Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика

В контексте динамических исследований в инфекционной больнице 2019 году стоит отметить, что одной из задач, помимо оценки лояльности, была оценка влияния проходившего в больнице тренинга пациентоориентированности на персонал, в т. ч. на его лояльность. Исследование показало, что, несмотря на в целом положительное восприятие тренинга (оценка тренинга на «6,9» из «10»), значимого изменения лояльности по результатам тренинга не произошло, показатель eNPS с августа по октябрь 2019 г. (до и после курса) хотя и продемонстрировал рост, но, однако, он не оказался статистически значимым (с eNPS=0 до eNPs=1,8), как и проценты «промоутеров» и «критиков». Таким образом, как минимум данный тренинг не привел к росту лояльности персонала, несмотря на то, что такой рост позиционировался как его побочная цель. Это подчеркивает важность использования для повышения лояльности техник с доказанным эффектом.

В конечном итоге, несмотря на показанную дополнительную специфику инфекционной больницы, в частности, упоминание специфических, опасных условий труда, в целом мы можем заключить, что и здесь основные выявленные тенденции остались неизменными.

Следующий кейс специализированной помощи – психиатрическая служба. Дополнительную специфику данному кейсу придает то, что исследование проводилось, в отличие от рассмотренных взрослых стационаров, именно в детской службе – в стационаром и амбулаторном звене[252 - Бебчук М. А., Ляпина Е. С., Гимранова Е. А., Богдан И. В., Гурылина М. В., Чистякова Д. П. Реорганизация службы психического здоровья детей и подростков: предпосылки и ожидания //Психиатрия. 2021. № 19(2). С. 77–86.].

Были опрошены сотрудники (657 человек) детской психиатрической службы Москвы (2019). Среднее значение показателя лояльности оказалось сопоставимым с ранее указанным средним значением eNPS в организациях столицы – eNPS=6.

При этом внутри выборки наблюдались различия в зависимости от места работы и от должности. Что касается первого, мы могли наблюдать разницу между амбулаторным звеном в лице районных психиатров (eNPS=17) и стационарным звеном в лице специалистов НПЦ ПЗДП имени Г. Е. Сухаревой ДЗМ (eNPS=2).

По должностям опять же самыми лояльными оказались заведующие отделениями (eNPS=44), далее – врачи-психиатры (eNPS=26) и медсестры (eNPS=-14). Также в исследовании замерялась лояльность некоторых групп немедицинского персонала, например, дефектологов (eNPS=64), психологов (eNPS=47), логопедов (eNPS=29), педагогов (eNPS=-15) службы.

Факторы лояльности в целом по службе приведены на Рисунке 8.

Рисунок 8. Причины (не)лояльности сотрудников детской психиатрической службы[253 - Бебчук М.А., Богдан И.В., Гурылина М.В., Чистякова Д.П., Басова А.Я., Гимранова Е.А. Перспективы развития детской психиатрической службы глазами специалистов. Полный отчет об исследовании. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. С. 22.], в % от общего числа отзывов.

Опять же из положительных факторов мы видим психоэмоциональные условия труда, среди которых по значимости лидируют отношения в коллективе 29 % от общего числа отзывов), данный параметр является значимым для сотрудников вне зависимости от специальности и занимаемой должности. Среди негативных отзывов, помимо специфики работы 10 %, сотрудники упоминали трудности работы в области психиатрии и именно в детской психиатрии, сложности взаимодействия с семьей и т. д.), что перекликается с ответами сотрудников инфекционной службы, мы опять же видим вопросы к заработной плате (9 %) и жалобы на нагрузку (6 %). В целом можно наблюдать более низкие значения eNPS в специализированных стационарах (допандемические данные), что можно связать именно со спецификой работы с в той или иной степени сложными пациентами.

Наконец, последний кейс медицинской организации, который мы приведем, посвящен детской (неспециализированной) поликлинике. На выборке из 331 сотрудника поликлиники был проведен сплошной опрос, который показал уровень лояльности работников к организации eNPS=18 (2020)[254 - Богдан И. В. и др. Лояльность сотрудников детской поликлиники. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020. 54 c.].

Рассматривая лояльность по подразделениям организации (головное здание и филиалы), мы видели, что в каждом подразделении среди самых лояльных групп были врачи-специалисты, а среди самых нелояльных – медицинские сестры. В целом по организации самые лояльные – заведующие отделениями и филиалами (eNPS=50), а самые нелояльные – сестринский персонал (eNPS=0), при этом врачи опять же лояльнее медсестер (Таблица 2).

Таблица 2. Уровень лояльности различных групп персонала детской поликлиники.

Факторы лояльности и нелояльности в целом по организации приведены на Рисунке 9.

Рисунок 9. Причины (не)лояльности сотрудников детской городской поликлиники[255 - Богдан И.В. и др. Лояльность сотрудников детской поликлиники. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020. С. 8.], в % от всех ответивших на вопрос.

Опять же основные факторы лояльности связны с психологическим климатом в коллективе (53 %), а нелояльности – с неудовлетворенностью заработной платой (22 %) и нагрузкой (14 %). При этом стоит отметить 10 % тех, кто говорил, наоборот, о хорошей и стабильной заработной плате. На уровне отдельных подразделений можно было наблюдать, что чаще о хорошей зарплате говорили врачи, а были недовольны ей медсестры, причем иногда в рамках одного и того же отделения. Такая же поляризация реже, но наблюдалась в вопросах нагрузки и организации работы в целом.

Наконец, отдельный кейс – кейс исследования в Научно-исследовательском институте организации здравоохранения и медицинского менеджмента (ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ») в 2018 году. С одной стороны, данный институт погружен в систему здравоохранения Москвы и является ее частью, с другой – он обладает значимой спецификой по сравнению с рассмотренными ранее организациями, так как работа сотрудников в институте не связана с лечением пациентов.

Исследование в ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» было проведено с соблюдением строгих требований. Авторы лично выступили независимыми исследователями для сотрудников, так как находились в прямом подчинении директора, а не других структурных руководителей НИИ. В т. ч. данный факт позволил минимизировать конфликт интересов. Всем присутствовавшим на рабочем месте во время исследования (в течение месяца) сотрудникам лично предлагалось заполнить анкету (при необходимости об этом напоминалось неоднократно, раз в несколько дней, до тех пор, пока исследователи не получали четкий ответ о нежелании участвовать в опросе) и опустить ее в общий, анонимный ящик для голосования. При исследовании контролировался именно сам факт заполнения анкеты со стороны сотрудника; содержание ответов отдельного респондента никому известно не было. Дизайн исследования позволил выявить процент неответов для каждого отдела.

В целом исследование показало высокий уровень лояльности персонала, eNPS=35, только один из отделов института имел отрицательный показатель лояльности (eNPS<0). Обнаруженные факторы лояльности приведены на Рисунке 10.

Рисунок 10. Лояльность сотрудников медицинского НИИ[256 - Богдан И.В., Гурылина М.В. Социологический опрос сотрудников ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» (брошюра). Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. C.9], в % от всех ответивших на вопрос.

Как мы видим, основная причина лояльности сотрудников НИИ – это, опять же, коллектив (38 %). Ведущие негативные факторы лояльности позволяют говорить, что кейс НИИ скорее ближе к кейсу специализированной помощи, выделяющейся в контексте лояльности фактором специфики работы (общие условия труда, его специфика и т. д.). Однако в отличие от более низких оценок лояльности для инфекционной и психиатрической служб, по-видимому, факт отсутствия нагрузок, связанных с пациентами, здесь является положительным фактором.

В целом по результатам исследований лояльности сотрудников организаций системы здравоохранения можно заключить, что наиболее важными факторами, определяющими высокие оценки, являются благоприятная психоэмоциональная обстановка, в первую очередь отношения в коллективе, которая оценивается выше, чем материальное стимулирование, и отмечается во всех рассмотренных исследованиях. Это может свидетельствовать о том, что начиная с определенного уровня заработной платы психологические и социальные факторы оказывают гораздо большее влияние на лояльность и удержание сотрудника, чем конкретные материальные преимущества. Это противоречит встреченному нами в среде медицинских управленцев мнению, что основным фактором лояльности является финансовая мотивация, а пределы ее ограничены, так как «невозможно бесконечно повышать зарплату».

Вместе с тем нельзя говорить, что материальное стимулирование не важно. В большинстве исследований в качестве ведущих негативных детерминант, обусловливающих низкий уровень лояльности к своей организации, выступают большой объем работы и нагрузка, не соответствующие получаемой заработной плате, причем чаще такая жалоба закономерно высказывается средним медицинским персоналом по сравнению с врачами.

Важно отметить еще раз, что анализ специализированных организаций (допандемическое время) показал, что негативным фактором может быть тяжелая специфика работы в конкретной медицинской отрасли (например, в психиатрии или области инфекционных заболеваний), что также может отрицательно влиять на лояльность сотрудников. Это, как тенденция, приводит к более низкой оценке лояльности в специализированных медицинских организациях (гипотеза, которую надо дополнительно проверить). При этом лояльность в специализированных организациях, не взаимодействующих по лечебным вопросам с пациентами, таких как некоторые научные НИИ, может быть выше, собственно, также из-за специфики работы.

Другой системной закономерностью была зависимость оценки лояльности от должности медработника: как правило, чем выше должность и статус сотрудника в структуре организации, тем выше оценка лояльности. Мы видели, что руководители – как правило, одни из самых лояльных сотрудников, тогда как медицинские сестры, как правило, – одни из самых нелояльных (наряду с младшим медицинским персоналом в тех организациях, где он был). В рассмотренных исследованиях явно видна разница между лояльностью врачей и медицинских сестер (eNPS = 30 и 2 соответственно, Рисунок 11). По результатам анализа мы можем говорить о данной разнице как о системной, существующей вне зависимости от конкретной организации, хотя величина разрыва может от организации к организации варьироваться. Факторами этой «системной» разницы могут быть различный размер оплаты труда, разные ощущения нагрузки и рутины (более характерные и чаще упоминаемые средним медицинским персоналом) и т. д. Такая тенденция указывает на то, что при расчете оценок лояльности необходимо учитывать должность сотрудников и анализировать данные отдельно по разным группам сотрудников.

Рисунок 11. Различия в средних оценках лояльности (eNPS) между группами врачей и среднего медицинского персонала в рассмотренных исследованиях[257 - Богдан И. В., Дренева А. А., Праведников А. В., Чистякова Д. П. Целевые значения показателя лояльности в здравоохранении: аналитическое исследование. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. 12 с.].

Что касается поднятого вопроса общих бенчмарков, усредненный eNPS по всем проведенным исследованиям составил 17, что соответствует в целом экспертным мнениям о том, что хорошие оценки eNPS находятся в диапазоне 0–30[258 - Например, Heartpace. eNPS Score Benchmarks: What is a Good eNPS? URL: https://heartpace. com/blog/post/enps-score-benchmarks-what-is-a-good-enps (accessed 19.10.2021).], а также приведенным ранее средними eNPS по всем отраслям.

В целом авторы считают, что как минимум для Москвы интерпретировать значения eNPS около 20 и выше стоит как «хорошие, лучше среднего», а реальный медианный уровень лояльности при корректном измерении находится на уровне примерно eNPS=10 (по крайней мере, до пандемии). Авторы согласны, что «минимальным» референтным значением может выступать ноль[259 - Богдан И. В., Праведников А. В., Чистякова Д. П. Мониторинг лояльности потребителей услуг и персонала медицинских организаций (Методология (e)NPS): методические рекомендации. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. С. 25–26.],[260 - Heartpace. eNPS Score Benchmarks: What is a Good eNPS? URL: https://heartpace.com/blog/post/enps-score-benchmarks-what-is-a-good-enps (accessed 19.10.2021).] выше которого количество «промоутеров» хотя бы превышает количество «критиков». Более того, на кейсе многопрофильного стационара в разделе 2.3 будет показано обоснование именно такого значения как «минимального».

Указанные нами бенчмарки намного выше среднего eNPS по России (по приведенным ранее данным НАФИ), таким образом, на первый взгляд, наша гипотеза о том, что eNPS в здравоохранении намного ниже среднего по всем отраслям, не подтверждается. С другой стороны, не совсем корректным видится сравнение всех отраслей России и выборки больниц из Москвы, так как тут мы наблюдаем разный подход к выборке и различную основу выборки (например, Москва обладает более высоким уровнем жизни, большими ресурсами, по сравнению со средним по России). Таким образом, на основании имеющихся данных мы не можем говорить о том, как здравоохранение выглядит на фоне других областей, хотя и не можем отрицать его специфику.

Другой, в ряде случаев более целесообразный подход к бенчмаркам может состоять в том, что предыдущие значения лояльности персонала в анализируемой организации будут выступать для аналитика отправной точкой анализа – мы анализируем не «хорош» или «плох» показатель вообще, а рассматриваем его относительно предыдущего замера. Наконец, целесообразно, при наличии данных, не просто сравнение с неким средним eNPS по здравоохранению, а со средним по близким организациям. Так, авторами работы было предложено интерактивное решение, которое позволяет это сделать, в том числе и для eNPS, на основе имеющейся у ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» базы данных. Данное решение более подробно описано в разделе 3.3. В целом создание открытой верифицированной базы исследований eNPS в медицинских организациях видится авторами важнейшей и актуальнейшей задачей.

В заключение авторы хотят подчеркнуть, что приведенные данные относятся преимущественно к допандемической реальности и пандемия COVID-19 внесла серьезные коррективы в эту область. Более подробно процессы, происходившие в пандемию, мы проанализируем в следующем разделе.

2.2. Лояльность персонала и пандемия

Как было отмечено ранее, пандемия внесла серьезные корректировки в процессы в области лояльности медицинского персонала в Москве. У нас есть три кейса, которые показывают специфику лояльности в пандемию, – кейс амбулаторно-поликлинической помощи в целом и детской поликлиники в частности, многопрофильного стационара (ГКБ № 52) и специализированных стационаров (инфекционной службы).

Кейс амбулаторного звена

Уже упомянутый кейс детской поликлиники относится к самому началу пандемии в Москве (опрос проведен 25 марта – 12 апреля 2020 года). В целом мы не видим влияния пандемии в ответах сотрудников о причинах (не)лояльности, что можно связать с тем, что детская служба на данном этапе не испытала на себе такого резкого роста нагрузки, как взрослая. Более актуальными для сотрудников были неудобства, связанные с текущими процессами, например, на момент исследования ряд подразделений поликлиники находился в ситуации переезда.

Связанные с пандемией жалобы появились ретроспективно, когда мы проводили интервью с сотрудниками больницы в октябре того же года. Например, упоминались сверхнагрузки, связанные с забором анализов (мазков) на коронавирусную инфекцию, которые назначали, по мнению информантов, без показаний и/или по желанию родителей, отсутствие дополнительного стимулирования за работу с анализами (с потенциальными носителями вируса). Однако в данном случае вклад этих факторов в общую лояльность не понятен, так как количественного исследования на данную тему в организации не проводилось.

Более информативными в этом плане стали фокус-группы, проведенные ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» при содействии Всемирной организации здравоохранения с сотрудниками взрослых поликлиник Москвы (6 фокус-групп[261 - Группы были составлены с учетом гомогенности по должности (группы руководящего (заведующие отделениями, старшие медсестры), врачебного и сестринского персонала), опыту работы (до 3 лет и более опытные). В составе групп не было сотрудников из одной организации. См. Обоснование политики привлечения медицинских работников для успешной вакцинации против COVID-19 / Е. Аксенова, И. Богдан (основной исследователь), М. Вуйнович, А. Дренева, Н. Камынина, А. Койлю, Т. Колпакова, Б. Крейг, С. Орлов, А. Праведников, К. Хаберсаат, Д. Чистякова. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. 38 с. [внутренний отчет, на момент написания монографии не издан].]). Целью работы не было исследование лояльности, но определенные тенденции, выделенные в дискуссии, видятся релевантными нашему обсуждению:

1. Все участники, которые имели опыт работы в пандемию в субъектах или федеральных организациях, отмечали существенно лучшие условия труда в пандемию в московских городских организациях, что подтверждает и в контексте пандемии тезис о специфичности московского здравоохранения по сравнению со средним по России.

2. В плане поддержки сотрудников информантами особо выделялся такой аспект, как решение бытовых вопросов (транспорт, питание, отдых и т. д.). Материальное стимулирование упоминалось реже, но при ответе на прямой вопрос признавалась его важность. При этом из аспектов труда стоит отметить, что это был единственный фактор, который у участников не вызывал нарекания.

3. По-видимому, возросло влияние фактора нагрузки: информанты говорили о нехватке персонала на первых этапах пандемии, что усугублялось не всегда доступным транспортом (необходимым для оперативного посещения вызовов). Также отмечалась определенная растерянность на первых этапах пандемии в связи с нехваткой информации и недостатки снабжения.

4. Важнейшая роль в дискуссии отводилась эмоциональному состоянию в пандемию. Участники отмечали обострение чувства долга, призвания, присущих медицинской профессии (руководители отмечали наличие сотрудников, которые исходя только из этих мотивов, безо всякого стимулирования вызывались «тянуть» повышенную нагрузку), говорили о чувстве «сплочения» коллектива, крайней важности доверительных отношений с руководством в пандемию. Последнее выражалось либо обидой от недостатка признания вложенных усилий и наличия административного принуждения, либо горячей поддержкой, когда руководство было открыто для честного диалога и показывало, что все «в одной лодке».

5. И в пандемию мы могли наблюдать асимметрию между врачами и сестринским персоналом, когда первые обладали большей информированностью, часто большим авторитетом у пациентов, «последним словом» в вопросе решения о допуске на вакцинацию и т. д.

Таким образом, мы можем видеть, что пандемия не столько породила проблемы (хотя безусловно такие вопросы, как, например, инфекционная безопасность, были порождены ей), сколько акцентировала старые противоречия, связанные с нагрузкой, статусом медицинских специалистов.

Мы также увидели, что именно в эмоциональном отклике, который, как мы видим, связан с лояльностью, существует большой ресурс «включения» кадров. Такое «включение» достигалось в пандемию за счет правильного выстраивания взаимоотношений с руководством и внутри коллектива, а также, по сути, совпадения смыслов деятельности организации/системы здравоохранения и самого человека (высокая цель бороться с пандемией, реализация внутренних ценностей и т. д.).

Кейс многопрофильного стационара

Говоря о психологических детерминантах, нельзя не выделить отдельно кейс ГКБ № 52, в рамках которого существенная часть анкеты была посвящена психологическим аспектам работы сотрудников в пандемию. Исследование было проведено после 1-й волны пандемии, в октябре 2020 года, однако включало в себя, помимо прочего, и ряд ретроспективных вопросов про первую волну (см. ранее об исследовании).

В связи с разговором о пандемии следует отметить специфику самой больницы – перепрофилирование на работу с коронавирусными пациентами привело к значимым перемещениям между отделениями и изменению функционала сотрудников, которое затронуло более трети опрошенных. Так, 64 % из опрошенного медицинского персонала работали преимущественно в «красной» зоне и еще 12 % и в «красной», и в «зеленой». Смена графика затронула каждого второго медицинского работника и каждого четвертого немедицинского.

Мы также видим подтверждение роста нагрузки: 71 % работников говорили об увеличении нагрузки в период работы в режиме инфекционного стационара, говорилось о существенном росте в т. ч. бумажной/отчетной нагрузки. По субъективным ощущениям большей части тех, чья нагрузка увеличилась, увеличение составило от 50 % и более.

Несмотря на все это, мы видим достаточно высокую лояльность персонала (eNPS=24) – за исключением упомянутого кейса НИИ, это одно из самых высоких значений лояльности в нашей базе данных. Более того, мы видим свидетельства в пользу того, что данная высокая лояльность положительно «окрашивала» восприятие различных условий труда – несмотря на рост нагрузки, почти по всем аспектам в среднем по больнице было больше тех, в чьем восприятии условия труда стали лучше, чем до пандемии. Верно и обратное: факт того, что человек являлся «критиком», способствовал тому, что он более негативно оценивал все произошедшие в стационаре изменения.

Также в исследовании мы рассматривали связь оценки определенных условий труда в пандемию с лояльностью персонала (условия труда были представлены в форме «закрытых» вопросов, предлагалось оценить предложенные в анкете условия труда). Самым важным из материальных стимулов для сотрудников стала повышенная оплата труда за работу в «красной зоне», также опять же было важно решение бытовых вопросов, таких, как обеспечение горячего питания. Топ-3 нематериальных факторов лояльности из предложенных были: «учет мнения сотрудников при принятии решения в подразделении» (средняя оценка из 5 балов – 3,86, корреляция Спирмена со значением показателя лояльности r = 0,487), «забота руководителя о сотрудниках и эмоциональном климате в подразделении» (4,04, r = 0,438), «общая атмосфера в подразделении, комфортность работы» (3,95,r = 0,426).

В случае нематериальных факторов мы видим подтверждение данных, полученных в других исследованиях. Так, учет мнения сотрудников – запрос, который мы видели и на фокус-группах, проведенных совместно с ВОЗ. Более того, данные позволяют предположить, что большая «нехватка» в данной области именно у медицинских сестер. Мы пришли к данному выводу на основании упомянутого исследования в детской поликлинике[262 - Богдан И. В. и др. Лояльность сотрудников детской поликлиники. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020. 54 c.], и мы видим подтверждение этому на данных исследования в ГКБ 52 («3,67» – оценка средним медицинским персоналом учета их мнения, «4,09» – врачебным). В связи с этим авторы считают, что большая возможность «голоса» для сестринского персонала (тех его представителей, которые чувствуют в этом потребность) могла бы способствовать как лучшему эмоциональному состоянию и более высокой лояльности сотрудников, так и повышению эффективности работы подразделений организации в целом (медицинские сестры обычно больше вовлечены в прямое взаимодействие с пациентом и в рутинные, «бытовые» процессы медицинской организации), как в пандемию, так и вне ее.