившийся в созерцании феномен и познанная в опыте вещь. Само же созерцание – это только непрерывный поток изменчивых феноменов. Созерцание никогда не выходит за пределы данных опыта, восприятия.

Феноменологическое созерцание, несмотря на установку чистого сознания, имеет дело с той же очевидностью, интуитивным постижением и верой, которые составляют глубинные интенциональные слои психики субъекта и проявляются в процессе познания. Сам процесс научного познания представляется Гуссерлем как взаимосвязь трех необходимых уровней познания: чувственного, рационального и интуитивного. Причем интуитивное познание, проявляясь в форме феноменологического метода, становится в философии Гуссерля вполне научной формой исследования, а феноменология, по его мнению, должна служить философским основанием науки.

В работе «Феноменологическое направление исследования в психопатологии» К. Ясперс (1996) разъясняет принципы использования феноменологического метода в психиатрии. При обследовании психически больных следует различать объективные и субъективные симптомы. Объективные симптомы – это все процессы, которые проявляются через чувственное восприятие: рефлексы, регистрируемые движения, фотографируемое лицо, моторные возбуждения, языковые высказывания, продукты письменной деятельности, поступки, поведение и т.п., далее к объективным симптомам относятся все измеримые результаты, как то: работоспособность, способность к учению, работа памяти и т.д. То есть то, что имеет рациональное содержание. Субъективные симптомы познаются через сопереживание, а не через мышление. Субъективными симптомами являются все душевные порывы и внутренние процессы, которые мы надеемся непосредственно постичь в чувственном явлении, которое таким образом становится «выражением», как то: страх, печаль, веселость. Субъективные симптомы – это все душевные переживания и феномены, которые описывают нам больные, и которые только через их оценку и их изображение становятся нам опосредованно доступными. Современная психиатрия, «основанная на доказательствах», отрицает клиническую значимость субъективных симптомов и лишает себя тем самым важной части информации, имеющей значение для правильной диагностики и лечения психических расстройств.

Таким образом, современная эпоха классической психиатрии, описательной и конвенциональной диагностики психических расстройств, основанная на позитивистских принципах естественных наук, пребывает в остром противоречии с более прогрессивными подходами к познанию внутреннего мира пациента. Упрощенный подход к изучению психопатологических явлений и способам их познания, игнорирование классической психиатрией философской методологии не содержат в себе предпосылок для радикальных перемен и преодоления кризисных явлений в психиатрии.

Решение проблемы предельных оснований познания в психиатрии может приблизиться только в контексте использования философско-антропологического подхода к познанию. Без философского осмысления психиатрической проблематики этот кризис будет углубляться. В то же время гуманитарные и философско-методологические подходы к познанию субъективного жизненного пространства пациента позволяют с оптимизмом прогнозировать дальнейшее развитие психиатрии как науки о человеческом в человеке.

Развитие философских оснований психиатрии является необходимой предпосылкой ее отхода от механистических представлений и дальнейшего развития на основе неклассической, гуманитарно-культуральной обусловленности познания. Смена философских оснований психиатрии как классической науки на онтологические и гносеологические основания неклассической и постнеклассической науки – залог обращения к подлинным механизмам психопатологических переживаний-феноменов и соответствующих психиатрических практик. При этом не лишним будет помнить афоризмы Мартина Хайдеггера: «Интерес, проявляемый к философии, никоим образом не свидетельствует о готовности мыслить» и Людвига Витгенштейна: «Философия утверждает то, что признает каждый».

Прав также и Осип Мандельштам, написавший:

Иных богов не надо славить:

Они как равные с тобой,

И, осторожною рукой,

Позволено их переставить.

Глава 1. Философия психиатрии

1.1. Философия как мировоззренческий взгляд на человека

Наука не способна достичь самопонимания без

философии, т.е. онтологического понимания

в целом.

Л. Бинсвангер

Что же такое философия сегодня, если не

критическая работа мысли над самой собой?

М. Фуко

Все философские и гуманитарные теории психического заболевания, так или иначе, построены на ощущениях психиатров, и поэтому они производят впечатление такой легкости, такой вовлеченности и так просто

и быстро увлекают за собой.

О. Власова

Фундаментальная проблема психиатрии, от которой зависят концептуально-методологические основы этой дисциплины и ее развитие как науки, заключается в понимании подлинной взаимосвязи между телом и душой, физическим и психическим, объективным и субъективным, материальным и идеальным. Решение этой проблемы непосредственно связано с тем, как она, в частности вопрос об отношении сознания к материи, духа к природе рассматривается в философии. Истоки поиска ответа на этот, основной, вопрос философии относятся к глубокой древности. Гениальные мысли и идеи, высказывавшиеся философами и мыслителями в различные исторические эпохи, продолжают и в настоящее время создавать фундамент научного философского знания. Некоторые из этих идей, относящихся к пониманию сущности человека и его внутреннего мира, приведены ниже.

А.С. Пушкину принадлежат слова: «Следовать за мыслями великого человека есть наука самая занимательная». К этим словам гениального поэта можно добавить, что следовать за мыслями великих мыслителей различных исторических эпох есть наука еще более занимательная. Именно мыслители, благодаря особому складу своего ума и творческим возможностям, пытаются проникнуть туда, куда закрыт путь конкретным наукам, и где открывается бесконечность человека, его подлинный внутренний мир и различные грани его познания. Путь в этот мир освещают философские идеи как особая форма познания мира.

Существует три подхода к определению сущности философии: философия – любовь к мудрости, от греч. «sophia» – мудрость (Пифагор); философия – наука о первоначалах (от греч. «episteme» – теоретическое знание (Аристотель); философия как искусство мысли (от греч. «techne» – искусство, мастерство (Сократ).

Знания философии необходимы для того, чтобы ответить на наиболее фундаментальные вопросы о мире и человеке, научить синтетическому (философскому) стилю мышления, т.е. способности глубоко и всесторонне видеть любую проблему и плодотворно решать ее.

Основными особенностями философии относительно любой науки, включая психиатрию, являются:

Наиболее ярко выраженный мировоззренческий характер.

Предельно общий характер изучаемых закономерностей и используемого при этом понятийно-категориального аппарата.

Выработка базовых мировоззренческих идей и методологических установок, используемых в науке.

«Вечность» исследуемых проблем, никогда не имеющих окончательного решения.

Отражение ценностных ориентаций и идеалов своей эпохи и определенной культуры.

Присутствие в философских учениях не только объективного знания, но также личностного мировоззрения создававших их мыслителей.

Философия, в отличие от конкретных наук, оперирует универсальными, всеобщими понятиями, в которых выражаются предельные основания человека и мира:

Мир: бытие, субстанция, материя, жизнь, пространство, время, движение, развитие…