Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой

– инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа);

– подагру;

– период беременности и лактации;

– ранний детский (до 14 лет) и старческий (после 75 лет) возраст;

– некоторые острые респираторные (вирусные) заболевания;

– стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости [Fahrner H., 1985; Jaffrey K. S., 1984].

Следует заметить, что при увеличении личного опыта врача число относительных противопоказаний постепенно снижается. Тем не менее от лечащего врача всегда требуется особая осторожность и индивидуальный подход к назначению разгрузочно-диетической терапии в случае относительных к этому противопоказаний.

Примером действительной относительности некоторых противопоказаний являются уже многие известные случаи, когда мои (Кокосов А. Н.) ученики через два-три года самостоятельной работы с практическим использованием этого метода успешно лечили подагру, желчно-каменную болезнь, токсикозы первой половины беременности и другое, а также успешно применяли этот метод у детей младше 14 лет и стариков старше 75 лет[* - Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней: перспективы внедрения метода в системе органов здравоохранения и санаторно-курортного лечения// Матер. Респуб. научн. – практ. конф. в Республике Бурятия: г. Улан-Удэ, май 2001 г./ Под ред. А. Н. Кокосова. Пер. на англ. яз.: Ч. П. Гармаевой, Ц. Б. Раднаевой. – СПб.: Лань, 2001. – 160 с.].

Эксквизитными примерами из нашей личной практики являются единичные случаи старого, «заглохшего» туберкулеза с наличием обызвествленных очагов Гона в легких, когда при наличии показаний к проведению разгрузочно-диетической терапии и желания к тому больного лечебное голодание возможно, однако следует учесть, что при его продолжительности более двух недель может выявиться наличие бацилл Коха (ВК) в мокроте за счет декальцинации старых очагов. В связи с такой возможностью следует заранее согласовать с фтизиатром объем противотуберкулезной терапии «прикрытия».

Некоторые зарубежные специалисты [Jaffrey K. S., 1984] считают, что голодание противопоказано в случаях:

• перенесенной трансплантации сердца, почек и др.;

• при наличии у пациента искусственно имплантированной ткани, кожи, клапана и др.;

• при отсутствии желания применить к себе этот метод, при наличии сомнения, страха;

• при отсутствии подходящих условий для проведения лечения;

• при душевном беспокойстве пациента, отсутствии у него хладнокровия;

• при враждебном отношении к голоданию окружающих, родственников пациента;

• при отсутствии обострения болезни;

• при необходимости постоянного приема поддерживающих лекарств, например глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.

В порядке некоторых комментариев, основанных на нашем личном и коллективном опыте, следует сказать, что проведение курса разгрузочно-диетической терапии перед сезонным обострением атопической бронхиальной астмы может предотвратить последнее; в свою очередь, курс разгрузочно-диетической терапии в сочетании с иглорефлексотерапией, оптимизирующей результаты эфферентного эффекта лечения, может способствовать отказу от поддерживающей кортикостероидной терапии больного бронхиальной астмой [Осинин С. Г. и др., 1990; Алехина Г. Г., 1991].

Что же касается показаний к разгрузочно-диетической терапии у больных бронхиальной астмой, то уже само наличие этой болезни у пациента является таковым. При этом следует иметь в виду, что наличие у него полиморбизма усиливает показания к проведению лечебного голодания как универсальной «очистительной» процедуры [Архий Е. И., 1996], ибо неизбежна полипрогмазия, а это для больного бронхиальной астмой нежелательно [Кокосов А. Н., Осинин С. Г., Трофимов В. И. и др., 1980; Кокосов А. Н., Осинин С. Г., 1984].

Алгоритм действий лечащего врача должен быть таковым:

1. Установить диагноз – в данном случае бронхиальной астмы – и дать болезни индивидуальную функциональную оценку, по возможности объективизируя ее исследованием функции дыхания (спирограмма).

2. Определить количество и характер возможной сопутствующей патологии.

3. Установить возможные противопоказания к проведению разгрузочно-диетической терапии.

Указанные вопросы решаются в процессе общепринятого клинико-лабораторного исследования больного. Объем и перечень рекомендуемых нами лабораторно-инструментальных исследований представлен в табл. 1; в зависимости от характера сопутствующей патологии он может быть расширен.

Таблица 1

Рекомендуемый объем лабораторно-инструментальных исследований больных в процессе разгрузочно-диетической терапии

4. Проинформировать в популярной форме больного о сути и возможностях разгрузочно-диетической терапии применительно к его патологии.

5. Получить согласие больного на проведение ему разгрузочно-диетической терапии; без этого проводить такое лечение нельзя.

6. Выбрать оптимальную для данного больного методику разгрузочно-диетической терапии с учетом основной и сопутствующей патологии, индивидуального индекса массы тела; согласовать с пациентом особенности методики голодания и все режимные мероприятия разгрузочного и раннего восстановительного периода; наметить и сообщить пациенту ориентировочную продолжительность разгрузочного периода, ориентируясь на ее оптимально максимальную продолжительность.

7. Обучить больного простейшим приемам самоконтроля своего состояния во время разгрузочного периода, а также простейшим приемам оптимизации результатов лечения: тренировка дыхания, самомассаж, некоторые приемы акупрессуры и др.

8. Разгрузочный период лечения при его плановом проведении по возможности начать на «восходящей колене» акрофазы индивидуального эмоционального биоритма; пациенток ориентировать о возможности появления досрочной менструации во время разгрузочного периода и/или ее сравнительно большей продолжительности.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Как в нашей стране, так и за рубежом наиболее распространена в практике врачевания и наиболее изучена в научном плане методика полного («влажного») голодания, когда субъект на определенное время добровольно прекращает прием пищи, но продолжает пить воду (по потребности). В этом смысле полное голодание можно считать классическим; поэтому принцип методики разгрузочно-диетической терапии с ее тремя основными периодами мы рассмотрим на примере полного голодания.

ПОЛНОЕ («ВЛАЖНОЕ») ГОЛОДАНИЕ

В проведении разгрузочно-диетической терапии принято различать три основных периода: подготовительный, разгрузочный (собственно голодание) и восстановительный (диетическое питание) [Кокосов А. Н., Осинин С. Г., Трофимов В. И. и др., 1980; Кокосов А. Н., Луфт В. М., Ткаченко Е. И., Хорошилов И. Е., 1995].

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В настоящее время большинство больных бронхиальной астмой в нашей стране получают разгрузочно-диетическую терапию в стационарных условиях (в больнице, госпитале, санатории); при этом и врач, и больной стремятся большинство мероприятий подготовительного периода провести еще вне стационара, т. е. в амбулаторно-поликлинических условиях.

Каково же в целом содержание подготовительного периода? Это уточнение противопоказаний-показаний к применению лечебного голодания; клинико-функциональная диагностика основной и сопутствующей патологии; обучение больного тому, что он может и должен в последующем делать сам, т. е. элементы самоконтроля состояния здоровья – вес, пульс и т. п.; больного следует научить очищать желудок и кишечник в случае необходимости; все это должен рассказать, разъяснить, показать лечащий врач или медицинская сестра.

Важным элементом самоконтроля является ведение дневника самонаблюдения; пациента знакомят с формой и порядком ведения такого формуляра, вручают ему чистый бланк, куда он заносит свои паспортные данные (табл. 2).

Таблица 2

Карта самонаблюдения в процессе лечебного голодания

Больного в общих чертах знакомят с сущностью лечебного голодания и методикой: информируют о необходимости строго соблюдать предписанный режим; предупреждают о недопустимости вредных привычек (курения табака и алкоголизации) во время лечения, что может привести к трагическим последствиям. Пациенту в доступной форме объясняют особенности проводимого метода лечения, при котором он должен быть активным участником лечения и помощником врача. От правильного психологического настроя пациента зависит, как он перенесет последующий разгрузочный период, а также успех лечения в целом.

Учитывая, что бронхиальная астма относится к так называемым психосоматическим заболеваниям и нервно-психический компонент патогенеза всегда «просматривается» в общей картине болезни, а иногда выступает на передний план уже в подготовительном периоде лечебного голодания, у таких больных следует по возможности использовать методы психотерапии и аутогенной тренировки. Это может осуществлять сам лечащий врач, или он привлекает для этого специалиста-психотерапевта [Филиппов В. Л., 1984].

В подготовительном периоде больного обучают элементам сегментарного самомассажа, некоторым приемам акупрессуры, оптимальным дыхательным («полное дыхание») и статическим физическим упражнениям, а также посильным формам физической активности в соответствии с особенностями патологии [Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987; Стрельцова Э. В., Соловьева О. Н., Семенова Л. А., 1978].

Во многих лечебных учреждениях очистительные клизмы во время разгрузочного периода лечения ставит больным медицинский персонал. Мы придерживаемся точки зрения, что в большинстве случаев клизму может делать себе сам пациент, во всяком случае в подготовительном периоде его следует обучить этому: методика введения наконечника в прямую кишку, особенно при наличии геморроидальных узлов, выпадении слизистой и других индивидуальных особенностях, не столь проста. Надо посоветовать выбрать оптимальную позу: на правом боку, лежа с согнутыми в коленях ногами, или в коленно-локтевом положении – в зависимости от индивидуальных конституциональных особенностей. Для лучшего опорожнения кишечника целесообразны разнонаправленные массажные движения ладони руки по передней брюшной стенке во время введения и выведения жидкости. Считаем важным обучить этим приемам пациента независимо от того, будет ли он во время первого курса лечения очищать кишечник самостоятельно или с помощью медицинского персонала, ибо при повторных курсах лечения, часто в домашних условиях, он сможет все это сделать уже самостоятельно. Эти и другие элементарные знания и умения, в порядке самоконтроля и самопомощи, следует активно прививать пациентам именно в подготовительном периоде лечения.

Если бронхиальной астме сопутствует нарушение функции кишечника со склонностью к запорам или геморрой, то эффект «очищения» организма в разгрузочном периоде лечения повышается предварительной диетической подготовкой в подготовительном периоде, когда за один-два дня до начала голодания назначается сырая пища – овощи и фрукты или проводят разгрузочный день. В Германии у сравнительно тяжелых больных пожилого возраста с коронаросклерозом, миокардиодистрофией, нарушением сердечного ритма и т. п. перед голоданием на протяжении нескольких дней, до пяти, проводится вегетарианская подготовка с обогащением организма витаминами, микроэлементами и антиоксидантами: 1-й день – «нежная» сырая пища, 850 ккал; 2-й день – более «жесткая» сырая пища, 600 ккал; 3-й день – 1 кг свежих фруктов (яблоки, апельсины) 2 раза по 500 г или картофель отварной с томатным соусом; при сахарном диабете адекватное количество овсяной каши [Buchinger O., 1987; Fahrner H., 1985].

В подготовительном периоде пациент должен быть осмотрен также зубным врачом на предмет наличия зубных коронок, съемных зубных протезов, кариеса, одонтогенной инфекции и пр., последняя может обостриться во время голодания; при необходимости проводится превентивное лечение. Коронки и съемные протезы требуют применения пациентом некоторых специальных приемов в разгрузочном периоде лечения – массаж десен и др., что необходимо согласовать со стоматологом и при необходимости научить этим приемам, в порядке самопомощи, больного. Женщины должны пройти осмотр гинеколога на предмет выявления склонности к кровотечениям, обильным менструациям и др., которые могут усилиться во время голодания при повышении фибринолитической активности крови в этот период [Мищенко В. П., Муляр Л. А., 1984]. При «скомпрометированном» анамнезе желателен также осмотр оториноларинголога на предмет скрытых очагов инфекции в носоглотке.

Рекомендуемый объем лабораторных и инструментальных исследований больных перед проведением разгрузочно-диетической терапии и на ее этапах (см. в табл. 1).

При продолжении подготовительного периода в условиях стационара также имеются свои особенности. Созданию положительных эмоций, уверенности в успехе предстоящего «необычного» лечения, несомненно, способствует здоровый психологический климат в отделении и палате, куда госпитализируется больной, – благожелательное отношение к нему персонала, положительный настрой со стороны больных, которые уже успешно прошли разные этапы разгрузочно-диетической терапии. В отделении, где этот метод лечения применяется наряду со многими другими – лекарственными, желательно, чтобы больные при лечебном голодании находились в одном блоке (палате), а не рассеивались среди других больных. Там, где есть к тому возможность (например, в санаториях), желательно выделить отдельное помещение для больных на разгрузочно-диетической терапии, включая столовую или, по крайней мере, отдельный стол в столовой. Указанное позволяет, во-первых, создать благоприятную психологическую обстановку, когда пример больных, имеющих опыт лечебного голодания, благотворно влияет на тех, кому еще предстоит пройти разгрузочный период лечения. Во-вторых, создаются лучшие условия для психотерапевтического воздействия врача на больных (гетеротренинг, рациональная психотерапия [Филиппов В. Л., 1984]) и, наконец, в-третьих, облегчается проведение различных мероприятий по соблюдению лечебно-охранительного режима (отказ от вредных привычек: курение табака, алкоголизация и др.), прогулки на свежем воздухе; процедуры, оптимизирующие эффект лечения.