Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика

Также мы видим среди ведущих нематериальных факторов отмеченную ранее важность выстраивания доверительных взаимоотношений между работниками и руководителями. Мы видим данные в пользу того, что именно такие выстроенные хорошие отношения во многом позволили сгладить негативные последствия пандемии.

Наконец, на третьем месте среди нематериальных факторов – по сути интегральный показатель «общей атмосферы», который просто подчеркивает важность психоэмоциональных условий труда.

Что касается эмоциональных переживаний, интересно, что работники «красной» зоны ярче переживали как положительные, так и отрицательные эмоции, в отличие от «зеленой зоны». В частности, работники «зеленой зоны» реже ощущали «единение» и ощущение себя частью команды. На основании исследования эмоций мы сделали два предположения:

1. Позитивные эмоции, ощущения, включая «единение» и ощущение сплочения, имели компенсаторный эффект, пересиливающий негатив для работников, что в первую очередь относилось к «красной зоне».

2. Как ни парадоксально, работников «зеленый» зоны можно рассматривать по этому критерию как уязвимых сотрудников, которые в меньшей степени имеют возможности компенсировать тяготы пандемии яркими переживаниями.

В целом, кейс ГКБ № 52 показывает, что пандемия, по-видимому, не оказала значимого влияния на общую иерархию факторов лояльности, и ведущие как положительные (психологический климат), так и отрицательные аспекты (нагрузка и оплата труда) остались теми же. Также диспропорция в оценке лояльности у врачей и медицинских сестер сохранилась, несмотря на пандемическую специфику.

Кейс инфекционной службы

В конце раздела рассмотрим последний пандемический кейс, кейс специализированной помощи, кейс инфекционной службы Москвы. Как уже было отмечено, пандемическое исследование в службе было проведено в сентябре 2020 г. В предыдущем разделе уже были приведены данные об уровне лояльности и ее факторам по службе в целом во время пандемии в сравнении с лояльностью в одной из больниц службы накануне пандемии (Рисунки 6 и 7).

Как было отмечено, мы видим существенный рост лояльности в больнице, по которой имеются динамические данные (октябрь 2019 – сентябрь 2020). Такой мощный рост на основании результатов исследования мы можем связать опять же со сплочением коллектива в период пандемии, мерами поддержки со стороны государства и руководства, общественным признанием вклада медицинских работников в борьбу с пандемией. Например, последнее было вторым по частоте упоминаемости положительным аспектом работы в инфекционной службе в пандемию для сотрудников.

Одним из факторов, предрасполагающих к сплочению сотрудников, можно назвать коллективистские установки. Мы видим, что большая часть опрошенных явно демонстрирует ценности, смещенные к полюсу «коллективизма» (Рисунок 11). С одной стороны, такого рода установки, по-видимому, будут способствовать сплочению, а через него – лояльности (через улучшение климата в коллективе). С другой стороны, они несут риски того, что в излишне «коллективистских» коллективах будет сложно найти инициативных, ориентированных на задачи лидеров.

Рисунок 11. Ценности работников инфекционной службы в пандемию[263 - Богдан И. В., Дренева А. А., Праведников А. В., Чистякова Д. П. и др. Инфекционная служба Москвы в пандемию: текущее состояние и перспективы. М., 2021. С. 11 [внутренний документ, на данный момент брошюра официально не издана].], в % от опрошенных респондентов.

Другой негативный аспект – то, что, несмотря на положительные тенденции, пандемия и в случае инфекционной службы не нивелировала существенный должностной «раскол» по критерию лояльности: средний eNPS врачей в обеих больницах составил 47,7, среднего медперсонала – 6,3.

В целом, рассматривая данный кейс, можно выделить следующие важные тенденции, имеющие отношение к факторам лояльности:

1. Появление материального стимулирования среди ведущих положительных факторов лояльности (Рисунок 6) – важнейшее достижение, которое можно связать с предпринимаемыми мерами поддержки, нацеленными именно на основные «болевые точки» работы службы в пандемию, с которыми сталкивались сотрудники. Полученные данные подтверждает и то, что при оценке функционирования инфекционной службы основным положительным моментом службы сотрудники назвали материальное стимулирование 21 %).

2. Что касается негатива, мы наблюдаем исчезновение из перечня ведущих негативных факторов лояльности плохих отношений с коллегами (что говорит опять же о высоком уровне сплочения) и снижение актуальности конфликтов с пациентами. В контексте пандемии конфликты с пациентами почти исчезли: «достаточно часто» проблемы в общении с пациентами возникали лишь у 3 % опрошенных, «редко» или «никогда» – у 75 %, что значимо выше допандемических замеров. Обнаруженный факт можно связать с тем, что пандемия как внештатная, экстремальная ситуация предполагает более патерналистский контекст, когда врач опять становится «главным», получает обратно часть авторитета, «забранного» у него партнерской системой отношений. Все это снижает вероятность конфликта за счет ограничения возможностей для пациентов выступать с позиций своих желаний.

3. Интересно, что хотя нагрузка осталась основным негативным фактором, частота ее упоминаний не увеличилась, что говорит скорее не об отсутствии ее роста, а о том, что она коснулась тех же сотрудников, кого она касалась и до пандемии.

4. Наконец, несмотря на высокий психологический настрой, его ресурс скорее всего не исчерпан полностью. Например, работники ставили наиболее низкую оценку из предложенных аспектов «нематериальному поощрению, признанию ваших заслуг» (оценка «3,3» из «5», тогда как другим аспектам давалась оценка «3,9» и выше), что говорит о потенциале роста в данной области. Дополнительную ценность этому аспекту придает то, что такого рода стимулирование, как правило, не требует значительной затраты ограниченных материальных ресурсов.

Подводя итоги данного раздела, можно заключить, что, с одной стороны, пандемия продемонстрировала, что ее недостаточно, чтобы переломить системные процессы в области лояльности, такие как системная разница между врачами и медицинским сестрами, психологический климат как основной положительный фактор лояльности, и нагрузка в совокупности с вопросами материального стимулирования как основные негативные факторы.

С другой стороны, нельзя отрицать и ее влияние – например, рост нагрузки и одновременное денежное стимулирование работников, вовлеченных в борьбу с коронавирусной инфекцией. В целом пандемия скорее не кардинально поменяла ситуацию, а сделала более «выпуклыми» существовавшие процессы.

Самое ценное, что видится авторам, – кейс лояльности сотрудников в пандемию как высшей степени приверженности своей работе, ценностям медицинской профессии. Несмотря на тяжелые условия, очень распространены в ответах работников мотивы единства, сплочения, особого переживания положительных эмоций, вероятно, это связано с реализацией чувства долга, совпадения собственных ценностей и ценностей коллектива и организации в целом[264 - Не исключено, что здесь определенную роль также сыграли «исход» нелояльных, «неколлективных» сотрудников в пандемию, а также период ослабления нагрузки между первой и второй волной (когда проводилось большинство приведенных исследований).]. При этом, конечно, нельзя отрицать и материальных мотивов, с учетом размеров надбавок медицинскому персоналу; однако зависимость между лояльностью и материальным стимулированием в данном контексте не выглядит новаторской.

Чему нас учит пандемия с этой точки зрения? Возможно, одна из таких идей для размышления – поиск общих с сотрудниками смыслов и после пандемии, попытки поддержать эти наработки, связанные со сплочением коллектива и осмысленностью работы. Немалая роль здесь видится у тех руководителей, которые, ощутив выгоды открытого диалога с сотрудниками и их вовлечения, продолжат развитие этой культуры в постпандемическом здравоохранении.

2.3. Связь лояльности и статистических показателей: методология, важные группы и обоснование референтных значений[265 - Ряд данных рассматриваемого исследования впервые был приведен в работе: Богдан И. В., Гурылина М. В. Лояльность сотрудников медицинских организаций как фактор качества медицинской помощи // Здоровье и здравоохранение в России. Сборник статей научной конференции с международным участием, Москва, 15 октября 2018 года. М., 2018. С. 6–11.]

В рамках данного раздела хотелось бы рассмотреть уникальный кейс, который относится к упомянутому исследованию в многопрофильном стационаре (2017), в котором мы рассматривали наличие связи между лояльностью персонала и статистическими показателями медицинской организации, связанными с качеством работы. Задача соотнесения «объективной» статистики и «субъективной» социологии на протяжении многих лет вызывает интерес как у социологов (соотнесение высказываемых мнений с реальностью), так и у прикладных управленцев (возможности управления статистикой, которая в первую очередь выступает предметом отчетности перед вышестоящими руководителями, на основании «субъективных» факторов). Данный материал – наш вклад в указанную дискуссию.

Для лучшего понимания исследования важно привести информацию о его методологии. Как уже было сказано, был проведен сплошной опрос персонала крупного многопрофильного стационара Москвы. Дизайн исследования позволил нам получить информацию, из какого отделения каждая из анкет, а на основании статистики по кадрам организации мы в итоге смогли понять, каков процент ответов (response rate) среди сотрудников. В среднем он составил 70 %, что, по нашему опыту, очень высокое значение для такого рода опросов. На основании полученных анкет мы смогли высчитать не только eNPS в целом по организации, но и на уровне подразделения (в т. ч. в разрезе различных групп персонала), что было крайне важно с точки зрения достижения цели.

Также на уровне каждого из подразделений мы получили информацию о доле сотрудников в подразделении, давших определенный ответ на открытый опрос о причинах лояльности (мы могли также анализировать данные ответы в разрезе по должностям). На основании открытого ответа на вопрос о причинах (не)лояльности было выделено 23 темы, которые были объединены в 5 крупных факторов (не)лояльности: «психоэмоциональные условия труда», «материальное стимулирование», «бытовые условия труда», «снабжение отделений и оснащенность», «нагрузка». Группировка тем в факторы приведена в Таблице 3.

Таблица 3. Группировка причин (не)лояльности персонала многопрофильного стационара

Помимо темы, также кодировалась тональность выказывания (позитивная или негативная), в итоге мы получили пять факторов, способствующих лояльности, и идентичные пять – препятствующих ей.

Как мы видели в разделе 2.1, в случае некоторых иных медицинских организаций есть необходимость выделять и другие факторы (например, фактор специфики труда для специализированной помощи), однако в случае данного многопрофильного стационара указанные категории покрывали все ответы сотрудников.

Также были проанализированы доступные статистические данные в разрезе подразделений (групп подразделений) больницы. Поскольку необходимые статистические показатели по московским стационарам агрегировались в доступной статистике по профилям коек, при дальнейшем анализе было решено агрегировать данные по лояльности и ее факторам именно так (это позволило на основании статистики по больницам Москвы и опроса в одной больнице получить референтные значения, см. далее).

На основании Приказа Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» мы отнесли отделения, в которых работали сотрудники, через имеющиеся в отделении койки к определенным профилям медицинской помощи. Одно отделение мы относили только к одному профилю (во избежание дубляжа данных), к профилю отделение относилось, если коек по данному профилю было 50 % и более, а по остальным профилям – менее 50 %. Все сотрудники отделения, отнесенного к профилю, объединялись в одну общую группу, что, в том числе, позволило выйти на более обобщенный уровень, без диспропорций, вызванных спецификой конкретных отделений. Таким образом, в наш анализ были включены только клинические отделения, имеющие соответствующие койки (стоит отметить, что для параклинических отделений мы наблюдали в целом схожие процессы в области лояльности).

Для каждого профиля по больнице высчитывался eNPS, а также доля сотрудников, упомянувших определенный положительный или отрицательный аспект в качестве фактора лояльности. Расчеты проводились как для персонала, работающего по профилю в целом, так и для отдельных групп – для врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Что касается статистики, авторами были отобраны данные по всем медицинским организациям ДЗМ из формы 30, таблицы 3100, в т. ч. в разрезе следующих показателей результативности/ эффективности по соответствующему профилю:

• средняя длительность пребывания,

• больничная летальность,

• оборот койки,

• среднее число дней занятости койки в году (функция койки).

Затем мы считали по этим показателям среднее для Москвы по каждому из профилей. В выборку, из которой считается среднее по Москве, попадали все многопрофильные стационары, имеющие в составе хотя бы одну койку круглосуточного стационара профиля, аналогичного таковым в изучаемой медицинской организации.

По сути, в отсутствие динамики показателя лояльности по данной больнице и соответствующих значений лояльности по другим больницам, мы решили взять за референтные значения доступные нам значения среднего по Москве (статистика), условно рассматривая их как показатели среднего по отрасли.

Возвращаясь к больнице, статистические показатели отделений агрегировались в статистические показатели по профилям помощи. Затем для каждого из показателей рассчитывалось отношение значения показателя по профилю к среднему по Москве по тому же профилю. Итоговый коэффициент (отношение профиля организации к среднему по данному профилю по Москве) строился в той логике, что чем выше значение (или ниже – в случае таких «обратных» показателей, как летальность), тем «лучше» данный профиль организации относительно среднего по профилю для Москвы.

Таким образом, на момент окончания данного этапа расчетов для каждого профиля стационара мы имели показатель лояльности, доли выбравших каждый из крупных факторов (не)лояльности от ответивших сотрудников и 4 статистических коэффициента (профиль в организации к среднему по Москве по профилю).

На следующем этапе анализа мы смотрели, есть ли связь между лояльностью по профилям и статистическими показателями, выраженными указанным коэффициентом. Результаты корреляционного анализа приведены в Таблице 4.

Таблица 4. Связь лояльность—статистика в многопрофильном стационаре. Приведены только корреляции от 0,45 по модулю и выше.

В итоге – важнейший результат, что именно для среднего медицинского персонала была найдена наибольшая связь со статистическими показателями по всем профилям помощи и особенно высока связь с больничной летальностью (что в целом выглядит логичным в связи с тем, что связь снижения летальности и факта сестринского ухода была показана еще основателем сестринской профессии Ф. Найтингейл[266 - Перфильева Г. По страницам истории: памяти Флоренс Найтингейл / Медицинская сестра. 2002. № 2. С. 7.]). Ввиду выявленной высокой связи статистики и лояльности именно для данной группы персонала, в дальнейшем анализ был сосредоточен на ней (особенно актуальна данная группа персонала в связи с рассмотренной ранее более низкой ее лояльностью относительно врачей).

Подтвердив наличие связи между лояльностью и статистикой, можно перейти к определению связи между лояльностью и ее факторами. Она еще выше – корреляционный анализ выявил основные факторы лояльности среднего медицинского персонала: хорошую психоэмоциональную обстановку (r=0,821) как основной положительный фактор, и жалобы на неудовлетворительное материальное стимулирование (r=-0,658) как основной отрицательный фактор.

Наконец, следующий шаг – для определения связи факторов лояльности через лояльность со статистическими показателями (возможность управлять через факторы лояльностью, а через нее – статистическими показателями), мы решили определить, есть ли такие «пороги» для лояльности и ее факторов, в случае которых статистический показатель в 100 % наблюдений принимает значения ниже референтных (в данном случае, среднего по Москве среди аналогичных учреждений), и значения, при котором статистический показатель в 100 % наблюдений принимает значения выше референтных.

Первый этап – графическое решение этой задачи для лояльности среднего медицинского персонала и больничной летальности (как показателя, продемонстрировавшего наибольшую связь с лояльностью сестринского персонала) – приведен на Рисунке 12. Стоит дополнительно подчеркнуть, что брался относительный показатель смертности и только по сопоставимым профилям, мы не сравнивали смертность, например, в реанимациях и в терапевтических отделениях.

Рисунок 12. Лояльность СМП и больничная летальность.

По данному графику мы видим, что для исследуемого стационара:

• При лояльности сестринского персонала по профилю ниже eNPS=-27 эти профили больницы всегда обладали летальностью выше среднего по Москве по сопоставимым подразделениям.

• При лояльности по профилю выше eNPS=1 летальность по профилям медицинской помощи была всегда ниже среднего по Москве (по сути, это соответствует eNPS=0 как минимальному референтному значению).