Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты)

• Синдром одних клеток Сертоли (рис. 2.15).

• Атрофия яичка (склероз ткани).

Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или применении метода ICSI тестикулярную биопсию можно выполнить при измененной концентрации гормонов крови и гипогонадизме.

Глава 3

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Данная глава посвящена патологии, которой занимается врач-андролог, но могут сталкиваться в своей повседневной практике и другие врачи-специалисты. При написании этой главы авторы обобщили научные и клинические данные исследований многих известных ученых и собственный опыт, накопленный при обследовании и лечении детей и подростков в Детском андрологическом диспансере при Северо-Западном институте андрологии, а также клинические данные Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и Медицинской академии последипломного образования.

3.1. Аномалии полового члена

Скрытый половой член

Скрытый половой член считается довольно редко встречающимся пороком развития, при этом он не имеет собственной кожи и располагается под кожей мошонки, лобка, промежности или бедра. Эта аномалия должна быть дифференцирована с микропенисом, с эктопией и врожденным отсутствием полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке.

Лечение оперативное. Заключается в высвобождении полового члена из клетчатки с формированием собственного кожного покрова.

Для создания благоприятных условий развития пещеристых тел, а также для профилактики возможных психических расстройств в развитии ребенка оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет. Прогноз: прежде всего необходимо учитывать психологический фактор при ведении такого рода патологии. При проведении оперативного лечения, до и после него необходима подготовка пациента, желательно совместно с психологом. Особенность ведения пациента состоит в возрастной разнице, влияющей на адекватность происходящего. Оперативное лечение, как правило, дает возможность ведения нормальной половой жизни в дальнейшем.

Перепончатый половой член

При этой аномалии кожа мошонки отходит от середины или даже от головки полового члена. Данная патология встречается довольно часто, однако диагностируется, как правило, в подростковом возрасте. Обращение к специалисту обусловлено затруднением полового сношения при начале половой жизни.

Лечение оперативное. Производится освобождение полового члена поперечным рассечением перепончатой части мошонки. Разрез после мобилизации полового члена сшивается продольно. Иногда приходится прибегать к частичному иссечению мошонки.

Прогноз благоприятный, после оперативного лечения половая жизнь пациента нормализуется.

Фимоз

Фимоз – один из наиболее часто встречающихся пороков развития, характеризующийся сужением наружного отверстия крайней плоти полового члена, которое препятствует выходу головки из препуциального мешка и свободному акту мочеиспускания. По данным Детского андрологического диспансера за 2001 г., в Санкт-Петербурге фимоз выявлен у 17,2 % детей и подростков (29,4 % – дети до 7 лет, 19,8 % – дети 7 – 9 лет, 17,5 % – дети и подростки 10 – 13 лет, 1,7 % – подростки 14 – 16 лет, 3,8 % – лица моложе 20 лет).

Выделяют следующие виды фимоза.

А:

1) физиологический (может наблюдаться с рождения и сохраняться длительное время, если грубо не форсировать открытие головки);

2) рубцовый.

Б:

1) неосложненный;

2) осложненный (баланопостит, атония мочевого пузыря, уретрогидронефроз, рак полового члена, острая задержка мочеиспускания).

Физиологический фимоз возможно устранить без оперативного лечения. Выведение головки полового члена лучше осуществлять перед школой, если у ребенка нет признаков рецидивирующего баланопостита или затрудненного мочеиспускания в силу значительного сужения крайней плоти. Манипуляция, как правило, удается, если при натяжении крайней плоти начинает обозначаться мягкий выворот слизистой препуциального мешка. Без экстренных показаний в силу продолжающегося формирования полового органа мальчика форсировать выведение головки полового члена не рекомендуется.

Рубцовый фимоз, как правило, образуется после часто рецидивирующих баланопоститов, травм короткой уздечки, травм крайней плоти, иногда при уретритах различной этиологии.

Типичными жалобами мальчиков с фимозом являются мочеиспускание тонкой струей и раздувание кожи крайней плоти полового члена перед началом мочеиспускания. Если имеет место такое осложнение как баланопостит, ребенок жалуется на болезненное мочеиспускание с выделением гноя. При затруднении мочеиспускания могут возникнуть боли над лоном, выделение мочи по каплям, вплоть до острой задержки акта мочеиспускания.

При осмотре и пальпации определяется наличие точечного отверстия в месте выхода мочи, невозможность открытия головки полового члена, иногда видны и пальпируются скопления смегмы под крайней плотью. При явлениях баланопостита наблюдаются выделение гноя, отечность и гиперемия. Лечение этой патологии может проводиться как консервативно, так и оперативно. Консервативная терапия заключается в расширении отверстия для оттока мочи с разъединением рыхлых спаек между головкой полового члена и крайней плотью. При рубцовом фимозе или при ущемлении головки после открытия показано оперативное лечение – циркумцизия. Методика циркумцизии зависит от имеющихся осложнений фимоза, а иногда от пожелания родителей.

Прогноз после оперативного лечения благоприятный. При задержке оперативного лечения возможны осложнения в виде ретроградного цистита, пиелонефрита и энуреза.

Синехии

Синехии – патология, характеризующаяся наличием сращений (спаек) между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти, приводящих к деформации головки за счет имеющегося спаечного процесса.

По данным Детского андрологического диспансера, в Санкт-Петербурге рассматриваемая патология выявлена у 35,8 % детей и подростков (38,9 % – дети до 7 лет, 56,9 % – дети 7 – 9 лет, 22,1 % – дети и подростки 10 – 13 лет, 7,6 % – подростки 14 – 16 лет).

На основании опыта работы Детского андрологического диспансера разработана следующая классификация синехий (Мирский В. Е., 1998).

А:

I стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по венечной борозде;

II стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти до середины головки полового члена;

III стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по всей поверхности, до наружного отверстия уретры.

Б:

1) неосложненные синехии;

2) осложненные синехии – наличие смегмальных отложений, часто рецидивирующий баланопостит, дизурия, уретрит, затруднение акта мочеиспускания, энурез.

Диагноз устанавливается на основании наружного осмотра, пальпации (наличие сращений, деформирующих головку полового члена) и вышеописанных клинических проявлений, характерных для осложненных синехий.

Лечение, как правило, сводится к освобождению головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти от спаек (иногда с помощью металлического пуговчатого зонда). Для уменьшения болевых ощущений при освобождении головки полового члена применяется 5 %-ный крем ELMA. Анестезия начинает действовать через 30 – 60 мин. Процедура выполняется безболезненно.

Неосложненные синехии не требуют разъединения до достижения ребенком 6-летнего возраста, после 6 лет необходима ликвидация спаек. При наличии осложнений (баланопостит) разъединение спаек обязательно, вне зависимости от возраста (Мирский В. Е., 1998; 2000). После отделения головки полового члена от внутреннего листка крайней плоти проводится туалет для освобождения их от скопившейся смегмы. Головка обрабатывается раствором фурацилина или свежеприготовленной серебряной водой, высушивается марлевым тампоном и обильно смазывается вазелиновым маслом. При явлениях баланопостита проводится обработка либо облепиховым маслом, либо мазью с левомеколем.

При рецидивирующих синехиях, которые отмечаются в 3 – 5 % случаев, рекомендуется оперативное лечение – циркумцизия.

Прогноз благоприятный при своевременном освобождении от спаечного процесса головки полового члена и лечении имеющейся инфекции в препуциальном мешке. При отсутствии лечения наблюдаются частые рецидивирующие баланопоститы с образованием рубцового фимоза, возможно возникновение ретроградного уретрита, цистита, пиелонефрита и энуреза.

Парафимоз

Парафимоз – одно из частых осложнений фимоза у подростков, наступающее при ущемлении головки полового члена в эректильном состоянии суженным или ригидным отверстием крайней плоти при насильственном выведении ее наружу. В результате ущемления головки полового члена нарушаются лимфоотток и кровообращение. Увеличение отека головки и внутреннего листка крайней плоти может привести к развитию некроза ущемляющего кольца и ущемленной головки и острой задержке мочеиспускания.

Иногда у подростков в момент мастурбационного акта при выраженной ригидности крайней плоти головка также может оказаться ущемленной. За последние два года в Детский андрологический диспансер обратились три пациента с клиникой постмастурбационного парафимоза.

Диагностика данной аномалии не вызывает затруднений на основании вышеописанной ярко выраженной клинической картины.

Лечение в первую очередь направлено на устранение ущемления головки полового члена.