Клиническая аллергология

Патогенез. Патогенетические механизмы анафилаксии при введении лекарственных препаратов приведены в табл. 2 (Беляев А. В., 1999).

Процессы, протекающие в организме при анафилаксии, подразделяют на три стадии:

1) иммунологическую;

2) патохимическую (биохимическую);

3) патофизиологическую.

Содержанием иммунологической стадии анафилаксии является сенсибилизация, или процесс возникновения повышенной чувствительности. Наиболее быстро сенсибилизация возникает при парентеральном поступлении аллергенов, но возможна и при оральном и ингаляционном поступлении. Факт первичного или повторного контакта с аллергеном (гаптеном) может оказаться невыясненным и незамеченным.

Фаза сенсибилизации характеризуется иммунологической перестройкой организма, процессом выработки кожно-сенсибилизирующих или гомоцитотропных антител (или реагинов). При аллергических реакциях с подобным механизмом взаимодействие аллергена с антителами происходит на органах и клетках, где фиксированы антитела, т. е. шоковых органах. К ним относятся кожа, ткань гладкомышечных органов, клетки крови, нервная ткань, активные клетки соединительной ткани. IgE-зависимая дегрануляция инициируется только специфическими аллергенами, которые в организме связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток.

Таблица 2

Патогенетические механизмы анафилаксии при введении лекарственных препаратов

Второй путь возникновения анафилактической реакции – это первичное образование в крови комплекса аллерген – антитело с последующей его фиксацией на шоковых органах и тканях.

При третьем пути поврежденные клетки сами по себе несут антигенный компонент, т. е. являются аллергенами, и благодаря этому реагируют с антителами.

Патохимическую стадию анафилаксии можно представить следующим образом: действие комплекса аллерген – антитело вызывает подавление активности ингибиторов тканевых и сывороточных ферментов. В процессе дегрануляции базофилов периферической крови и тучных клеток, совпадающем с данной стадией аллергической реакции, в большом количестве выделяются медиаторы – гистамин, брадикинин, серотонин, различные цитокины.

Патофизиологическая стадия анафилаксии представляет собой комплекс расстройств, лежащих в основе клинической картины анафилаксии и других аллергических заболеваний. Характерными являются контрактура гладкомышечных органов, сокращение гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, кишечника, мочевого пузыря, матки и других органов, нарушение сосудистой проницаемости.

Другим патологическим процессом, составляющим сущность патофизиологической фазы, является аллергическое воспаление, которое развивается на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах.

2.2. Клиническая картина и классификация

Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм до первых симптомов, тем тяжелее клиническая картина анафилаксии. Наибольший процент летальных исходов анафилаксия дает при развитии ее спустя 3 – 10 мин после попадания в организм аллергена.

Анафилаксия может начинаться с «малой симптоматики» в продромальном периоде, который обычно исчисляется от нескольких секунд до часа. При молниеносном развитии анафилаксии продромальные явления отсутствуют – у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально.

В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилаксии:

– молниеносная – развивается в течение 1 – 10 мин;

– немедленная – проявляется через 30 – 40 мин;

– замедленная – проявляется через 2 – 3 ч и более ч.

Молниеносная форма анафилаксии развивается через 1 – 2 мин (до 10 мин) после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы. Данная анафилаксия может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечаются бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание отсутствует.

Немедленная форма анафилаксии развивается через 30 – 40 мин после введения аллергена. Больной жалуется на ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Затем появляются цианоз или бледность кожи и слизистых оболочек, затрудненное дыхание, артериальное давление не определяется, пульс – только на магистральных сосудах. Тоны сердца ослаблены или не выслушиваются. Зрачки расширены, реакция их на свет резко снижена или отсутствует.

Замедленная форма анафилаксии наблюдается через 2 – 3 ч после поступления аллергена. Специфическим признаком являются аллергические высыпания на коже.

В зависимости от выраженности органических нарушений выделяют несколько вариантов течения анафилаксии:

– респираторный (астмоидный);

– кожный;

– васкулярный;

– абдоминальный.

Респираторный вариант характеризуется прежде всего удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом, в других – ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка, чувство стеснения в груди, кашель.

Кожный вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, отеком Квинке.

Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором – нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию.

Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже – в надчревной области), тошнотой, рвотой.

В тяжелых случаях возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища. Иногда летальный исход может наступить значительно позже (до 14 дней) в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит, почечная недостаточность), кишечнике (профузные кишечные кровотечения), сердце (миокардит), головном мозге (отек, кровоизлияние).

По тяжести анафилаксию условно разделяют на 3 степени.

Легкая степень. Клиническая картина характеризуется нерезко выраженными симптомами шока: появляются бледность кожных покровов, головокружение, кожный зуд, крапивница, осиплость голоса. Нередко отмечаются признаки бронхоспазма, схваткообразные боли в животе. Сознание сохранено, но больной может быть заторможен (обнубиляция). Отмечается умеренное снижение артериального давления, пульс частый, нитевидный. Продолжительность анафилаксии легкой степени – от нескольких минут до нескольких часов.

Средняя степень характеризуется развернутой клинической картиной: больной предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения и слуха, кожный зуд. Могут быть тошнота, рвота, кашель и удушье (часто стридорозное дыхание). Сознание больного угнетено – сопор. При осмотре кожных покровов выявляется крапивница, ангионевротический отек Квинке. Характерна резкая смена гиперемии кожи бледностью. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, цианоз губ, зрачки расширены. Нередко отмечается появление судорог. Со стороны сердца – тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, артериальное давление не определяется. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта.

Тяжелая степень составляет 10 – 15 % всех случаев анафилаксии. Развивается молниеносно и характеризуется отсутствием продромальных явлений, внезапной потерей сознания, судорогами. Больные теряют сознание, падают. Появляются клонические и тонические судороги, холодный липкий пот, цианоз. Артериальное давление и пульс не определяются. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта. Зрачки расширены. Летальный исход наступает в течение 5 – 40 мин.

После выхода из шокового состояния у больных некоторое время сохраняются нарушения функции различных органов и систем в течение 3 – 4 нед. В связи с возможностью развития послешоковых осложнений такие больные требуют врачебного наблюдения.

Диагностика основывается на подробно описанной выше клинической картине.

2.3. Лечение

Доврачебная помощь предполагает обязательные противошоковые меры на месте возникновения анафилаксии. Следует немедленно прекратить поступление антигена. При введении антигена в вену конечности можно на 30 мин наложить жгут проксимальнее места инъекции, но при этом необходимо распускать его на 3 мин через каждые 5 мин.

При развитии анафилаксии пациент должен быть помещен в позицию лежа на спине с поднятыми нижними конечностями. Однако в случаях тяжелых расстройств вентиляции при отсутствии выраженной артериальной гипотензии положение с приподнятым головным концом может оказаться предпочтительнее.

Необходимо прекратить введение седативных, гипнотических и анестетических препаратов – эти препараты снижают компенсаторные возможности организма, особенно в случае шока.

Используют следующие группы препаратов:

– адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (адреналин 0,5 – 1 мл – 0,1 % раствор);

– глюкокортикоиды (ГК) (преднизолон из расчета 1 – 2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4 – 20 мг, или гидрокортизон 100 – 300 мг);

– антигистаминные препараты (пипольфен 2 – 4 мл – 2,5 % раствор, супрастин 2 – 4 мл – 2 % раствор, димедрол 5 мл – 1 % раствор);

– ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (эуфиллин 5 – 10 мл – 2,4 % раствор);

– петлевые диуретики (фуросемид по 0,02 – 0,04 г 1 раз в день внутривенно или внутримышечно) при отеке легких.