Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика

• При промежуточных значениях мы можем наблюдать «зону неопределенности» (от –27 до 1).

Финальный шаг – перейти от лояльности к ее факторам, посмотреть, какие значения факторов лояльности соответствуют пороговым значениям показателя лояльности. Для оплаты труда такого «решения» найти не удалось, зато для психоэмоционального климата было выявлено, что:

– если менее трети сестринского персонала по профилю (0-28,5 %) высказывались о хорошем психоэмоциональном климате как о причине лояльности, это всегда соответствовало лояльности eNPS<-27.

– если высказывающихся о данном факторе было более половины (55–100 %), лояльность повышалась до «критического» уровня eNPS>1.

Стоит отдельно обратить внимание, что Таблица 4 демонстрирует близость корреляций для среднего персонала и для всех групп персонала в целом. Это не удивительно с учетом того, что средний медицинский персонал составляет большинство работников здравоохранения; вес лояльности среднего персонала будет очень значим, если считать лояльность в среднем по подразделениям, просто ввиду, как правило, большего процента таких сотрудников в отделении. Таким образом, эффективно воздействуя на факторы лояльности среднего медицинского персонала, мы в большинстве случаев будем значимо повышать среднюю лояльность по отделению.

Поводя итог разделу, хотелось бы еще раз подчеркнуть ценность указанного кейса:

1. Кейс – аргумент в пользу eNPS>0(1) как «минимального» референтного значения для лояльности медицинского персонала.

2. Кейс – аргумент в пользу связи лояльности персонала и реальной результативности и эффективности деятельности медицинской организации.

3. Кейс предоставляет оценку референтных значений для положительного фактора психоэмоционального климата в коллективе (для СМП), которые можно потенциально использовать для управления уровнем лояльности, а через нее – статистическими показателями.

Конечно, данный кейс является единичным, так как исследование такого рода крайне сложно с организационной точки зрения – например, требуется доступ к развернутой медицинской статистике по региону. Далее, такой сплошной опрос требует прямого согласования главного врача и его высокого интереса к исследованию, что повысит шансы того, что до сотрудников будет донесена важность опроса, а проводящим его специалистам будут предоставлены ресурсы для повышения качества сбора данных.

Также данный кейс не является универсальным – методология очень чувствительна к форме медицинской организации, она разработана под многопрофильный стационар с соответствующей статистикой, и ее надо будет значимым образом адаптировать к амбулаторному звену или специализированной помощи. Наконец, несмотря на предоставленные возможности, не все из запланированного было реализовано. Например, запланированный эксперимент в динамике (для подтверждения причинно-следственной связи между лояльностью и статистикой) проведен не был.

Несмотря на все указанные «но», авторы видят важнейший потенциал такого рода исследований в многопрофильных стационарах и в организациях других форм помощи, как в Москве, так и в других регионах. Системные исследования в этой области смогут дать четкие ориентиры для управленцев о том, что является основными факторами лояльности и как именно через них можно управлять основными статистическими показателями организации. Социологи же получат больше понимания в вопросе о том, как в данной области соотносятся высказываемые мнения сотрудников и эффективность работы организации.

2.4. Общее представление о лояльности населения

2.4.1. Лояльность населения и лояльность сотрудников

Как правило, исследователей изначально интересует лояльность клиентов, а не сотрудников, так как именно они дают обратную связь организации в виде своих отзывов или соответствующего экономического поведения. В связи с этим в данной монографии мы не можем обойти вниманием тему лояльности получателей услуг, хотя бы в справочном формате. Чтобы логично перейти от лояльности персонала к лояльности получателей услуг, мы задаемся вопросом, как эти два типа лояльности связаны. Авторам монографии видится, что можно подойти к этой теме как со стороны влияния лояльности пациентов на лояльность сотрудников, так и наоборот, с точки зрения влияния лояльности персонала на лояльность получателей услуг.

Что касается первого подхода, в исследовании ГКБ № 52 мы видели, что факторы «отношение со стороны общества» и «отношение со стороны пациентов и родственников» из предложенных были менее всего связаны с лояльностью персонала в пандемию («слабая» корреляция – 0,29 и 0,28 соответственно). Также отношение населения и пациентов крайне редко упоминалось в качестве факторов лояльности, несмотря на то, что тема для сотрудников является важной и эмоционально «заряженной» (что следовало, например, из материалов фокус-групп с медицинскими работниками). Возможное объяснение такого положения дел (важность темы, но отсутствие связи с лояльностью) в том, что сотрудники могут отдавать себе отчет в том, что тема отношения пациентов к медикам – не уровень конкретной организации, этот запрос не адресуется конкретной медицинской организации, а значит, не так влияет на лояльность к ней.

При этом организация все же может оказать влияние в данной области, например, она может вставать на сторону работника в конфликтных ситуациях с пациентом. Последнее происходит не всегда – так, исследование в инфекционной службе показывает, что 23 % сотрудников считали, что в случае конфликтных ситуаций с пациентом руководство скорее не встанет на их сторону – по причинам того, что «пациент всегда прав», равнодушия руководства к судьбе персонала и других причин[267 - Богдан И. В., Дренева А. А., Праведников А. В., Чистякова Д. П. и др. Инфекционная служба Москвы в пандемию: текущее состояние и перспективы. М., 2021. С. 15 [внутренний документ, на данный момент брошюра официально не издана]]. Также сам контингент пациентов и конфликты с ними, как было показано в этом же исследовании, может являться фактором нелояльности сотрудников. Однако все эти данные, к сожалению, однозначно не отвечают на вопрос, насколько лояльными были конфликтующие пациенты и есть ли связь между их лояльностью и лояльностью сотрудников. Это поднимает вопрос того, насколько обоснованной и корректной является сама постановка вопроса о влиянии лояльности пациентов на лояльность персонала.

Заход с другой стороны – как влияют лояльные сотрудники на лояльность пациентов – более логичен в контексте пациентоориентированной парадигмы. Логика показывает, что поскольку сотрудник для пациента – представитель организации (пациент почти не взаимодействует с «организацией», он взаимодействует с ее конкретными сотрудниками), то от взаимодействия с ним будет в существенной мере зависеть лояльность пациента. Логично также и то, что если сам сотрудник нелоялен – больше шансов на то, что он будет «заражать» своей нелояльностью пациента, начиная от более плохого эмоционального состояния (например, недовольный и выгоревший сотрудник будет, вероятно, меньше «держаться» за работу и меньше мотивирован быть доброжелательным к клиенту), заканчивая жалобами пациентам на тему того, как плохо дела обстоят в системе здравоохранения/организации. Более того, негатив медицинских работников может выражаться и в более широком информационном поле (например, в социальных медиа), подрывая имидж организации. Исследования показывают, что в вопросах здоровья и здравоохранения медицинские работники – одни из самых авторитетных фигур[268 - Отчет по результатам мониторинга информированности, восприятия рисков, моделей профилактического поведения и уровня доверия для поддержки мер реагирования на вспышку пандемии (пятая волна) / Е. Аксенова, И. Богдан (основной исследователь), М. Вуйнович, А. Дренева, Н. Камынина, А. Койлю, Т. Колпакова, С. Орлов, А. Праведников, К. Хаберсаат, Д. Чистякова. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. 82 с. [внутренний отчет, на момент написания монографии не издан].], их мнению доверяют, таким образом, их негативные высказывания могут иметь разрушительное влияние на лояльность получателей услуг нынешних и потенциальных.

Более того, видятся важными для формирования лояльности пациента также многочисленные факторы социального восприятия медицинского работника, например, образ медицинского специалиста – он может предрасполагать видеть скорее хорошее или скорее плохое при взаимодействии с ним пациента.

Стоит отметить, что приведенные данные – это скорее гипотезы-размышления для дальнейших исследований, и в наших проектах данная тема на момент написания монографии специально не изучалась. При этом такие гипотезы не противоречат имеющимся данным, например, мнение (в том числе подкрепленное данными) о том, что удовлетворенность/лояльность сотрудников приводит к росту удовлетворенности/лояльности получателей услуг, достаточно распространено среди исследователей, как это было показано ранее в обзоре раздела 1.1.5, а также в других работах[269 - См. например, обзор Панова А. А., Лустина Т. Н. Влияние лояльности персонала на формирование лояльности потребителей // Сервис в России и за рубежом. Т. 10. № 1(62). С. 165–173; Грюнхольд Л., Мартенсен А. Лояльность работника – лояльность клиента – прибыльность компании // Персонал Микс. 2001. № 6. URL: https://www.cfin.ru/press/pmix/2001-6/11.shtml (дата обращения: 20.10.2021).].

Что точно можно сказать на основании имеющихся данных, это то, как относятся «средние» NPS и eNPS (Рисунок 13).

Рисунок 13. Диаграмма размаха по показателям NPS и eNPS по всем проанализированным исследованиям.

Всего в нашей базе на момент написания материала был 41 кейс: 27 по NPS и 14 ранее упомянутых – по eNPS. Среднее значение (медиана) по NPS равнялось 53, eNPS – 17. Таким образом, мы видим данные в пользу того, что средняя лояльность получателей услуг значимо выше, чем лояльность персонала. Полученные данные говорят в пользу того, что референтные значения для данных двух показателей должны устанавливаться отдельно друг от друга.

Дать предположения о том, в чем причины такой разницы, а также иные инсайты для лучшего понимания лояльности сотрудников нам может справочный обзор исследований на тему NPS в здравоохранении.

2.4.2. Некоторые исследования лояльности получателей медицинских услуг в здравоохранении

2.4.2.1. Некоторые общие закономерности

Показатель NPS как характеристика лояльности пациентов был рассмотрен в 10 зарубежных и 17 российских кейсах. Среднее значение показателя (медиана) по зарубежным исследованиям составило NPS=64, по российским NPS=35 (Рисунок 14). В связи с достаточно выраженными различиями при определении референтных значений, для конкретной российской медорганизации рекомендуется ориентироваться в первую очередь на результаты отечественных исследований.

Рисунок 14. Сравнение медиан NPS по российским и зарубежным исследованиям.

Выявленные различия могут быть обусловлены спецификой отношения к медицинским организациям и их сотрудникам в России, завышенными оценками в зарубежных работах по причине размещения их в открытом доступе и использования в целях саморекламы, а также преобладанием в нашей базе по зарубежным работам частных медицинских организаций. Из указанных гипотез имеющиеся данные позволяют проверить в первом приближении лишь последнюю.

Так, NPS даже по российским медорганизациям различается в зависимости от типа учреждения: частные организации получают гораздо более высокие оценки лояльности, чем государственные. Медиана по частным организациям NPS=62, по государственным – NPS=29. Такие различия являются довольно логичными, поскольку у частных организаций есть больше возможностей быть более удобными и комфортными для пациентов, для предоставления более качественного сервиса, который, в отличие от объективного качества лечения, пациентам оценить легче. Об этом говорит и то, что, например, в исследовании в Москве «длительность ожидания приема и отсутствие очередей» выступили основной «зоной роста» городских организаций амбулаторно-поликлинического звена по сравнению с организациями другой формы помощи, в первую очередь, с частными (исследование описано далее).

Если объединить российские и зарубежные исследования по критерию типа медорганизации (государственная/частная), то различия станут еще более выраженными. Медиана по частным учреждениям в среднем по миру, включая Россию, составила NPS=83, по государственным – NPS=35 (Рисунок 15). Таким образом, данные свидетельствуют в пользу того, что и форма собственности является важной детерминантой лояльности (возможно, не только пациентов, но и медицинских сотрудников).

Рисунок 15. Сравнение медиан NPS по частным и государственным медицинским учреждениям.

В целом, из-за достаточно небольшого числа исследований в нашей базе о выявленных различиях мы можем говорить как о тенденциях, и в целом, видится корректным говорить обо всем анализе как об оценочном или пилотном.

В следующих разделах более подробно рассмотрим имеющиеся в наличии отечественные и зарубежные исследования NPS.

2.4.2.2. NPS в медицине (зарубежные исследования)

Выборка зарубежных исследований NPS представлена достаточно разнородными исследованиями, различающимися по критериям отбора участников (пациенты конкретных клиник, пациенты с конкретным диагнозом или прошедшие конкретную процедуру, репрезентативная выборка взрослого населения), объекта оценки (клиника, услуга, врач), размера выборки и т. д.

Например, в одном из исследований[270 - Gisondi P. et al. Public perception of dermatology and dermatologists in Italy: results from a population-based national survey // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2017. Т. 31. №. 12. P. 2119–2123.] были проанализированы оценки врачей-дерматологов, собранные на репрезентативной выборке взрослого населения Италии. Общая оценка лояльности составила NPS=27, причем оценка среди тех, кто недавно посещал дерматолога (в течение года), была выше (NPS=37), по сравнению с теми, кто был на приеме более года назад (NPS=22). Такая разница говорит о влиянии фактора давности обращения: в случае более свежего опыта более «свежими» будут эмоции. Однако такая тенденция может действовать лишь в случае нейтрального или положительного отношения к предмету оценки. Если же, напротив, впечатление оказалось скорее отрицательным, то в ситуации недавнего обращения оценка может быть ниже, по сравнению с более давним.

Еще одним фактором, выделенным в этом исследовании, выступили характеристики самого врача и отношение к нему: пациенты дерматологов с более высоким уровнем доверия поставили достаточно высокую относительно средней оценку NPS=51 (в среднем NPS=27, см. выше).

Дополнительно в работе проведено сравнение подвыборки тех, кто с дерматологическими проблемами обратился напрямую к дерматологу, и тех, кто сначала посетил врача общей практики. Выяснилось, что при прямом обращении уровень лояльности был значимо выше: NPS=41 и NPS=21 соответственно (p<0,05), при том, что общая оценка лояльности к врачам общей практики не отличалась от таковой по дерматологам (NPS=25 и NPS=27 соответственно). В связи с этим можно предположить, что возможность обратиться напрямую к профильному специалисту может обеспечить более высокие показатели лояльности пациентов (это удобно и быстрее), однако в таком случае необходимо рассматривать удобство в связке с экономической целесообразностью (то, что более удобно пациенту, может быть крайне нецелесообразно экономически (в том числе по соотношению «цена»/«результат»), особенно в случае государственного здравоохранения).

Еще в одном исследовании[271 - Bisset C. N. et al. Exploring shared surgical decision-making from the patient’s perspective: is the personality of the surgeon important? // Colorectal Disease. 2020. Т. 22. №. 12. P. 2214–2221.] был проанализирован такой предиктор лояльности пациентов, как личные качества врача, а именно – колоректального хирурга. Выявлено, что наиболее частотными чертами «типичного хирурга» являются «благонадежность, самодисциплина» 72 %), «спокойствие, эмоциональная стабильность» (68,6 %) и «сочувствие, теплота» (42,2 %). На вопрос о личностных чертах их собственного хирурга пациенты назвали те же характеристики (73,3, 75 и 60,5 % соответственно). Можно предполагать, что в том числе восприятие личностных черт предопределило уровень лояльности по отношению к врачам-хирургам в этом исследовании (NPS=52,7). При этом нельзя не отметить, что классическая методика в этой работе была модифицирована, что могло привести к искажению итоговой оценки[272 - В этом исследовании (Bisset C.N. et al., 2020) NPS вычислялся не по классической для этой методики 11-балльной шкале, а по 5-балльной (от «очень не удовлетворен» до «очень удовлетворен») с вычитанием из доли тех, кто поставил наивысшую оценку, доли тех, кто поставил самую низкую.]; также сама связь «восприятие качеств» – NPS в исследовании не проверялась.

Важным параметром при оценке лояльности может выступать сам способ сбора данных. Его влияние на оценку было проверено в одной из работ, в которой предлагалось оценить амбулаторную клинику аллергического и пульмонологического профиля[273 - Alismail A. et al. The Use of the Net Promoter Score (NPS) in an Outpatient Allergy and Pulmonary Clinic: An Innovative Look Into Using Tablet-Based Tool vs Traditional Survey Method // Patient related outcome measures. 2020. № 11. P. 137.]. В то время как большой разницы в показателях NPS не было выявлено – в обоих случаях NPS>95 (что может быть связно просто с крайне высокой удовлетворенностью среди всех пациентов), разница в частоте ответа (response rate) была значимой. Опрос на планшете непосредственно после посещения клиники поднимает частоту ответа (response rate) с 27 % (при сборе данных с помощью стандартного телефонного опроса спустя 2–4 недели после визита) до 100 %.

Иногда проверяются специфические детерминанты NPS. Так, в работе Данлопа и соавторов[274 - Dunlop W. et al. Medical scribes have no impact on the patient experience of an emergency department // Emergency Medicine Australasia. 2018. Т. 30. №. 1. P. 61–66.] исследовалось влияние на лояльность более частного фактора – присутствия или отсутствия ассистента-секретаря врача при приеме пациента. Значимых различий между NPS в условии присутствия такого специалиста (NPS=77) и при его отсутствии (NPS=73) обнаружено не было. Сами авторы интерпретируют это как отсутствие у пациентов дискомфорта от присутствия такого специалиста.

Сами же достаточно высокие оценки лояльности, полученные в этом исследовании, могут объясняться профилем объекта оценки (отделение неотложной помощи), поскольку, как правило, стационар и неотложная помощь предполагают довольно критическое состояние пациента, после получения лечения он может чувствовать большую степень расположенности к медицинскому персоналу и учреждению («мне спасли жизнь»/«избавили от сильной боли») в отличие, например, от поликлиник, где лечение часто долгое и во многом зависит от усилий самого пациента. Сходные тенденции были обнаружены и в отечественной работе[275 - Богдан И. В., Гурылина М. В., Чистякова Д. П. Лояльность сотрудников и пациентов в управлении здравоохранением. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2019. С. 18.].

В еще одном исследовании пациентов ортопедического центра[276 - Hamilton D. F. et al. Assessing treatment outcomes using a single question: the net promoter score // The bone & joint journal. 2014. Т. 96. №. 5. P. 622–628.] были обнаружены значимые различия между группой участников, прошедших операцию по замене коленного сустава, и группой, прошедшей операцию по замене тазобедренного сустава: значения NPS[277 - В этой работе (Hamilton et al., 2014) NPS считался не по классической для этой методики 11-балльной шкале, а по 5-балльной («точно порекомендую» – 1, «скорее порекомендую» – 2, «не уверен(а)» – 3, «скорее не порекомендую» – 4, «точно не порекомендую» – 5) с вычитанием из доли тех, кто поставил выбрал оценку 1, доли тех, кто выбрал оценки 3–5.] составили 49 и 71 соответственно. Анализируя это различие, авторы заключают, что при соотнесении NPS по разным клиникам необходимо учитывать не только общие критерии (например, тип учреждения), но также конкретную услугу, за которой обратился пациент.

В той же работе при помощи метода логистической регрессии был проведен анализ возможных предикторов принадлежности пациентов к группе «промоутеров» либо «критиков» спустя год после проведения операции. Было выявлено, что значимое влияние оказывают четыре фактора: соответствие предоперационным ожиданиям, облегчение болевых ощущений после операции, удовлетворенность пребыванием в стационаре, а также вид операции (замена коленного либо тазобедренного сустава). Эти четыре фактора объяснили 95 % дисперсии.

Интересно также, что авторы провели анализ взаимосвязи между ответами на вопрос об «общей удовлетворенности» и на вопрос о «рекомендации друзьям и близким» (методика Ф. Райхельда). Результаты корреляционного анализа показали умеренную взаимосвязь (rho=,64) и общую долю дисперсии, равную 41 %. С одной стороны, такая взаимосвязь свидетельствует о смысловой близости двух этих вопросов (к такому выводу пришли авторы на материалах исследования в Москве[278 - Богдан И. В., Гурылина М. В., Чистякова Д. П. Лояльность сотрудников и пациентов в управлении здравоохранением. Москва: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2019. С. 21.]), однако факт, что в данном исследовании они имеют менее половины общей дисперсии, указывает на явную зависимость итогового показателя от формулировки вопроса. Необходимо отметить, что методические аспекты этих расчетов вызывают определенные вопросы. Во-первых, сам показатель NPS вычислялся не по 11-балльной шкале, а по 5-бал-льной, несмотря на то, что сами авторы называют этот параметр именно Net Promoter Score и приводят ссылку на оригинальную работу Райхельда[279 - Reichheld F. F. The one number you need to grow // Harvard business review. 2003. Т. 81. №. 12. P. 46–54.]. Соответственно, значение показателя при использовании такой модифицированной методики могло быть искажено. Во-вторых, результаты анализа корреляций между ответами на вопрос об удовлетворенности и собственно NPS могли быть искажены по причине использования шкалы с другим числом балльности («полностью удовлетворен», «удовлетворен», «не уверен» и «не удовлетворен»).

Видится интересным также случай Ascension Health – крупнейшей католической сети медицинских организаций (healthcare system) в США, описанный в книге Ф. Райхельда и Р. Марки[280 - Райхельд Ф., Марки Р. Искренняя лояльность. Ключ к завоеванию клиентов на всю жизнь / Фред Райхельд, Роб Марки; пер. с англ. С. Филина [науч. ред. И. Чичмели]. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. С.169.]. В эту сеть на 2010 год входило 78 больниц, 30 тысяч врачей, в целом – более 100 тысяч работников.

Внедрение концепции мониторинга лояльности с помощью NPS позволило определить наиболее значимые для пациентов факторы лояльности: отзывчивость персонала, коммуникация, поддержка, уважительное и сострадательное отношение. На основе полученной информации руководство организации разработало план практических действий, включавший четыре базовых положения. Во-первых, это расширение полномочий сотрудников и обеспечение их всем необходимым для решения возникающих проблем. Во-вторых, это личностно-ориентированная эмоциональная, социальная и духовная поддержка пациентов, поскольку результаты внутреннего исследования обнаружили, что поддержка пациентов по этим трем направлениям стала одной из главных причин наиболее благоприятного впечатления об обслуживании. С учетом этой информации руководство Ascension Health впоследствии стало спонсировать семинары и курсы переподготовки соответствующей направленности. В-третьих, это замыкание контура обратной связи в режиме реального времени, что позволило среднему медицинскому персоналу максимально оперативно реагировать на критику и пожелания пациентов. По этому направлению руководством организации было предложено два подхода: первый – это «почасовой обход», при котором сотрудники каждый час или два интересуются у пациентов, нет ли у них каких-либо просьб или пожеланий, и второй – звонок пациенту после выписки и просьба поделиться своими впечатлениями о пребывании в стационаре. Наконец, в-четвертых, это методы работы с персоналом: более качественный отбор сотрудников, повышение эффективности управления персоналом, обучение сотрудников релевантным навыкам для формирования у пациентов желаемого отношения к учреждению. Для достижения этой цели были также разработаны специальные программы поощрения наиболее мотивированных и вовлеченных сотрудников на основе отзывов от пациентов и коллег, что позволило повысить уровень личной ответственности работников. Последнее положение особенно нам интересно. Стоит отдельно подчеркнуть в связи с тематикой монографии, что рекомендации по повышению лояльности пациентов включали в первую очередь именно работу с сотрудниками.

Еще одной важной находкой, отмеченной в той же работе, является роль моментов поступления и выписки пациентов, которые называются критически значимыми этапами их пребывания в клинике, оказывающими потом существенное влияние на итоговую оценку лояльности. Для снижения количества возможных проблем, возникающих на этих этапах, использовались различные меры. Например, в некоторых больницах были разработаны специальные проверочные листы по выписке со строгим регламентом, в других сняли приветственные видеоролики при поступлении в конкретное отделение, были скоординированы графики лечения так, чтобы не возникало временных задержек при переходе пациентов из одного отделения в другое. Интересным наблюдением является то, что наибольший интерес к инициативе с внедрением NPS проявили больницы с самыми низкими и самыми высокими показателями, в то время как у «средних» такого энтузиазма не возникло. Заинтересованность ведущих медицинских организаций в работе с лояльностью подтверждается и опытом авторов.

Принятые руководством Ascension Health меры позволили увеличить среднее значение NPS по 76 клиникам – с 58 до 68, а также сократить «разброс» между медучреждениями сети по лояльности: если исходно минимальное значение было NPS=21, а максимальное – NPS=83, то спустя несколько лет минимальное значение составило NPS=40, а максимальное – NPS=93.